肖雪蓮,李翔,周小琳,馬健

(四川錦欣婦女兒童醫(yī)院檢驗科，成都 610066)

質(zhì)量控制(QC)是實驗室保證檢測質(zhì)量的重要有效手段，實驗室通過制定質(zhì)控策略來監(jiān)控檢測系統(tǒng)的檢測性能，以確保檢驗結(jié)果的可靠性。但是當(dāng)我們制定了不恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)控策略時，則不能確定對檢驗結(jié)果有效性具有危害的性能變化幅度，而這些變化可能會顯著增加錯誤的患者結(jié)果的風(fēng)險。設(shè)計良好的質(zhì)控策略則能快速檢測出測量系統(tǒng)產(chǎn)生了患者結(jié)果有危害風(fēng)險的變化，以使有影響的患者結(jié)果的數(shù)量最小化。臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)研究院(CLSI)2016年版的C24-Ed4文件《定量檢測程序的統(tǒng)計質(zhì)量控制》提供了建立基于風(fēng)險統(tǒng)計質(zhì)量控制(SQC)策略的指南[1]。該指南指導(dǎo)實驗室確立檢測項目所需的質(zhì)量、檢測系統(tǒng)的性能指標(biāo)以及SQC程序(質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控檢測數(shù)、SQC事件頻率或運行量)的患者危害風(fēng)險[2]，以選擇SQC策略的方法。本研究根據(jù)C24-Ed4中的SQC文件指南，運用統(tǒng)計QC設(shè)計程序為AU5810全自動生化分析儀22項常規(guī)生化項目進行SQC策略的設(shè)計，并實際運用于日常工作中。

1 材料與方法

1.1儀器與試劑 AU5810全自動生化分析儀及原裝配套試劑與校準(zhǔn)品(貝克曼庫爾特公司)。質(zhì)控品：2個濃度水平的質(zhì)控品(批號：1255VN和946UE，英國Randox公司)。

1.2研究項目 鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、磷(P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、葡萄糖(Glu)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、總蛋白(TP)、總膽紅素(T-Bil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、淀粉酶(Amy)。

1.3數(shù)據(jù)來源與計算 確定檢測項目所需的允許分析總誤差(TEa)、確定方法的不精密度(CV)和偏移(Bias)、以及計算西格瑪度量(σ)值。本研究中所有項目的臨床允許分析總誤差(TEa)采用WS/T403-2012臨床生化檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求[3]；精密度來源于本實驗室2018年1月至2019年6月累計的2個批次質(zhì)控的變異系數(shù)(CV)；項目T-Bil、P的偏移來自于我室參加2018年度國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價中與室內(nèi)質(zhì)控相近濃度結(jié)果值，其余項目的偏移來自于我室參加的2018年度國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心正確度驗證計劃。計算西格瑪度量公式：σ=(TEa-|Bias|)/CV。通過計算公式，每個項目得到2個σ值，選擇低σ值[4]來制定SQC程序。

1.4西格瑪度量運行大小諾曼圖(Sigma-Metric Run Size Nomogram)

1.4.1西格瑪度量運行大小諾曼圖規(guī)則描述 (1)MR4表示13s/22s/R4s/41s多重規(guī)則，每個QC事件有4個控制測量值，誤差檢出率為1.00(Ped=1.00)，假失控率為0.03或3%(Pfr=0.03)；(2)1∶3s N4表示13s單規(guī)則，每個QC事件有4個控制測量值，誤差檢出率為0.98(Ped=0.98)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(3)MR2表示13s/22s/R4s多重規(guī)則，每個QC事件有2個控制測量值，誤差檢出率為0.94(Ped=0.94)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(4)1∶3s N2表示13s單規(guī)則，每個QC事件有2個控制測量值，誤差檢出率為0.085(Ped=0.85)，假失控率為0.00或1%(Pfr=0.00)；(5)1∶2s N1表示12s單規(guī)則，每個QC事件有1個控制測量值，誤差檢出率為0.90(Ped=0.90)，假失控率為0.05或5%(Pfr=0.05)；(6)SR1w2.5s表示為12.5s單規(guī)則，每個QC事件有1個控制測量值，誤差檢出率為0.82(Ped=0.82)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(7)1∶3s N1表示13s單規(guī)則，每個QC事件有1個控制測量值，誤差檢出率為0.66(Ped=0.98)，假失控率為0.00或1%(Pfr=0.00)。

1.4.2制定SQC策略并運行質(zhì)控 在Ped≥0.90同時Pfr≤0.05前提下制定SQC策略，確認質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控運行數(shù)量(N)和最大預(yù)期樣本運行量。根據(jù)制定的SQC策略進行質(zhì)控運行，以1周為單位的運行數(shù)據(jù)繪制出每個項目1周的Levey-Jennings(L-J)Z分數(shù)質(zhì)控圖。

2 結(jié)果

2.1西格瑪度量運行大小諾曼圖 結(jié)果見圖1。

注：X軸代表Sigma度量,虛線代表不同的SQC程序；Sigma度量作垂直線與SQC程序線交叉點確定QC規(guī)則和QC測定的個數(shù)；交叉點對應(yīng)Y軸上的值即樣本分析批大小或QC頻率。 MR，多規(guī)則；N，質(zhì)控測量數(shù)量。

2.2各生化項目的σ值、SQC策略及L-J Z分數(shù)質(zhì)控結(jié)果 22項生化項目的σ值結(jié)果見表1，為每個項目制定SQC策略見表2，按照制定的SQC策略在實驗室內(nèi)進行實際運行，以每項的質(zhì)控數(shù)據(jù)繪制出1周的Levey-Jennings(L-J)Z分數(shù)質(zhì)控圖(圖2、3)。

表1 22項生化項目2個水平質(zhì)控的σ值

表2 22項生化檢測項目SQC策略

注：A，HDL；B，Mg；C，TG；D，LDL；E，Amy；F，UA；G，T-Bil；H，ALT；I，ALP；J，P；K，GGT；L，CK；X軸為1周所運行的質(zhì)控次數(shù)，Y軸為每次質(zhì)控數(shù)據(jù)的Z分數(shù)；藍色標(biāo)記線C1為批號1255UN質(zhì)控，紅色標(biāo)記線C2為批號946UE質(zhì)控。

注：A，AST；B，K；C，TC；D，Urea；E，Cl；F，Na；G，LDH；H，Glu；I，Ca；J，TP。X軸為1周所運行的質(zhì)控次數(shù)，Y軸為每次質(zhì)控數(shù)據(jù)的Z分數(shù)；藍色標(biāo)記線C1為批號1255UN質(zhì)控，紅色標(biāo)記線C2為批號946UE質(zhì)控。

3 討論

C24-Ed4指南則是基于Parvin,s MaxE(Nuf)[5]患者風(fēng)險參數(shù)估計來選擇SQC策略的方法。Yago等[6]和Hassan等[7]將Westgard的σ與Parvin,s MaxE(Nuf)方法結(jié)合起來確定了西格瑪度量運行大小工作計量圖，該圖將西格瑪度量、控制規(guī)則、控制檢測數(shù)量和分析批長度(樣本運行量)聯(lián)系起來。Ped和Pfr是質(zhì)量控制的性能特征，Sigma值是一種性能度量，是制定合適SQC中的評價指標(biāo)，可以幫助實驗室表現(xiàn)檢測系統(tǒng)的分析性能[8]。本實驗室實際執(zhí)行了SQC策略后，用1周的運行數(shù)據(jù)為每個項目繪制出了Z分數(shù)L-J質(zhì)控圖。HDL、Mg、TG、LDL、Amy、UA、T-Bil、ALT這8個項目用了最少的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控運行數(shù)量，在監(jiān)測過程中的分析性能優(yōu)秀，沒有失控點出現(xiàn)。ALP、P、GGT、CK、K、AST、TC這7個項目縮短了分析批長度，使用了較嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則。1周的過程監(jiān)控中，ALP、GGT、CK這3個項目有1次失控，P、K、AST、TC沒有出現(xiàn)失控點。Urea、Cl、Na、LDH、Glu、Ca、TP這7個項目則使用的更短的分析批長度和更多的質(zhì)控規(guī)則控制，Urea、Cl、Glu出現(xiàn)了1次失控點，Ca有2次失控點，TP出現(xiàn)了3次失控點。同時從圖中可知一些項目出現(xiàn)了明顯的系統(tǒng)偏移，如UA、P、GGT、AST、TC、LDH、Glu這7個項目均出現(xiàn)了系統(tǒng)偏移，對于高Sigma值項目即使出現(xiàn)了明細系統(tǒng)偏差，質(zhì)控監(jiān)測仍然在控，檢測結(jié)果準(zhǔn)確性得到了保證；而對于低Sigma值的Glu項目，一旦系統(tǒng)開始出現(xiàn)偏移，很快就反映出失控。當(dāng)Sigma值低于3.0時，根據(jù)Parvin,s MaxE(Nuf)風(fēng)險參數(shù)的計算，將會有高的錯誤的患者結(jié)果風(fēng)險，即使用了更大的Ns和更多的規(guī)則程序，也沒有辦法實現(xiàn)最優(yōu)的SQC,此時仍不保證患者風(fēng)險得到了有效的控制。因此改善和提高檢測項目的方法性能，得到良好的σ值，才能實現(xiàn)最佳的SQC策略。

從SQC策略的實際運用來看，對于分析性能差的項目實際監(jiān)控意義更大，在短分析批中可以及時發(fā)現(xiàn)失控，降低了患者檢測結(jié)果的錯誤風(fēng)險。同時在實際應(yīng)用中，實驗室可以根據(jù)應(yīng)用結(jié)果來制定每個檢測項目的最優(yōu)SQC策略。如在本實驗室中，對于ALP、P、GGT、CK、K、AST、TC這幾個性能優(yōu)秀的項目起始質(zhì)控可以選用更少的質(zhì)控規(guī)則12.5s N1或13s N1；對于Urea、Cl、Na等，雖然屬于低Sigma值項目，但是在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)分析性能穩(wěn)定，1周數(shù)據(jù)里只出現(xiàn)了1個失控點，因此可以適當(dāng)增加分析批長度，減少質(zhì)控運行量?？傊?，實驗室運用合適的SQC策略，目的是使實驗室在經(jīng)濟成本和錯誤的患者結(jié)果風(fēng)險上得到雙重控制。