■ 徐維維 張 戟 李 丹 宋花花 侯冷晨 計光躍 楊佳芳

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的根基，體現(xiàn)一個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量水平，強大的學(xué)科體系是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[1]。取消藥品加成后帶來的財政壓力倒逼醫(yī)院利用現(xiàn)代醫(yī)院管理模式從經(jīng)營角度思考醫(yī)院內(nèi)涵，從而轉(zhuǎn)變經(jīng)濟運行模式；業(yè)務(wù)量已經(jīng)不是評價現(xiàn)代醫(yī)院的唯一指標，未來更多的關(guān)注點將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院學(xué)科能力和診療能力的提升上[2]。上海作為我國經(jīng)濟發(fā)展的中心城市，以建成亞洲醫(yī)學(xué)中心城市、建設(shè)具有全球影響力的科技創(chuàng)新中心為發(fā)展目標，學(xué)科建設(shè)因此成為上海發(fā)展的重心之一。多個相關(guān)文件均有強調(diào)：《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案（2016-2020年）》中明確提出要推進醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，建設(shè)一批專科特色鮮明的疑難疾病臨床診療中心[3]；《上海市臨床重點?？平ㄔO(shè)“十三五”規(guī)劃》將“鼓勵學(xué)科融合，建立以疾病為中心的專病?？婆R床診療中心，提升學(xué)科綜合實力”作為其主要任務(wù)之一[4]?！笆濉焙笃诠⑨t(yī)院面臨著嚴峻的發(fā)展需求，加之政府政策導(dǎo)向下的必然發(fā)展趨勢，在此背景下，探索學(xué)科中心化建設(shè)以提高其服務(wù)能力，促進醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實意義和社會價值。為此，本文以上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）為例，通過介紹學(xué)科建設(shè)發(fā)展歷程，分析中心化建設(shè)新模式的做法與經(jīng)驗，以期對學(xué)科建設(shè)及醫(yī)院發(fā)展提供借鑒與參考。

1 學(xué)科建設(shè)發(fā)展歷程

上海十院始終堅持圍繞區(qū)域重點疾病，以學(xué)科建設(shè)為抓手，人才培養(yǎng)與引進為著力點，積極提升臨床發(fā)展能力與品牌影響力，促進醫(yī)院高速健康成長。從傳統(tǒng)診療模式到中心化模式的轉(zhuǎn)型可劃分為4個發(fā)展階段：（1）松散學(xué)科群階段。2010年在市內(nèi)率先提出學(xué)科群概念，以疾病為中心進行學(xué)科交叉整合，門診相關(guān)科室、檢查設(shè)置同一區(qū)域，實施聯(lián)合診治，相關(guān)器官的內(nèi)外科病區(qū)重新布局，發(fā)展學(xué)科群，打破學(xué)科間藩籬。（2）多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式（multidisciplinary team，MDT）階段。2013年起開展MDT，即聯(lián)合內(nèi)科、外科、病理科、影像學(xué)科（放射、超聲、核醫(yī)學(xué)）、心理學(xué)科、護理學(xué)科等進行多學(xué)科綜合治療，目前已開展泌尿外科腫瘤MDT、炎癥性腸病臨床診治MDT、心臟中心MDT、腦卒中MDT等25個項目。醫(yī)院對MDT項目進行年度考評，并根據(jù)考核結(jié)果進行相應(yīng)的獎勵。（3）學(xué)科?？苹A段。2015年啟動臨床重點?？平ㄔO(shè)，制定《臨床重點專科建設(shè)管理辦法》《臨床重點?？平ㄔO(shè)項目專項資金管理辦法》《臨床重點?？齐A段性評估考核管理辦法》等多個院級文件，設(shè)立相關(guān)技術(shù)評估標準。先后遴選13個具有一定診療特色的專科給予重點扶持，導(dǎo)向診療能力提升。通過對?？茖嵙?、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量等進行年度考核，并依據(jù)考核結(jié)果發(fā)放不同梯隊的獎勵。（4）?？浦行幕A段。在學(xué)科建設(shè)過程中，從疾病診療、醫(yī)技配合、醫(yī)護配合上升到內(nèi)部流程再造、績效分配方案優(yōu)化等，不斷加深學(xué)科間交融與互動，逐漸厘清學(xué)科?？苹?、?？浦行幕⒅行膬?nèi)部醫(yī)技護管一體化的理念，逐漸實現(xiàn)了外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化的學(xué)科深化轉(zhuǎn)型。經(jīng)過兩年的發(fā)展，學(xué)科中心化建設(shè)初露鋒芒。2017年起加快推進?？浦行幕ㄔO(shè)，目前已成立的有創(chuàng)傷中心、胸痛中心、高尿酸痛風(fēng)臨床中心、腦卒中中心、生殖醫(yī)學(xué)中心、國家標準化代謝疾病管理中心、甲狀腺疾病診療中心、腸道微生態(tài)診療中心等諸多中心。

2 學(xué)科中心化建設(shè)實踐

2.1 建設(shè)思路

?？萍褐行幕l(fā)展是醫(yī)政創(chuàng)新管理的新模式，也是醫(yī)政管理新內(nèi)涵的重要體現(xiàn)。上海十院以“圍繞一個疾病、建成一個中心”為目標，一方面集群?？瀑Y源以組建團隊、集成規(guī)模、創(chuàng)新技術(shù)、建?？奇?，另一方面集群管理資源以重構(gòu)管理體系、再造診療流程、延伸服務(wù)價值、配套傾斜政策，通過將各專科優(yōu)勢提煉凝聚，突出中心化發(fā)展模式。在多年探索與實踐中，上海十院凝煉出學(xué)科中心化建設(shè)的首要任務(wù)和工作重點，即確保集中財力對重點學(xué)科進行周期性投入，確保每年在學(xué)科建設(shè)、設(shè)備等方面的硬件支持，培育具有規(guī)模與集成、高度與標志的專科鏈，以此作為學(xué)科建設(shè)的指導(dǎo)性原則。

2.2 建設(shè)要素

學(xué)科中心化建設(shè)以培育一批專科、亞?？?、專病領(lǐng)域的“上海第一”臨床中心為發(fā)展目標。院內(nèi)對學(xué)科中心遴選設(shè)置了若干必要條件：①學(xué)科中心主任須具備正高級職稱，或優(yōu)秀副高職稱；②醫(yī)護團隊具備較高水平的診療、護理、管理等能力，固定人員需在10人以上；③具備一定的基礎(chǔ)科研能力，具有2項以上國家、省部級基礎(chǔ)研究或臨床研究項目；④聚焦某個/某類常見病、多發(fā)病，或某種前沿診療技術(shù)，具有良好的臨床工作基礎(chǔ)與特色（外科病種手術(shù)量＞300例；內(nèi)科病種年收治量＞800例）；⑤具有固定的門診、病房、研究室等場地，面積≥500平方米。從建設(shè)目標、人員梯隊、科研能力、診療特色、現(xiàn)狀基礎(chǔ)等5個方面細化要求，明確中心化建設(shè)最終實現(xiàn)管理科學(xué)化、人才頂尖化、科研領(lǐng)先性、核心技術(shù)標志化等目的。

2.3 配套政策

2.3.1 人才是學(xué)科中心化建設(shè)的根本。中心化建設(shè)堅持“以人為本”，搭建人才成長平臺。利用院內(nèi)臨床研究中心平臺和設(shè)立人才引進專項基金，吸引國內(nèi)外拔尖人才、高水平學(xué)術(shù)創(chuàng)新團隊、優(yōu)秀留學(xué)歸國人才等高層次人才。為了完善人才隊伍的“尖度”與“厚度”，對于后備人才、青年人才和業(yè)務(wù)骨干也給予大量投入多措并舉培養(yǎng)，一是對外搭建海外合作基地，二是對內(nèi)設(shè)立院級培育計劃與項目等。此外，學(xué)科中心在人員招聘、職稱晉升、帶組醫(yī)生聘任、研究生招生等方面享有優(yōu)先權(quán)，同時也鼓勵醫(yī)生在社會上擔任更多的職務(wù)，提高影響力。

2.3.2 資金投入是學(xué)科中心化建設(shè)的后盾。學(xué)科中心在資源配置方面具有充足的經(jīng)濟保障，如設(shè)備采購具有一定的自主選擇權(quán)和優(yōu)先權(quán)，醫(yī)院為學(xué)科中心配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備支持其發(fā)展；學(xué)科中心在自費藥品的新藥引進、自費耗材等方面享有快速通道；在藥品、耗材費用控制方面，醫(yī)院允許學(xué)科中心次均藥費、次均耗材費等指標可上浮10% 20%。為將臨床和科研緊密結(jié)合，啟動臨床重點學(xué)科科研基金，注重于鼓勵臨床科研創(chuàng)新，激發(fā)醫(yī)護人員積極性。學(xué)科中心運行初期可享受獎金托底等待遇。除此之外，為鼓勵學(xué)科中心實現(xiàn)外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化的學(xué)科深化轉(zhuǎn)型，設(shè)立“臨床發(fā)展激勵獎”?？蒲匈Y助及獎項設(shè)立激勵醫(yī)護人員以“疑難、創(chuàng)新、追優(yōu)”為目標不懈努力，強有力地推動了學(xué)科中心化建設(shè)快速發(fā)展。

2.3.3 科學(xué)管理是學(xué)科中心化建設(shè)“看不見的手”。在宏觀管理上，一方面是確定學(xué)科中心化整體建設(shè)方向，按照醫(yī)院的整體發(fā)展思路規(guī)劃學(xué)科發(fā)展方向；另一方面是對人才的管理和培養(yǎng)，確立人才引領(lǐng)發(fā)展的戰(zhàn)略地位，建立以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才評價機制，將高層次人才、主要工作人員業(yè)績等指標納入學(xué)科中心主任任期評價體系，倒逼主任日常注重學(xué)科中心化建設(shè)。在微觀管理上，針對具體事務(wù)的管理，學(xué)科中心內(nèi)部職責明確并通力合作；此外，醫(yī)務(wù)處設(shè)專人負責學(xué)科中心化建設(shè)，參與其行政管理，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，促進“醫(yī)技護管一體化”的形成；建立新的績效分配模式，對醫(yī)護人員行為形成導(dǎo)向，鼓勵醫(yī)護人員優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績優(yōu)酬，真正專注于疑難危重患者的治療和護理。

2.4 評估與考核

學(xué)科中心化建設(shè)從中心化指標、按病種、按帶組醫(yī)生等多角度評估其進度與效果，針對每一方面的考核均建立一套可實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集的信息化考核體系，根據(jù)學(xué)科類別、專業(yè)特點等細化評價指標，突出個性化要求，導(dǎo)向“中心內(nèi)部醫(yī)技護管一體化”。學(xué)科中心化指標考核是根據(jù)每個學(xué)科中心的特點，針對門診患者、住院患者、病種難度、費用與效率等方面設(shè)置多維度、個性化的中心考核指標，經(jīng)學(xué)科中心負責人確認后執(zhí)行。按病種考核是基于重點病種建立一套病種質(zhì)量評價指標體系。該體系包含直接反映醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量的重要指標，利用指標體系對病種診療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制并持續(xù)改進，旨在提升其內(nèi)涵質(zhì)量。按帶組醫(yī)生考核通過比較不同診療組對相同病種的診療水平和醫(yī)療質(zhì)量，重點反映組內(nèi)治療水平、組間質(zhì)量差異與醫(yī)療安全等，考核結(jié)果作為規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)水平的依據(jù)。

2.5 建設(shè)成效

歷經(jīng)多年籌建與發(fā)展，上海十院在各級部門的支持下，舉全院之力打造了10余個品牌、口碑與實力俱佳的學(xué)科中心。各學(xué)科中心診療各有特色，創(chuàng)新多項國內(nèi)領(lǐng)先、世界一流水平的醫(yī)療技術(shù)，多個學(xué)科中心走在上海乃在全國前列，實現(xiàn)多個“創(chuàng)先”。

在上海十院領(lǐng)導(dǎo)和專家們的共同努力下，經(jīng)2016年5月及2017年9月上海市衛(wèi)生計生委組織專家進行的初審和復(fù)審答辯，“上海市甲狀腺疾病研究中心”于2017年12月16日正式落戶上海十院，該中心是集內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、病理科優(yōu)勢力量，集各學(xué)科于一體、患者診療一步到位的真正意義上的一體化診療與基礎(chǔ)協(xié)同發(fā)展中心，具有“4個中心一個平臺”，包括甲狀腺疾病早期診斷中心、影像診斷和射頻消融介入治療中心、核醫(yī)學(xué)檢測治療中心和甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中心以及一個設(shè)施完備的病理與分子生物學(xué)基因檢測平臺，建立了滬上首個規(guī)范化的甲狀腺疾病診療流程系統(tǒng)。

胸痛中心是衡量醫(yī)療機構(gòu)急性心肌梗死救治水平的重要標志之一，為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞、張力性氣胸等急性胸痛患者提供快速診療通道。2017年上海僅有2所胸痛中心入選首批國家級胸痛示范中心，上海十院占其一并成為上海胸痛中心建設(shè)牽頭單位。截至目前，已協(xié)助17所醫(yī)療機構(gòu)啟動胸痛中心建設(shè)。2018年7月，中國胸痛認證中心啟動再認證機制，上海十院躋身全國兩大胸痛中心再認證機構(gòu)之一，上海十院胸痛中心借助再認證工作的展開促進質(zhì)控持續(xù)改進和優(yōu)化，加速中國胸痛中心高質(zhì)量建設(shè)，造福更多急性胸痛患者，為實現(xiàn)“健康中國”增磚添瓦。

3 討論與總結(jié)

3.1 學(xué)科中心化是現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式

“十三五”后期，上海十院為響應(yīng)政策并兼顧醫(yī)院發(fā)展，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)下將醫(yī)院發(fā)展策略從傳統(tǒng)診療模式轉(zhuǎn)向中心化模式。學(xué)科?？苹?、專科中心化、醫(yī)技護管一體化的方式是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的新模式；外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化是醫(yī)院經(jīng)濟運營變革下學(xué)科深化轉(zhuǎn)型的重點。醫(yī)學(xué)核心科學(xué)問題的攻克需要基礎(chǔ)、臨床和公共衛(wèi)生等更多個交叉學(xué)科[5]。某一個學(xué)科的發(fā)展不足以支撐問題解決，中心化建設(shè)通過整合多學(xué)科資源，緊密型交叉發(fā)展，以特定疾病為中心建立全診療鏈式服務(wù)模式。中心化建設(shè)打破學(xué)科間的壁壘，融合醫(yī)師、藥師、護師、營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師、疼痛師等諸多專科醫(yī)師，不僅使患者獲得規(guī)范化、個體化的治療，還可增強?？崎g交流、促進?？崎g合作、提高臨床診治水平。中心化診療模式以其在提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時又能改善經(jīng)濟運行能力的優(yōu)勢，成為公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展新模式。

3.2 中心化建設(shè)實現(xiàn)學(xué)科可持續(xù)發(fā)展

全面推進學(xué)科可持續(xù)發(fā)展是學(xué)科建設(shè)的重要發(fā)展理念與目標，關(guān)鍵是保證醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)三大基礎(chǔ)并駕齊驅(qū)發(fā)展。學(xué)科中心化涉及到“醫(yī)、教、研、人、財、物”各個環(huán)節(jié)，通過凝聚多方資源，人才培養(yǎng)與科技創(chuàng)新帶動醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能力的提升，最終建設(shè)成方向?qū)Ｒ弧⒓夹g(shù)拔尖、管理精細、學(xué)術(shù)地位高、品牌特色強的高水平診療中心。從醫(yī)院管理的角度來看，中心化建設(shè)發(fā)揮著學(xué)科自身建設(shè)、學(xué)科之間共同建設(shè)及相互交叉協(xié)作所產(chǎn)生的綜合效能，在管理模式創(chuàng)新、服務(wù)流程優(yōu)化、診療水平提升等方面成效顯著。

3.3 中心化診療模式促進學(xué)科發(fā)展、轉(zhuǎn)型、升級

學(xué)科水平是醫(yī)療能力和服務(wù)水平的根本，是醫(yī)院核心競爭力的靈魂。學(xué)科建設(shè)通過運用科學(xué)管理的思想、方法和手段進行科學(xué)地統(tǒng)籌規(guī)劃，促進醫(yī)療實踐中醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步。在該理念的指導(dǎo)下，從臨床專科到亞?？萍毞郑瑥膶W(xué)科發(fā)展到學(xué)科群聯(lián)動，醫(yī)院逐步經(jīng)歷由學(xué)科全到?？茝娫俚綄W(xué)科群一站式服務(wù)的不同發(fā)展階段，各階段分別以“能看病、看好病、高效看好病”為特征。中心化診療模式是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、隨訪、健康教育六位于一體的服務(wù)體系，建立起疾病的完整診療鏈，從單純看“人生的病”轉(zhuǎn)變?yōu)槿婵础吧〉娜恕?，真正做到“以病人為中心”，是未來學(xué)科發(fā)展的必然趨勢之一。此外，從臨床發(fā)現(xiàn)問題，繼而開展科學(xué)研究，再將研究成果應(yīng)用于臨床，促進成果轉(zhuǎn)化，臨床與科研的緊密結(jié)合將有力推動學(xué)科中心化模式未來發(fā)展為區(qū)域乃至國家級疾病診治中心。