馮美娟

摘要：慢性阻塞性肺疾?。璺危┦浅Ｒ?jiàn)的慢性氣道阻塞性疾病，位列全球疾病死因第四位。目前我國(guó)慢阻肺形勢(shì)嚴(yán)峻，患者人數(shù)約為1億，20歲及以上成年人的慢阻肺發(fā)病率為8.6%，已為我國(guó)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)。慢阻肺在疾病的發(fā)展過(guò)程中可罹患多種并發(fā)癥或合并癥，顯著影響其預(yù)后，亦為疾病的治療增加了難度，其中肺栓塞的發(fā)生發(fā)展與慢阻肺急性加重密切相關(guān)。研究表明慢阻肺患者肺栓塞的發(fā)病率約為無(wú)氣流受限者的4倍。但目前因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分等原因，相關(guān)指南對(duì)慢阻肺合并肺血栓栓塞癥的診治缺乏建議或建議不足.

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;研究進(jìn)展

引言

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上常見(jiàn)、多發(fā)病。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，40歲以上人群患病率為9.9%，且患病率隨著年齡增大而升高，70歲以上人群高達(dá)20.3%。HASEGAWA等研究發(fā)現(xiàn)，23614例COPD患者全因病死率達(dá)13.7%，合并肺栓塞（PE）者更高。PE患者能否得到及時(shí)治療明顯影響其預(yù)后，但COPD合并PE與慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的臨床表現(xiàn)多重疊，易誤診漏診，延遲診斷。ALONSO-MART?NEZ等對(duì)375例PE患者研究發(fā)現(xiàn)，首診誤診率為50%，延遲診斷6d以上占50%，故加強(qiáng)對(duì)COPD合并PE疾病的相關(guān)認(rèn)知尤為重要。

1流行病學(xué)

在COPD加重中，呼吸道感染占50%～70%，環(huán)境污染占10%，在30%的AE-COPD患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的病因。AE-COPD是COPD患者住院治療的主要原因之一，對(duì)COPD患者的死亡率有顯著影響，AE-COPD的住院治療與5%～10%的住院死亡率相關(guān)，在出院后的第一年上升到>20%。值得注意的是，COPD不僅顯著增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且還被證明與深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和PE有關(guān)，PE是COPD患者中靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。目前關(guān)于AE-COPD期間PE患病率的文獻(xiàn)存在顯著差異，臨床診斷為AE-COPD的患者中PE的患病率為3.3%～29.1%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析，在AE-COPD患者中，PE和DVT的總體患病率分別為19.9%和12.4%。一項(xiàng)薈萃分析研究也發(fā)現(xiàn)，AE-COPD不明原因的患者中，DVT的總患病率（10.5%）低于PE（16.1%）。VTE是COPD患者，尤其是重度COPD患者全因死亡率的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，與正常氣流的受試者相比，COPDⅢ/Ⅳ期患者繼發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍，COPD患者合并VTE的死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有合并VTE的死亡風(fēng)險(xiǎn)高5倍，COPDⅢ/Ⅳ期合并VTE患者的死亡率為每年50.2%，死亡風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)VTE患者高11倍。

2診療手段

（1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篊OPD以氣道阻塞為特征，血?dú)夥治鲆缘脱跹Y伴或不伴高碳酸血癥為主要表現(xiàn)，在急性加重期時(shí)，二氧化碳潴留表現(xiàn)尤為突出，而PE患者因栓子阻塞血管引起血管痙攣，加上呼吸困難導(dǎo)致過(guò)度通氣，使通氣/血流比例失調(diào)，血?dú)夥治鲆匀毖跫暗吞妓嵫Y為主要表現(xiàn)。（2）D-二聚體，纖維蛋白原：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用下的特異性降解產(chǎn)物，被作為高凝分子標(biāo)記及纖溶活性增強(qiáng)的次級(jí)標(biāo)志物。它來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成集纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體水平就會(huì)升高。合并急性PE時(shí)該項(xiàng)指標(biāo)可升高，其靈敏度達(dá)98-100%，但特異性較低，僅有41%。因?yàn)镈-二聚體受多種因素影響，且特異性較低，故其陰性的意義顯得更大。較早前認(rèn)為，D二聚體<500ug/l（0.5ug/ml）可排除肺栓塞，而最新研究顯示，D-二聚體<0.35ug/ml即可排除肺栓塞，其敏感度可達(dá)100%，但特異性較低，僅有27%。但Hartmann等認(rèn)為，D-二聚體在COPD與COPD合并PE的患者中診斷價(jià)值相似，無(wú)論是否合并PE，在COPD急性加重期，D-二聚體水平都會(huì)升高。因此D-二聚體對(duì)COPD合并PE的診斷價(jià)值如何，仍需要大量本，多中心的研究明確。纖維蛋白原是由肝臟合成的糖蛋白，是纖維蛋白的前體，它通過(guò)凝血酶的作用形成纖維蛋白，并在血漿中形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與血栓形成密切相關(guān)，纖維蛋白原水平增加是血栓形成和心血管疾病的高危因素，其水平可能成為預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生的一項(xiàng)有力的指標(biāo)。（3）B型腦鈉肽。：是由心室合成分泌，在任何引起右心室擴(kuò)張的疾病中均可導(dǎo)致其水平上升，包括急性肺栓塞，COPD，肺動(dòng)脈高壓及肺心病。

3預(yù)后

與單純慢阻肺或單純肺栓塞患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者病情更為復(fù)雜，其死亡率與肺栓塞復(fù)發(fā)率均升高，預(yù)后不良。國(guó)際多中心RIETE研究結(jié)果顯示：與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者3個(gè)月死亡率（10.8%∶7.6%）、出血率（4.5%∶2.3%）、肺栓塞復(fù)發(fā)率（1.5%∶1.1%）均升高。Piazza等回顧分析了2488例靜脈血栓栓塞患者，其中19.5%的患者有慢阻肺病史，慢阻肺合并靜脈血栓栓塞患者的院內(nèi)死亡率（6.8%∶4%）及確診后30d死亡率（12.6%∶6.5%）均明顯高于無(wú)慢阻肺的單純血栓栓塞患者，其中長(zhǎng)期臥床缺乏活動(dòng)是慢阻肺合并血栓栓塞預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。

結(jié)束語(yǔ)

總而言之，COPD被認(rèn)為是VTE的中度危險(xiǎn)因素，AE-COPD合并PE的發(fā)病率和死亡率越來(lái)越高，其臨床表現(xiàn)是非特異性的，在COPD加重期可被低估，從而導(dǎo)致病情惡化。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，任何患有COPD和肺心病的患者，如果呼吸困難突然加重，對(duì)傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑治療方案沒(méi)有療效，都應(yīng)懷疑存在PE，尤其是在沒(méi)有感染、病因不明、有惡性腫瘤史或其他可能增加PE臨床可能性的附加危險(xiǎn)因素的患者中，這對(duì)及時(shí)的診斷COPD患者合并PE和降低漏診率、誤診率、致殘率和病死率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]陳保安等.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué).2019（16）