馮琦琛，李 選，王昌明，蓋 鑠

（北京大學第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100083）

超聲引導下腔內射頻閉合聯合曲張靜脈局部剝脫、硬化治療術在我中心已被廣泛應用于原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療中[1]。隨著病例數量的積累，我們發(fā)現除因單純大隱靜脈瓣膜功能不全引起的原發(fā)性下肢靜脈曲張外，有一些患者的下肢靜脈曲張是由其他靜脈返流或大隱靜脈返流合并其他靜脈返流造成的。現對我中心2018 年5 月—2019 年5 月非單純大隱靜脈功能不全的原發(fā)性下肢靜脈曲張的特點及治療體會做相關總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年5 月—2019 年5 月接受超聲引導下射頻閉合聯合曲張靜脈局部剝脫、硬化治療術的非單純大隱靜脈功能不全的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者共61 例、63 條肢體，其中男42 例，女19 例，年齡23～78 歲，平均（55.9±13.2）歲。所有患者術前均行下肢靜脈超聲檢查，明確為原發(fā)性下肢靜脈曲張，同時除外下肢靜脈血栓形成。統(tǒng)計其返流靜脈種類、直徑及CEAP 分級。所有患者均無嚴重器質性心腦血管疾病，無心臟起搏器植入患者及惡性腫瘤晚期患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者術前均由同一手術團隊醫(yī)生行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。除外下肢靜脈血栓形成。自小腿根據曲張靜脈區(qū)域尋找返流來源。常規(guī)檢查大隱靜脈、小隱靜脈及小腿常見穿支部位，如曲張靜脈返流不是來源于上述血管，則通過超聲追蹤曲張靜脈尋找返流來源。觀察上述血管血流通暢情況、血流方向、血流速度及返流頻譜。乏氏法（Valsalva 試驗）引出隱股靜脈交界處大隱靜脈返流情況。腓腸肌擠壓試驗引出小隱靜脈腘靜脈交界處返流情況。如發(fā)現穿支靜脈，通過腓腸肌擠壓試驗明確穿支靜脈是否為返流穿支。副隱靜脈近端返流情況通過Valsalva 試驗引出。均以返流時間大于500 ms 為有臨床意義。標注造成血流動力異常的血管部位以備進一步處理。

1.2.2 手術方法

患者平臥位或俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲探頭及連接線套無菌包套，術中應用無菌耦合劑。

存在大隱靜脈瓣膜功能不全的患者，實施常規(guī)超聲引導下大隱靜脈腔內射頻閉合術（圖1）[1]。存在小隱靜脈瓣膜功能不全的患者，實施常規(guī)超聲引導下小隱靜脈腔內射頻閉合術（圖2）[1]。存在前副隱靜脈瓣膜功能不全的患者超聲引導下腔內射頻閉合術的方法：超聲定位前隱靜脈，穿刺方法同大隱靜脈射頻閉合術。置入導管后，導管尖端需置于距前副隱靜脈股靜脈交匯處遠端2 cm 處。如患者前副隱靜脈開口位于大隱靜脈近端，導管尖端則需置于隱股靜脈交匯處遠端2 cm 處。固定導管。導管置入過程中如發(fā)現血管迂曲，可以用導絲引導將導管跟進到工作區(qū)域。腫麻醉及射頻治療過程同大隱靜脈射頻閉合術。

如同一肢體大隱靜脈與前副隱靜脈同時存在瓣膜功能不全，大隱靜脈、前副隱靜脈同時置入鞘管，分別標記好導管工作位置后再行腫脹麻醉液注射。

對于存在穿支靜脈返流、同時穿支靜脈僅與近端隱靜脈主干聯通的肢體，于皮膚標記返流穿支靜脈所在隱靜脈主干的位置，局部重復射頻治療一次。對于穿支靜脈不與隱靜脈主干聯通的肢體，行超聲引導下射頻穿刺針穿支靜脈閉合術（圖3）。在超聲定位下，保持超聲探頭長軸與穿支靜脈縱軸在同一平面，于穿支靜脈皮下端相應位置局麻，局部1～2 mm小切口。超聲引導下射頻閉合針穿刺進入穿支靜脈，頭端超過深筋膜水平，不進入深靜脈，拔出針芯。超聲證實工作端位置，同時確認主機顯示阻抗穩(wěn)定于200～400 歐姆。沿穿支靜脈周圍行1%利多卡因局部麻醉。局部組織加壓，同時開始射頻治療。每次射頻治療時間為1 min，同一血管平面選擇3～4 個治療點，每完成一個血管平面的射頻治療，射頻針后退0.5 cm 繼續(xù)重復上述步驟。直至射頻針工作端到達淺筋膜水平。拔出射頻針，局部加壓包扎。

主干靜脈經射頻處理完畢后，穿刺皮下淺靜脈曲張?zhí)?，超聲監(jiān)測下注入泡沫硬化劑。局部術前標記靜脈曲張明顯位置行局麻下點狀剝脫。術后沿硬化劑注射血管加壓覆蓋，切口敷料覆蓋。

術后即刻穿醫(yī)用循序減壓彈力襪。囑患者持續(xù)彈力襪加壓，48 h 后可于臥床休息時脫掉彈力襪。

1.2.3 手術器材

B 超：LOGIQ Book XP GE；射頻導管：Closure-Fast Endovenous Radiofrequency Ablation Catheter COVIDIEN，ClosureRFS Endovenous Radiofrequency Stylet；射頻主機：COVIDIEN。腫脹麻醉液：2%利多卡因20 mL+生理鹽水500 mL+碳酸氫鈉2.5 mL+鹽酸腎上腺素0.5 mg。硬化劑：1%聚多卡醇（安束喜）按1∶4 液-氣比制作成泡沫硬化劑。

1.2.4 隨訪

囑患者術后3 月完成首次隨訪，隨訪時超聲復查原返流靜脈，同時重新評估靜脈曲張分級。

2 結果

圖1 隱股靜脈交匯處返流。1：大隱靜脈；2：股靜脈；3：腹壁淺靜脈。圖2 小隱靜脈腘靜脈交匯處。1：小隱靜脈；2：腘靜脈。圖3 病理性穿支返流。1：穿支靜脈；2：返流時間大于500 ms。圖4 穿刺針射頻閉合穿支靜脈。1：射頻治療針；2：超聲下針尖位置；3：工作溫度；4：阻抗；5：能量。Figure 1.The reflux in the saphenous-femoral vein junction.1：Great saphenous vein; 2：Femoral vein; 3.Superficial epigastric vein.Figure 2.Small saphenous-popliteal vein junction.1：Small saphenous vein; 2：Popliteal vein.Figure 3.The reflux in the perforator vein.1：The perforator vein; 2：The reflux time＞500 ms.Figure 4.Perforator vein was treated with radiofrequency by ClosureRFS Endovenous Radiofrequency Stylet.1：ClosureRFS Endovenous Radiofrequency Stylet; 2：The image of the device tip; 3.Work temperature; 4.Work impedance; 5.Work power.

本組非單純大隱靜脈瓣膜功能不全造成下肢靜脈曲張的類型有如下10 種情況：大隱靜脈+穿支靜脈返流患者23 例、24 條肢體；小隱靜脈返流患者11例、12 條肢體；單純穿支靜脈返流患者10 例、10 條肢體；大隱靜脈+小隱靜脈返流患者8 例、8 條肢體；大隱靜脈+小隱靜脈+穿支靜脈返流患者3 例、3 條肢體；大隱靜脈+前副隱靜脈返流患者2 例、2 條肢體；小隱靜脈+穿支靜脈返流患者1 例、1 條肢體；前副隱靜脈返流患者1 例、1 條肢體；前副隱靜脈+穿支靜脈返流患者1 例、1 條肢體；其他靜脈返流患者1 例、1 條肢體。按CEAP 分級：非單純大隱靜脈瓣膜功能不全患者中，C2～C3級29 條肢體，C4級23 條肢體，C5級9 條肢體，C6級2 條肢體。

非單純大隱靜脈瓣膜功能不全肢體發(fā)生重度下肢靜脈曲張（C4～C6級）的比例為54.0%（34/63）。

非單純大隱靜脈瓣膜功能不全患者參與病理性返流的“罪犯”血管直徑分別為小隱靜脈4.1～7.0 mm，平均（5.3±0.9） mm；前副隱靜脈5.0～8.0 mm，平均（6.1±1.3）mm；穿支靜脈3.4～5.6mm，平均（4.1±0.6）mm。

存在病理性穿支靜脈肢體共39 條，穿支靜脈位于膝關節(jié)下方4 條（Boyd 組），位于小腿中段23 條，位于小腿下段6 條 （Cockett 組），位于大腿6 條（Hunter 組）。其中與脛后靜脈交通31 條，與脛前靜脈交通2 條。Hunter 穿支靜脈均連接大隱靜脈主干與股淺靜脈。

存在病理性穿支靜脈的39 條肢體中重度靜脈曲張（C4～C6級）肢體27 條（27/39，69.2%）。病理性穿支靜脈位于小腿的患者中重度靜脈曲張的比例為81.8%（27/33）。無病理性穿支靜脈肢體7 條（7/24，29.2%）。

手術成功率：所有63 條肢體手術均成功（手術成功標準：1：術后即刻超聲證實經射頻閉合的返流靜脈無血流通過；2：硬化劑已填充曲張表淺靜脈；3：順利剝除小腿曲張靜脈），其中13 條肢體射頻治療后表淺曲張靜脈僅行硬化治療。手術成功率100%。

手術并發(fā)癥：61 例患者術中出現并發(fā)癥1 例，術后出現并發(fā)癥2 例。術中1 例并發(fā)癥為一過性竇性心動過速伴血壓升高。術后2 例并發(fā)癥均為靜脈剝脫切口術后活動性出血，均于術后1 h 內出現。

61 例患者中隨訪44 例、44 條肢體，隨訪率72.1%。隨訪結果：術后3 月復查，根據CEAP 分級，術后以C0級為治愈，以臨床分級降低為好轉，治愈及好轉者均為有效。復查時先以B 超探查射頻閉合的返流靜脈有無血流通過，結果所有肢體隱靜脈主干均閉塞（大/小隱靜脈主干、前副隱靜脈主干仍存在，但不可壓縮，未見血流）。隨訪的44 條肢體中存在病理性穿支靜脈肢體32 條，其中3 條原發(fā)病理性穿支靜脈內可見血流，但腓腸肌擠壓試驗未見病理性返流引出。44 條肢體術后分級C0級15 條，臨床分級降級的肢體24 條，有效率88.6%。C4級患肢中隨訪19 條，其中5 條肢體仍殘留色素沉著，雖較前好轉，但認為分級沒有改變。C5及C6級患肢共隨訪9 條，患肢潰瘍均完全愈合。

3 討論

由于射頻閉合技術治療原發(fā)性下肢靜脈曲張對超聲的依賴，使得手術醫(yī)生對下肢靜脈曲張患者血流動力學的認識越來越接近真實情況。以往對原發(fā)性下肢靜脈曲張患者僅關注與大隱靜脈相關的靜脈瓣膜功能[2-4]。在原發(fā)性下肢靜脈曲張患者中，通過射頻治療前的超聲檢查，越來越多的非單純大隱靜脈瓣膜功能不全造成的下肢靜脈曲張被發(fā)現。其中常見的“罪犯”血管有小隱靜脈、前副隱靜脈和各個部位的穿支靜脈。這些返流靜脈或單獨或共同參與下肢靜脈曲張的形成。因此，在術前診斷過程中需要全面掌握下肢淺靜脈血流動力學情況，通過合理的治療手段完全阻斷淺靜脈返流。

本組病例中，存在穿支靜脈返流的病例所占比例最高（62.3%，38/61）。王深明等[5]報道97.5%的下肢靜脈功能不全患者小腿部位潰瘍與穿支靜脈返流相關。本組病例中存在病理性穿支靜脈的39 條肢體中重度靜脈曲張（C4～C6級）肢體27 條，占69.2%。病理性穿支靜脈位于小腿的患者中重度靜脈曲張的比例為81.8%。因此對于存在重度下肢靜脈曲張的患者，超聲檢查時更應注意病理性穿支靜脈存在的可能。文獻報道穿支靜脈的內徑大小對其功能有預測價值[6]。本組病例中病理性穿支靜脈直徑為3.4～5.6 mm，平均（4.1±0.6）mm，與文獻報道類似[7]。根據穿支靜脈解剖區(qū)域的不同，將下肢穿支靜脈分為4 組：大腿組穿支靜脈命名為Hunter 組，位于膝關節(jié)上方和下方的穿支靜脈分別命名為Dodd 組和Boyd 組，小腿組穿支靜脈命名為Cockett 組。Cockett 組多數穿支靜脈位于小腿肌肉泵的下方，受到較大的壓力，因此是靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。本組病例中Cockett 組穿支靜脈發(fā)生病理性改變的比例最高（74.4%，29/39），Hunter 組占15.4%（6/39），Boyd 組占10.3%（4/39）。病理性穿支靜脈與脛后靜脈交通的最多，占79.5%，考慮與所在位置肌肉較發(fā)達、為小腿肌肉泵的主要組成部分有關。

小隱靜脈瓣膜功能不全雖然在所有下肢靜脈曲張患者中所占比例較低[8]，但在非單純大隱靜脈功能不全的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者中占較高比例。本組病例中合并小隱靜脈瓣膜功能不全的患者占37.7%（23/61）。小隱靜脈瓣膜功能不全常與大隱靜脈瓣膜功能不全有類似癥狀。如小隱靜脈主干嚴重擴張時可通過視診發(fā)現，但確診仍需依靠超聲多普勒測量血流動力學。由于大多數小隱靜脈回流至腘靜脈，Valsalva 試驗的敏感性較大隱靜脈低，因此常用腓腸肌擠壓試驗觀測小隱靜脈瓣膜功能情況。存在瓣膜功能不全的小隱靜脈的直徑，本研究測量結果為4.1～7.0 mm，平均（5.3±0.9）mm，與文獻報道相似[9]。

前副隱靜脈作為大隱靜脈近端常見的5 個屬支之一，在以傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎聯合剝脫治療靜脈曲張的背景下，較少單獨對其進行影像學檢查。因此國內關于前副隱靜脈瓣膜功能不全參與或引起下肢靜脈曲張的文獻較少。近年來隨著腔內技術的普及，國外對此有較多研究[10-12]，并指出前副隱靜脈瓣膜功能不全在下肢靜脈曲張患者中與大隱靜脈瓣膜功能不全具有相同的嚴重程度[11]。本組病例中，存在前副隱靜脈瓣膜功能不全的患者雖然僅有4 例，但仍提示我們其對下肢靜脈曲張的影響不可忽視。

本組中有1 例為腘窩位置1 根淺靜脈與腘靜脈直接相通、返流時間大于500 ms，致小腿內側及后側皮下淺靜脈明顯曲張。此患者在術前門診評估時曾被誤認為是小隱靜脈瓣膜功能不全，通過術前超聲自靜脈團塊最明顯處追蹤其走向最終明確。該患者大隱靜脈、小隱靜脈及副隱靜脈均未見明顯返流，此返流靜脈不在常見穿支靜脈位置。

本組病例中，上述各種非大隱靜脈瓣膜功能不全的情況單獨或同時出現，亦有同時合并大隱靜脈瓣膜功能不全的患者。此類患者引起返流的靜脈多，穿支靜脈返流對局部靜脈高壓的影響更直接，造成重度靜脈曲張（C4～C6級）更為常見。因此，對于重度原發(fā)性下肢靜脈曲張（C4～C6級）的患者，術前超聲檢查時應注意不要遺漏“罪犯”血管。

超聲引導下射頻治療閉合大隱靜脈及小隱靜脈主干已經成為原發(fā)性下肢靜脈曲張的規(guī)范治療手段，并獲得了確切的療效[1]。病理性穿支靜脈有多種治療方式[13-15]。開放手術和內鏡方法創(chuàng)傷較大，且需要椎管內或全身麻醉。超聲引導下射頻治療可以在局麻下完成，且射頻治療儀除通過超聲監(jiān)視定位外，還可以通過實時阻抗反饋提示射頻工作端位置。非工作狀態(tài)下，阻抗為200～400 歐姆時，提示工作端位于目標穿支靜脈內；阻抗＞400 歐姆時，提示工作端可能位于組織內；阻抗＜200 歐姆時，提示工作端可能位置過深，位于深靜脈腔內。此信息與超聲影像結合，增加了穿支靜脈射頻治療的安全性。

局部剝脫和泡沫硬化劑注射是治療表淺曲張靜脈的常用方式[1，15]。重度下肢靜脈曲張患者的皮膚存在營養(yǎng)不良、潰瘍或感染情況。對于保證皮膚完整性，泡沫硬化劑的使用更為安全。在患肢皮膚狀態(tài)不佳的情況下，超聲引導下表淺靜脈精準穿刺泡沫硬化劑注射可以更好的減少皮膚損傷、更精準的監(jiān)測硬化劑彌散范圍，以指導后續(xù)加壓治療，提高療效。

63 例患者術中出現并發(fā)癥1 例，為一過性竇性心律過速伴血壓升高。此患者在行大隱靜脈射頻治療時，注射腫脹麻醉液過程中超聲監(jiān)測到注入的麻醉液隨血管腔內血液回流，未進入隱靜脈間隙，遂立即停止注射。約10 s 左右，患者的心率增至105 次/min，收縮壓增高至160 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）（術前基礎血壓正常），同時出現心悸癥狀?？紤]與含有腎上腺素的麻醉藥物注入血管有關。停止注射后1 min 內患者心率恢復正常。因此，腫脹麻醉實施過程中嚴密監(jiān)測至關重要。2 例術后并發(fā)癥均為局部靜脈剝脫切口術后活動性出血，均與局部皮膚營養(yǎng)狀態(tài)差、皮膚增厚變硬有關。局部加壓后出血停止。為避免類似情況發(fā)生，建議對于皮膚狀態(tài)不佳的患者盡量減少局部剝脫，以硬化治療為主。

本組患者近期隨訪率為72.1%。以靜脈曲張臨床分級為基礎，隨訪患者的有效率為88.6%。應用此方法實施的超聲引導下射頻治療技術均能成功使大隱靜脈、小隱靜脈及前副隱靜脈主干閉塞，患者自覺癥狀均有改善。病理性穿支靜脈射頻治療患者中有3例穿支靜脈未完全閉合，但返流消失，可能是因為穿支靜脈熱損傷后局部攣縮或閉塞后再通，導致管徑減小，限制了返流。這種情況還需進一步密切隨訪，觀察穿支靜脈遠期返流及局部癥狀、體征的遠期變化。

綜上，射頻閉合聯合硬化治療術是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療非單純大隱靜脈瓣膜功能不全的原發(fā)性下肢靜脈曲張的方法，其近期療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪。