成水芹 陳赟敏 周婷婷 張志宏 王 芳 呂桂蘭 王金泉 俞雨生

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)、急性腎損傷(AKI)患者腎臟替代治療的一種重要有效手段[1]。盡管在透析治療方面有了許多技術(shù)進(jìn)步，但仍有許多患者最終退出PD治療，常見(jiàn)的退出原因有PD相關(guān)性腹膜炎、隧道感染、超濾衰竭、透析不充分、包裹性硬化癥、轉(zhuǎn)為腎移植等[2]。目前拔除PD導(dǎo)管的方法有外科手術(shù)法[3]、體外徒手拔除法[4,5]、外科手術(shù)聯(lián)合體外徒手拔除法[6]。本研究選取本中心體外徒手拔除PD導(dǎo)管并隨訪至少1年的患者，分析其臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象選取2018年9月至2019年11月在國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心行體外徒手拔除PD導(dǎo)管的患者。所有患者滿足以下條件：(1)年齡≥18歲；(2)滿足PD拔管指征如透析不充分、PD相關(guān)性腹膜炎、腎移植術(shù)后等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向、心功能不能耐受等；(2)導(dǎo)管可塑性差或無(wú)法根據(jù)醫(yī)生手術(shù)需要進(jìn)行的導(dǎo)管形態(tài)改變；(3)如為破損導(dǎo)管，其破損部位在距隧道出口處8橫指之內(nèi)。所有患者術(shù)后均隨訪1年以上。

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)患者性別、年齡、原發(fā)病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、腎功能狀態(tài)、血清肌酐(SCr)、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、血清白蛋白、血紅蛋白、出凝血指標(biāo)、拔管原因、導(dǎo)管位置、拔管時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

相關(guān)指標(biāo)定義eGFR采用慢性腎臟病(CKD)流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)公式計(jì)算[7]。CKD、AKI的診斷及分期參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南[8]及AKI臨床實(shí)踐指南[9]。疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[10]是評(píng)估疼痛的臨床常用方法，由0～10共11個(gè)數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛強(qiáng)度越大。

體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)的原理及步驟體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)的原理為固定滌綸套，牽拉硅膠導(dǎo)管使硅膠導(dǎo)管變細(xì)，間斷緩慢牽拉直至硅膠導(dǎo)管與滌綸套分離，最終移除導(dǎo)管并留置兩個(gè)滌綸套于患者腹壁內(nèi)。體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)的步驟為放空腹腔內(nèi)的腹透液，以PD導(dǎo)管出口處為中心，消毒皮膚并鋪上洞巾；右手示指、中指、環(huán)指、小指并攏，纏繞PD導(dǎo)管腹外段(圖1A)；左手持一塊無(wú)菌紗布覆蓋導(dǎo)管出口處皮膚，找到淺滌綸套的位置并用指腹按壓固定，右手水平力向外牽拉PD導(dǎo)管腹外段(圖1B)使導(dǎo)管管徑變細(xì)；間斷緩慢牽拉直至阻力消失，從淺滌綸套脫出(圖1C)；四指纏繞導(dǎo)管繼續(xù)間斷緩慢牽拉，再次阻力消失至從深滌綸套脫出，緩慢拉出剩余導(dǎo)管(圖1D)；確認(rèn)導(dǎo)管完整性；如出口處傷口較大或出血明顯，予以縫合；最后手掌按壓術(shù)區(qū)至少30 min。在肥胖患者中需B超定位滌綸套的位置及注意深部按壓。

圖1 體外徒手腹膜透析(PD)導(dǎo)管拔除術(shù)示意圖A：將PD導(dǎo)管腹外段纏繞在右手上；B：左手固定腹壁淺滌綸套處，右手做牽拉動(dòng)作；C：間斷緩慢牽拉使導(dǎo)管脫離淺滌綸套；D：間斷緩慢牽拉使導(dǎo)管脫離深滌綸套

術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)患者居家護(hù)理方法：(1)出口處清潔干燥的情況下每2～3日消毒出口并更換敷料直至出口處結(jié)痂，若出口處有滲液或者感染的征象，應(yīng)立即就醫(yī)。(2)每日一次電話隨訪了解患者拔管后情況，要求患者或患者家屬通過(guò)網(wǎng)絡(luò)以圖片的形式反饋出口處情況，直至患者出口完全愈合。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 24.0》軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示。

結(jié) 果

一般資料共納入了45例體外徒手拔除PD導(dǎo)管的患者，其中男性21例、女性24例，拔管時(shí)的平均年齡為43.7±14.5歲，患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料

術(shù)中和術(shù)后特點(diǎn)45例患者均拔管成功(圖2)，平均拔管時(shí)間為23.6±3.8s，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血，疼痛評(píng)分2(0～2)分。術(shù)后41例患者拔管后出口愈合良好，3例患者出口處持續(xù)少量滲液，出現(xiàn)愈合較慢，其中2例患者經(jīng)換藥加壓包扎后逐漸愈合，1例患者縫合導(dǎo)管出口處皮膚逐漸愈合，此 3例出口滲液患者中最長(zhǎng)愈合時(shí)間為24d。 1例患者出現(xiàn)淺滌綸套處感染，在隧道出口處分離組織與淺滌綸套，并口服頭孢類抗生素，2周后感染控制，愈合良好。所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)腹膜炎、新發(fā)隧道感染、滲血、PD導(dǎo)管斷裂、黏連性腸梗阻、腹膜疝等并發(fā)癥(表2)。術(shù)后3個(gè)月、半年及1年時(shí)隨訪患者無(wú)任何拔管相關(guān)并發(fā)癥。

圖2 體外徒手拔除腹膜透析(PD)導(dǎo)管A：左手固定腹壁滌綸套處，右手緩慢牽拉PD硅膠導(dǎo)管；B：拔除PD導(dǎo)管

討 論

臨床上拔除PD導(dǎo)管最常用的方法為外科手術(shù)切開(kāi)法，通常是在原置管切口與導(dǎo)管出口中間的腹壁切開(kāi)一個(gè)約2～3 cm的術(shù)口，分離皮下組織，逐步暴露淺滌綸套及深滌綸套，使之與組織分離后拔除PD導(dǎo)管，最后縫合皮膚，但此方法通常在手術(shù)室內(nèi)鎮(zhèn)靜及麻醉的情況下進(jìn)行，還包括深入腹壁的解剖，在手術(shù)過(guò)程中由于滌綸套與周圍組織黏連，術(shù)中切口較大，出血較多，疼痛明顯，易給造成患者二次傷害，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年Nakamura等[11]報(bào)道了1例患有老年癡呆的PD患者意外摘除PD導(dǎo)管，并留置滌綸套于腹壁內(nèi)，患者未出現(xiàn)出血及感染并發(fā)癥，被認(rèn)為是一次意外事件，但實(shí)際上是體外徒手PD拔管的一種表現(xiàn)。2019年更新的ISPD指南[12]推薦了體外徒手拔除PD導(dǎo)管技術(shù)，該方法契合了PD導(dǎo)管特殊的滌綸套結(jié)構(gòu)，無(wú)需手術(shù)切開(kāi)皮膚，門診即可進(jìn)行。相較于傳統(tǒng)方法，體外徒手拔管操作簡(jiǎn)便、耗材投入少、用時(shí)短、手術(shù)創(chuàng)傷小，且患者出血風(fēng)險(xiǎn)小、痛苦小、花費(fèi)少[4,5,13]。我院自2018年9月開(kāi)始將其運(yùn)用到臨床，截至2019年11月，共使用該技術(shù)拔除PD導(dǎo)管45例，患者預(yù)后均良好。

在進(jìn)行體外徒手拔除PD導(dǎo)管前需放空腹腔內(nèi)的透析液以減少拔管后感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]，并且評(píng)估患者的導(dǎo)管狀態(tài)，確認(rèn)導(dǎo)管是否完整，有無(wú)破損，如導(dǎo)管破損需進(jìn)一步確認(rèn)破損部位及程度，并評(píng)估導(dǎo)管的可塑性，增加拔管成功率。體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)可在門診或病房進(jìn)行，避免去手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，甚至避免住院治療，由腎臟科醫(yī)師操作，由于沒(méi)有手術(shù)切口，如需立即放置新PD導(dǎo)管可為進(jìn)一步PD治療贏得時(shí)間，本研究中有6例患者為拔除PD導(dǎo)管后立即進(jìn)行PD置管手術(shù)，術(shù)后第2天即可進(jìn)行PD治療。3例滲液的PD患者均為拔管后再次置管及PD治療，予以小劑量PD液透析治療后出口均逐漸愈合。體外徒手拔管患者的術(shù)中及術(shù)后不適是輕微而短暫的，不需要鎮(zhèn)靜或止痛藥，這與Quiroga等[13]的研究結(jié)果一致。

傳統(tǒng)外科手術(shù)切開(kāi)法拔除PD導(dǎo)管并剝離深滌綸套可能會(huì)引起明顯出血，因?yàn)樯顪炀]套嵌在腹直肌中，可能靠近上腹壁動(dòng)脈或下腹壁動(dòng)脈，此外還有傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，有與麻醉有關(guān)的可能并發(fā)癥，以及外科手術(shù)所需的抗凝藥物調(diào)整等[15]。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照驗(yàn)或隊(duì)列研究比較外科手術(shù)切開(kāi)法與體外徒手拔管方法，但從目前的小樣本研究中可以看出外科手術(shù)切開(kāi)法在出血并發(fā)癥及傷口感染率略高[5,13,15]。體外徒手拔管法避免切開(kāi)患者腹壁分離至腹直肌的過(guò)程，在對(duì)于使用抗凝藥物治療的患者中基本不受影響，未見(jiàn)術(shù)后傷口感染和出血等并發(fā)癥[5]。本研究中45例患者有1例出現(xiàn)淺滌綸套的感染，與Grieff等[5]的40例患者共46例次體外徒手拔除PD導(dǎo)管中1例淺滌綸套感染結(jié)果相似，考慮為淺滌綸套與皮下脂肪結(jié)合，這是一種血液供應(yīng)較少、抗感染能力較低的組織，這種感染很容易被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，因?yàn)榭拷淼莱隹冢中g(shù)切除也較容易。Wang等[6]使用外科手術(shù)聯(lián)合體外徒手拔除法為外科法分離切除淺滌綸套，再使用體外徒手拔除方法拔除導(dǎo)管，深滌綸套腹壁內(nèi)留置，未出現(xiàn)腹壁感染，該手術(shù)留下約1厘米的隧道開(kāi)口，但仍需在手術(shù)室進(jìn)行。在腹膜炎患者中留置滌綸套在體外徒手拔管后沒(méi)有出現(xiàn)新發(fā)的腹壁感染，可能的原因是組織長(zhǎng)入滌綸套，表面纖維化，提供機(jī)械性屏障，并提供細(xì)胞和體液免疫抵抗感染的能力。在Nameirakpam等[4]的研究中，應(yīng)用體外徒手拔除PD導(dǎo)管方法，38例保留淺滌綸套的腹膜炎患者中有1例(2.6%)出現(xiàn)新發(fā)的淺滌綸套感染，但未出現(xiàn)深滌綸套感染。Wang等[6]使用外科手術(shù)聯(lián)合體外徒手拔除法，在12例腹膜炎患者中，無(wú)一例出現(xiàn)保留性深滌綸套感染。本研究中4例腹膜炎患者中均未出現(xiàn)滌綸套感染。出現(xiàn)的1例淺滌綸套感染為隧道感染拔管后的患者，提示在遇到隧道感染的患者拔管時(shí)建議切除淺滌綸套。

文獻(xiàn)中體外徒手拔除PD導(dǎo)管在服用免疫抑制劑[6]、使用抗凝、抗血栓藥物[5]患者中較為安全，本中心45例患者中20例患者服用免疫抑制劑，18例患者血液透析時(shí)需使用抗凝劑，3例患者長(zhǎng)期服用氯吡格雷片，均未出現(xiàn)感染及出血，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，表明該方法對(duì)于此類患者相對(duì)安全。在移植術(shù)后的患者中該拔管方法也較安全，一般在腎移植術(shù)后30～45d予以拔管，此時(shí)患者腎功能穩(wěn)定，可在術(shù)后立即活動(dòng)[16]，也有文獻(xiàn)建議應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者個(gè)體情況決定拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī)[17]。

Grieff等[5]用彈簧秤測(cè)試了體外徒手拔管對(duì)硅膠導(dǎo)管的影響，硅膠導(dǎo)管與滌綸套分離所需的拉力大約為15磅，而在大約30磅的拉力下硅膠導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂，表明硅膠導(dǎo)管與滌綸套所需的力量和導(dǎo)致硅膠導(dǎo)管斷裂的力量之間尚有較大的安全空間，本研究中未出現(xiàn)硅膠導(dǎo)管斷裂。但如果硅膠導(dǎo)管本身老化嚴(yán)重，導(dǎo)致彈力下降，或在硅膠導(dǎo)管伸展到3倍于它的長(zhǎng)度變得不那么有彈性時(shí)是有可能在體外徒手拔管過(guò)程中出現(xiàn)硅膠導(dǎo)管斷裂，需在術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，且在術(shù)中觀察硅膠導(dǎo)管伸展長(zhǎng)度以避免硅膠導(dǎo)管斷裂。持續(xù)的牽拉也可能會(huì)造成拉力過(guò)大而導(dǎo)致硅膠導(dǎo)管斷裂[6]，因此，一般采取間斷牽拉方法，我們利用此方法無(wú)一例患者發(fā)生硅膠導(dǎo)管斷裂。

盡管體外徒手拔除PD導(dǎo)管極為簡(jiǎn)便，但操作過(guò)程是在盲視下進(jìn)行，仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在網(wǎng)膜包裹或?qū)Ч芨骨粌?nèi)固定的患者，建議在腹腔鏡可視下進(jìn)行，需在術(shù)前全面評(píng)估，術(shù)后觀察血紅蛋白的變化。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)?？乒芾碇笇?dǎo)，本中心實(shí)踐表明，術(shù)前全面評(píng)估患者及導(dǎo)管一般情況，術(shù)中觀察導(dǎo)管狀態(tài)，術(shù)后跟蹤隨訪患者出口處及全身情況，可以減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者出口處的愈合。

本研究存在一定的局限性。我們未將體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)與我中心同期其他拔管方法進(jìn)行比較，是因?yàn)榇隧?xiàng)新技術(shù)實(shí)施以來(lái)，優(yōu)先選擇新方法拔管，可能會(huì)存在選擇偏倚，需在今后臨床工作中建立隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外，本研究樣本量較少，且為單中心研究，需增加樣本量，可在今后的研究設(shè)計(jì)中加入其他中心的患者。本研究中的拔管方法留置兩個(gè)滌綸套于患者體內(nèi)，且隨訪時(shí)間只有1年，應(yīng)繼續(xù)觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

總之，體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)是一種相對(duì)快速、簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的手術(shù)方法，在肥胖、腹膜炎、服用免疫抑制劑及使用抗凝藥物的患者中同樣適用，在因隧道感染拔管的患者中建議切除淺滌綸套，拔管過(guò)程中間斷(而非持續(xù))牽拉可減少導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率。體外徒手PD導(dǎo)管拔除術(shù)可作為臨床中PD導(dǎo)管拔除的常用方法加以推廣。