寧浩杰，韋德湛，陳潔瑩，周志升，成宇璐，程 超，羅 慧

（佛山市婦幼保健院B 超室，廣東 佛山 528000）

肉芽腫性乳腺炎 （Granulomatous mastitis，GM）是一種良性乳腺炎性瘤樣變，其病理學(xué)檢查可見病灶呈小葉狀，伴有非細菌性感染、非干酪樣壞死，并出現(xiàn)新生肉芽腫[1]。GM 的總體發(fā)病率低，臨床上較為少見，以散發(fā)為主，但是統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)近年來該病的發(fā)病人數(shù)有增加趨勢[2]。GM 起病時間短，進展快，病變累及范圍廣，但因該病的總體發(fā)病率較低，且臨床醫(yī)師對此病的認識不足，使得臨床診斷該疾病的準確率較低，易出現(xiàn)誤診，延誤臨床治療時機，影響患者預(yù)后[3]。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺超聲的分辨率不斷提高，且操作簡單、無創(chuàng)，可以反復(fù)檢查，在GM 的診斷中被廣泛應(yīng)用，但超聲檢查結(jié)果存在較大主觀依賴性，使得結(jié)果準確率不高[4]。自動乳腺全容積掃查 （Automatic breast volume scan，ABVS）是一項新的檢查技術(shù)，可對乳腺進行自動掃描，將所得數(shù)據(jù)進行三維重建，進而能夠?qū)Σ≡钸M行多角度觀察，對提高GM 診斷的準確率具有重要意義[5]。目前關(guān)于ABVS 與常規(guī)超聲在GM 診斷中對比分析的報道較少，因此，本文將探討ABVS 與常規(guī)超聲對GM 診斷的臨床應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)師診斷GM 提供準確的影像證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)過我院道德倫理委員會批準，并經(jīng)患者及家屬同意。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為GM；②患者均入院治療，行常規(guī)超聲及ABVS 檢查；③同意入組配合研究者。排除標準：①臨床病例及檢查資料不完整者；②拒絕檢查或自動退出者。依據(jù)納入排除標準，選取2016 年1 月—2017 年12 月在我院治療的32 例GM 患者作為研究對象，均為女性患者，年齡18～48 歲，平均（33.24±2.87）歲。患者均因觸及乳腺腫塊而就診，其中伴局部皮膚紅腫4 例，局部疼痛26 例，皮膚破潰10 例，乳頭溢膿2 例。發(fā)病后患者均接受激素治療，穿刺排膿18 例，手術(shù)切除病灶6 例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

采用飛利浦EPIQ5 型超聲診斷儀進行檢查，探頭L12-3，頻率為7～10 MHz；患者充分暴露雙側(cè)乳房，取仰臥位及側(cè)臥位，超聲探頭涂抹耦合劑后直接接觸乳腺，以乳腺為中心，成扇面狀連續(xù)掃查；對可疑病變部位進行重點觀察，包括乳腺腫塊聲像圖特征及腫塊內(nèi)部、周邊血流情況。

1.2.2 ABVS 檢查

采用Siemens Acuson S2000 ABVS 系統(tǒng)進行檢查，探頭14L5BV，頻率5～14 MHz；患者充分暴露雙側(cè)乳房，取仰臥位及側(cè)臥位，探頭涂抹耦合劑，采用直接接觸法，對雙側(cè)乳房進行前后位、外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位掃查，獲取橫斷面、縱斷面、冠狀面進行檢查；從3 個平面確定病灶位置，距體表距離，距乳頭距離，病灶的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，有無“匯聚征”，邊緣有無成角、分葉，病灶長軸方向與皮膚角度，周圍軟組織回聲改變；用二維超聲探頭對腫塊進行補充掃查，獲取腫塊動態(tài)圖像及血流信號Adler 分級。

1.3 觀察指標

1.3.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

病理學(xué)檢查結(jié)果，包括GM 的類型、部位。

1.3.2 GM腫物

比較兩種檢查方法對不同大?。╠＜3 mm、3 mm≤d＜7 mm、d≥7 mm）GM 腫物的檢查情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗比較差異，計數(shù)資料采用（n（%））表示，采用χ2檢驗比較差異，當P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

32 例病灶經(jīng)病理學(xué)檢查證實為GM（圖1），其中8例為實塊型（1 例合并較大膿腔形成（59 mm×30 mm）），22 例為管樣型（均為多灶性腫塊，其中4 例為實塊并管樣型），2 例為彌漫型（合并乳頭溢膿）。32 例患者主病灶均位于乳暈區(qū)以外，其中18 例位于內(nèi)象限，其余14 例均位于外象限。

2.2 兩種檢查方法對不同部位病灶的檢出結(jié)果

32 例病灶常規(guī)超聲檢查內(nèi)象限檢出率為31.25%（10/32），外象限檢出率為31.25%（10/32）；ABVS 檢查內(nèi)象限檢出率為56.25%（18/32），外象限檢出率為37.5%（12/32），對于不同部位GM，ABVS檢查結(jié)果優(yōu)于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05）。ABVS 漏檢2例為外上象限乳腺邊緣的病灶；常規(guī)超聲漏檢4 例外上象限乳腺邊緣的病灶、4 例內(nèi)上象限靠近胸鎖關(guān)節(jié)的病灶、4 例內(nèi)下象限靠近劍突的病灶。

2.3 兩種檢查方法對不同大小病灶的檢出結(jié)果

常規(guī)超聲共檢測出病灶20 例，檢出率為62.50%，ABVS 共檢測出病灶30 例，檢出率為93.75%，ABVS 的病灶檢出率高于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05）；ABVS 對直徑較?。╠＜3 mm）病灶的檢出率高于常規(guī)超聲檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩種檢查方法對不同大小病灶的檢出結(jié)果（n（%））

2.4 兩種檢查方法對不同類型GM 的檢出結(jié)果

常規(guī)超聲漏檢2 例實塊型、8 例管樣型、2 例彌漫型；ABVS 漏檢2 例彌漫型；對于不同類型GM，ABVS 檢查結(jié)果優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩種檢查方法對不同類型GM 的檢出結(jié)果（n（%））

2.5 兩種檢查方法診斷GM 的價值分析

常規(guī)超聲診斷的靈敏度為80.00%，特異度為75.00%，準確性為62.50%；ABVS 診斷的靈敏度為92.86%，特異度為100.00%，準確性為93.75%；ABVS 診斷GM 的靈敏度、特異度高于常規(guī)超聲檢查。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.6 ABVS 檢查結(jié)果

ABVS 檢查提示，病灶所在的腺體回聲紊亂，強弱不均勻，內(nèi)部可見多灶性不規(guī)則低回聲團或低回聲區(qū)，病灶邊界清，邊緣無明顯成角或分葉，病灶長軸與皮膚平行，周圍組織回聲稍增強。其中8 例實塊型病灶表現(xiàn)為低回聲團，邊緣未見“匯聚征”，未見惡性暈等惡性病變特征，當合并膿腔形成時，內(nèi)部可見密集光點漂??；22 例管樣型病灶，于ABVS 冠狀面上可見主病灶周圍伴有多個管樣低回聲區(qū)，典型病例的冠狀面呈“菊花樣”改變（圖2～4）；本組研究中ABVS 漏診2 例彌漫型病灶。

表3 兩種檢查方法診斷GM 的價值分析

圖1 GM 病理鏡下圖片。圖2 ABVS 多層連續(xù)斷層掃查圖像。圖3 病灶整體呈 “菊花樣”改變。圖4 于橫斷面可見病灶有散在低回聲團。Figure 1.Pathlolgical picture of granulomatous mastitis.Figure 2.ABVS ultrasonic multi-layer continuous tomography image.Figure 3.Visible lesions as a whole “chrysanthemum-like” change.Figure 4.In the cross section,the lesion has scattered hypoechoic masses.

3 討論

GM 是指乳腺非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫性病變，病變內(nèi)無微生物病原菌。GM 的發(fā)病機制與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，GM 患者體內(nèi)激素能夠刺激乳汁異常分泌，乳汁分泌進入腺泡后，不能順利排入輸乳管，導(dǎo)致乳汁在小葉內(nèi)淤積，乳汁中的脂質(zhì)類物質(zhì)分解，可在小葉局部發(fā)生超敏反應(yīng)及免疫反應(yīng)，最終出現(xiàn)小葉肉芽腫炎癥[6-8]。隨著病情進展，小葉肉芽腫在乳腺內(nèi)呈現(xiàn)多灶性分布，初期可表現(xiàn)為能夠觸及的無痛或微痛性腫塊，該階段的乳腺小葉結(jié)構(gòu)已被破壞，形成小葉肉芽腫第一階段，該階段患者往往不予以重視，延誤治療；中期表現(xiàn)為能夠觸及增大的腫塊或多個腫塊，該階段乳腺內(nèi)伴有新生肉芽腫形成，多個肉芽腫融合成管樣，病灶周圍纖維組織增生，松散的纖維結(jié)締組織基質(zhì)對小葉導(dǎo)管起著支持作用，使得病灶較局限；晚期因病情不斷進展，病灶可破入導(dǎo)管內(nèi)，蔓延至皮下軟組織形成竇道，甚至破入大導(dǎo)管蔓延至乳暈區(qū)，出現(xiàn)溢液，形成彌漫型病灶[9-11]。

近年來該病的發(fā)病率不斷上升，但因其缺乏臨床與影像學(xué)診斷特異性，往往不能及時、準確診斷，進而影響治療策略的選擇。臨床中常用超聲、乳腺鉬靶X 線攝影及MRI 檢查乳腺疾病，其中超聲與乳腺鉬靶檢查是臨床中最常使用的方式[12]。乳腺鉬靶檢查對于乳腺組織內(nèi)鈣化、隱匿性及細小的病灶均具有較高檢出率，在早期乳腺癌中的診斷價值較大，已被我國抗癌協(xié)會推薦應(yīng)用于40 歲以上婦女乳腺癌的普查中[13-14]。但該檢查方式對于病灶組織中沒有特征性鈣化或等密度組織的檢出率較低，易出現(xiàn)漏診及誤診，另外乳腺鉬靶檢查具有一定放射性，對于育齡期及哺乳期女性不適用。超聲檢查對于乳腺腫塊的形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周邊組織情況的了解具有重要意義，在鑒別囊、實性乳腺腫塊方面具有較大優(yōu)勢，為乳腺疾病的主要檢查方式之一[15-16]。但是超聲對于乳腺內(nèi)細小鈣化的檢出結(jié)果不佳，并且依賴操作者的經(jīng)驗，導(dǎo)致診斷結(jié)果一致性稍差。隨著MRI 檢查技術(shù)中乳腺專用相控陣線圈的出現(xiàn)，明顯提高了軟組織內(nèi)病變的分辨能力，動態(tài)增強掃描不僅能夠顯示病灶形態(tài)學(xué)信息，還能觀察病灶內(nèi)部血流動力學(xué)特征，但MRI檢查費用較高，使其臨床應(yīng)用受限[17-18]。ABVS 是專門針對乳腺的三維超聲成像系統(tǒng)，能夠從不同方位對乳腺進行檢查，減少對操作者的依賴，并且ABVS以0.5 mm 厚度對乳腺進行掃描，能夠覆蓋整個乳腺組織，明顯增加掃描的完整性[19]。另外ABVS 檢查引入冠狀面成像技術(shù)，能夠清晰顯示乳房的解剖及乳管以乳頭為中心呈放射狀走行的圖像，為乳腺疾病的臨床診斷提供全新視角及更豐富的信息[20]。

本研究結(jié)果提示，常規(guī)超聲檢查對于GM 病灶的檢出率為62.50%，ABVS 的檢出率為93.75%，ABVS 病灶檢出率高于常規(guī)超聲檢查；ABVS 對于不同部位、不同類型、直徑較小的GM 的檢查結(jié)果優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。說明兩種方法在GM 的診斷中均具有一定診斷價值，但ABVS 診斷符合率更高，可能是因為常規(guī)超聲檢查受主觀因素影響較大，且乳腺組織后方的回聲特征受到壓力及探測角度的影響，進而影響診斷結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，ABVS 對于GM診斷的靈敏度、特異度高于常規(guī)超聲檢查。說明ABVS 為從乳腺同一方向進行掃描，而常規(guī)超聲檢查是以乳頭為中心對乳腺進行掃描；另外超聲探頭的寬度有限，在測量距離大于探頭時，直接影響測量結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在GM 的第一階段，患者常無明顯臨床癥狀，或僅能觸及無痛或微痛性腫塊，常規(guī)超聲檢查易漏誤診，延誤治療，ABVS 提示病灶為實塊型占位；第二階段乳腺內(nèi)新生肉芽腫形成并多個肉芽腫融合成管樣，患者可觸及增大的腫塊或多個腫塊，常規(guī)超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)，低回聲區(qū)邊界清，周圍組織回聲稍增強，ABVS 示乳腺內(nèi)多灶性腫塊，呈管樣型蔓延；第三階段病灶破入導(dǎo)管，形成彌漫型病灶，病灶侵及皮下軟組織致皮膚破潰或沿導(dǎo)管蔓延形成彌漫型肉芽腫性病灶，此時患者臨床癥狀明顯，皮下可觸及較大范圍腫塊，皮膚發(fā)紅，表面破潰流膿，伴有竇道形成，常規(guī)超聲檢查根據(jù)典型臨床癥狀較宜做出明確診斷。本組研究中漏診2 例彌漫型病灶，患者伴有乳頭溢液，超聲未見明顯改變，后經(jīng)手術(shù)證實，分析漏診原因可能是因為超聲檢查者對晚期彌漫型GM 認識不充分，病灶范圍較大、彌漫整個乳腺組織，無明顯邊界等。

綜上所述，ABVS 可從三維多層面對GM 進行診斷、定位、評估及分型，提高診斷準確性，有助于臨床醫(yī)生了解該病病灶范圍及臨床階段，并對選擇合適治療策略具有指導(dǎo)意義。但本研究納入的樣本量較小，且僅局限于本院，結(jié)果可能存在偏倚，需擴大樣本量、多中心進行進一步研究。