呂艷，彭濤，彭旭東，劉德軍

(中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017)

1 健康管理的背景及內(nèi)涵

1.1 健康管理的背景 健康管理于20世紀(jì)80年代從美國興起。當(dāng)時美國人口老齡化嚴(yán)重，慢性疾病的患病率持續(xù)升高，導(dǎo)致醫(yī)療費用迅速增長。以疾病診治為核心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式難以應(yīng)對，而以健康管理為核心的新模式應(yīng)運而生。盡管健康管理在國際上已發(fā)展四十余年，但目前還沒有形成完整學(xué)科體系，各國研究的重點領(lǐng)域及方向不盡相同[1]。我國的健康管理興起于2003年前后，目前正處在創(chuàng)新發(fā)展階段。2016年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)[2]，提出推進(jìn)健康中國建設(shè)，要堅持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，減少疾病發(fā)生；要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，強化早診斷、早治療、早康復(fù)，更好滿足人民群眾健康需求。從國家層面明確指出以疾病預(yù)防為主的健康管理發(fā)展的基本內(nèi)容和發(fā)展前景。

1.2 健康管理的需求 中國老年人數(shù)量居世界首位，且近年來迅速增長；估計2030年60歲及以上老年人口占比將達(dá)到25.3%[1]，慢性病患病率將顯著攀升；我國老年人的健康問題形勢嚴(yán)峻，迫切需要加強健康管理。人們對健康需求意愿強烈，醫(yī)療衛(wèi)生費用日益增加，這一切促使以個體和群體、社會支持的健康為中心的管理模式(生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式)應(yīng)運而生。

1.3 健康管理的概念 是以現(xiàn)代健康概念(生理、心理和社會適應(yīng)能力)和新的醫(yī)學(xué)模式(生理-心理-社會)以及中醫(yī)治未病的理論為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。目的是以最小的投入取得最大的健康效益。包括4個部分，即健康監(jiān)測、健康風(fēng)險評估和分析、健康指導(dǎo)、健康危險因素干預(yù)。通過健康管理，減少危險因素帶來的健康風(fēng)險，不斷提高整體健康水平，改善生活質(zhì)量與降低醫(yī)療費用[1]。

2 健康管理的應(yīng)用及存在問題

2.1 健康管理在亞健康人群中的應(yīng)用 亞健康是界于健康與疾病之間的狀態(tài)，多表現(xiàn)為一定時間內(nèi)的活力降低、功能和適應(yīng)能力減退的癥狀，但不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病的臨床或亞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所以臨床難以診斷和治療。中國亞健康人數(shù)約占總?cè)丝?0%，每13人中約有9.5個人處于亞健康狀態(tài)[4]。有研究表明，健康管理機(jī)構(gòu)給予亞健康人群健康監(jiān)測、指導(dǎo)與跟蹤，從心理、飲食、運動等方面管理和干預(yù)，可以不同程度改善亞健康人群心理狀態(tài)、精神狀態(tài)和亞健康狀況；減少疾病發(fā)生，提高整體人群健康狀況，降低醫(yī)療支出，減少國家衛(wèi)生醫(yī)療資源的消耗，體現(xiàn)“健康中國”概念[4-5]。

2.2 健康管理在慢性病控制中的應(yīng)用 我國慢性病發(fā)病及患病人數(shù)快速上升,造成巨大負(fù)擔(dān)；截至2012年，我國慢性疾病負(fù)擔(dān)約占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[6]，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的85%，其中腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)居民死因的前四位。慢性病嚴(yán)重危害居民健康，給個人和家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。按照《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[7]的指導(dǎo)思想，健康管理是對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測，分情況提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。干預(yù)內(nèi)容主要包括生活方式干預(yù)和健康教育等。大量研究表明，通過對惡性腫瘤、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中康復(fù)等多種慢性疾病提供健康教育、個體化健康管理等干預(yù)措施，可以明顯提高患者慢病知曉率、依從率和控制率[8-10]。以健康管理和健康促進(jìn)為手段，提升全民健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量，減少慢性病發(fā)病、殘疾和死亡，實現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全生命周期健康并延長壽命。

2.3 健康管理在社區(qū)家庭醫(yī)生中的應(yīng)用 健康管理在社區(qū)的運用充分體現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，強調(diào)三級預(yù)防策略，落實三級預(yù)防措施。服務(wù)對象包括一般人群和重點人群，一般人群健康管理關(guān)注全部人群的全生命周期，包括居民健康檔案建立與管理、健康教育、預(yù)防接種等，提供1年1次的個體健康咨詢評估，每年2次健康咨詢與指導(dǎo)，也包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等。重點人群服務(wù)內(nèi)容則包括0～6歲兒童健康管理服務(wù)，孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)，老年人健康管理服務(wù)，各種慢性病患者健康管理服務(wù)等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊由全科醫(yī)師、健康管理師、護(hù)師及藥劑師共同組成，由全科醫(yī)師或健康管理師擔(dān)任隊長，提供簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約對象提供主動、連續(xù)、綜合健康管理服務(wù)，建立穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，解決社會老齡化、人口流動大的特點。重點人群健康管理主要由全科醫(yī)生(團(tuán)隊)提供,上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo),為患者建立健康檔案,開展健康宣教、病情監(jiān)測、中醫(yī)預(yù)防保健等服務(wù),同時實行分級管理和雙向轉(zhuǎn)診等[11-12]。

2.4 健康管理應(yīng)用中存在的問題 我國政府對健康管理的重視程度較高，醫(yī)院、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及工作場所均可在不同的層面及深度上開展健康管理，由于處于創(chuàng)新發(fā)展階段，存在以下需要解決的問題。

2.4.1 服務(wù)對象不明確 很多從事健康管理的企業(yè)較注重健康服務(wù)行業(yè)的發(fā)展前景，但健康服務(wù)企業(yè)往往會將20%的高收入人群作為服務(wù)對象，認(rèn)為高收入人群能夠負(fù)擔(dān)起看病的消耗，且此類人群的健康意識以及管理需求也相對較高。但從本質(zhì)上來看，真正需要進(jìn)行健康管理的應(yīng)該是普通百姓，而從業(yè)人員認(rèn)為普通百姓的資金有限，不能有效參與健康管理。事實上，正因為普通百姓的資金有限，才更需要進(jìn)行健康管理[13]。

2.4.2 缺乏專業(yè)的健康管理人才 健康管理是未來重要的新興崗位，發(fā)展前景較好，但缺乏專業(yè)人才。健康管理專業(yè)定位不明確，健康管理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不統(tǒng)一，健康管理師作為新興職業(yè)，專業(yè)優(yōu)勢不明顯，角色職能不明確。健康管理人才能力與實際需求不匹配，健康管理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)定位與實施方案研究有待進(jìn)一步研究[14]。所以應(yīng)對有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的人才進(jìn)行選拔、培養(yǎng)、考核，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)及健康管理公司等機(jī)構(gòu)，建立規(guī)范完整的培養(yǎng)體系，保證管理人才具備專業(yè)的健康管理能力。健康管理行業(yè)需要大量專業(yè)人才，不同場所的健康管理人員數(shù)目與服務(wù)對象如家庭簽約數(shù)目不匹配[12]。

2.4.3 缺少權(quán)威機(jī)構(gòu)、部門的專業(yè)指導(dǎo) 各大健康管理機(jī)構(gòu)對健康管理發(fā)展雖有迫切愿望，但技術(shù)手段落后、健康服務(wù)形式較為單一。目前主要是應(yīng)用發(fā)達(dá)國家的健康管理模式，缺乏一套符合中國實際情況的健康管理創(chuàng)新模式。參與到健康管理實踐中的臨床醫(yī)學(xué)工作者越來越多，但還未形成系統(tǒng)聯(lián)動的局面。缺少對健康管理模式的標(biāo)準(zhǔn)評估體制，市場運營方式不規(guī)范。尚未構(gòu)建醫(yī)學(xué)會、服務(wù)機(jī)構(gòu)、政府及行業(yè)協(xié)會等支撐體系。

鑒于此，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)明確健康管理對象，加深對健康管理方面的研究，探索完善的健康管理創(chuàng)新模式，規(guī)范的健康管理人才培養(yǎng)機(jī)制，實現(xiàn)健康管理的個性化干預(yù)，充分發(fā)揮健康管理的作用。

3 健康管理發(fā)展前景及后疫情時期的新啟示

3.1 健康管理的發(fā)展與“互聯(lián)網(wǎng)+”密不可分 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)日新月異的發(fā)展，充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)信息共享化，有效提升健康管理效果，取得一定成效與進(jìn)步。2018年4月《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)[15]，就促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展作出部署。從發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)等六個方面，健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕12號)中明確提出:“要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式?！币皇腔颊叽┐鞲鞣N智能設(shè)備，醫(yī)師通過云端醫(yī)院可以查看各項指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)據(jù)及動態(tài)變化，進(jìn)行高效管理、服務(wù)患者，及時調(diào)整治療方案和行為干預(yù)措施，了解患者的自我管理情況，提高服藥依從性，從而獲得更好的療效。二是醫(yī)患溝通更加便捷、直接，連續(xù)性、針對性的在線指導(dǎo)能更加滿足患者的健康需求，免去線下掛號、就診等繁瑣程序，增強時效性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+健康管理”包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療和康復(fù)等多種形式的健康服務(wù)[16-17]。

3.2 健康管理在后疫情時期的新啟示 2020年初新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情突然暴發(fā)，傳播速度快，打亂了人們的正常工作和生活秩序。經(jīng)歷疫情的考驗，全民健康理念深入人心，面對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，如何充分發(fā)揮健康管理的作用顯得尤為重要，對后疫情時期的健康管理提出新的要求。一是未來健康管理將更加注重發(fā)揮“健康守門人”作用，加強“防疫病、管慢病”；二是更加注重開展心理危機(jī)干預(yù)的措施，遇到重大疫情或心理健康沖擊時做到及時、規(guī)范、科學(xué)的心理干預(yù)；三是更加注重對個人健康風(fēng)險與群體健康風(fēng)險的精準(zhǔn)評估、實時監(jiān)測、科學(xué)預(yù)警與個性化干預(yù)；四是更加注重應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)健康信息互通共享，通過普及在線健康教育與健康信息傳播，有效提升個人健康素養(yǎng)和自我健康管理能力等。其中“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”服務(wù)模式在疫情期間發(fā)揮重大作用。為了有效地防控新冠肺炎，限制人員流動、減少交叉感染至關(guān)重要。全國人民積極響應(yīng)號召，按照疫情防控工作要求，減少出行、居家辦公、配合封閉式管理。長時間的疫情防控要求和封閉管理下，有兩大類居家人群健康狀況尤其需要關(guān)注，慢性病患者和孕產(chǎn)婦，他們既需要持續(xù)的專業(yè)醫(yī)療健康指導(dǎo)，又必須在大多時間處于居家狀態(tài)。

3.2.1 慢性病患者居家健康管理 研究表明患有基礎(chǔ)疾病的老人新冠肺炎患病率高，并易發(fā)展成為重癥，且病死率高。新冠肺炎死亡病例中，60歲以上的老人占了80%，他們大多都有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病[18]。國家實施了對于糖尿病等慢性病患者可開具長程處方的政策[19]。以糖尿病患者為例，患者在疫情期間，多處于居家狀態(tài)，遠(yuǎn)離專業(yè)指導(dǎo)，在飲食控制、運動實施、降糖藥劑量調(diào)整、胰島素注射等糖尿病的管理方面存在一定困難[20]。研究利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動健康A(chǔ)PP等，探索醫(yī)護(hù)聯(lián)合線上咨詢服務(wù)管控糖尿病的模式，更好地進(jìn)行疫情期間糖尿病患者的血糖及健康管理。對于慢性病人群，以醫(yī)院科室為主導(dǎo)，利用可穿戴智能設(shè)備、大數(shù)據(jù)、人工智能等科技工具，以微信公眾號為平臺的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)聯(lián)合線上診療”模式，是降低患者就醫(yī)頻次、滿足健康管理需求的有效途徑[21]。

3.2.2 孕產(chǎn)婦居家健康管理 孕產(chǎn)婦為新冠肺炎易感人群，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)展為重癥[22]。2020年2月2日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》進(jìn)一步明確建議，充分發(fā)揮信息化技術(shù)和新媒體作用，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段做好孕產(chǎn)婦疫情防控工作，對兒童和孕產(chǎn)婦開展疫情防控健康教育和科普宣傳，包括疫情防護(hù)相關(guān)教育內(nèi)容，建議涵蓋疾病認(rèn)識、防護(hù)要點、診療方法及心理社會支持等，以使孕產(chǎn)婦對疾病防治具備全面清晰的認(rèn)知。提倡采取短信、視頻等呈現(xiàn)形式，通過開設(shè)“網(wǎng)上問診”“發(fā)熱門診”等服務(wù)板塊，開展兒童保健和孕產(chǎn)婦保健在線咨詢和指導(dǎo)。居家防護(hù)需對居家監(jiān)測內(nèi)容(體溫、體質(zhì)量、血壓、感染及產(chǎn)科癥狀、胎動等)及居家健康生活方式進(jìn)行著重講解。孕產(chǎn)婦居家期間營養(yǎng)、運動、心理、分娩、喂養(yǎng)等方面的教育需求不容忽視，需引起更多的關(guān)注[23]。在疫情期間，人員流動盡可能減少，孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)也相應(yīng)減少，孕產(chǎn)婦的健康管理成為薄弱區(qū)。日常產(chǎn)檢中，產(chǎn)科醫(yī)生對孕產(chǎn)婦檢查結(jié)果的把握，體質(zhì)量、飲食、運動等方面的監(jiān)督，以及營養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的干預(yù)，大部分可以通過線上渠道實現(xiàn)，盡可能減少疫情對圍產(chǎn)保健的沖擊，滿足孕產(chǎn)婦的正常需求，緩解疫情期間孕產(chǎn)婦的焦慮[24]。

“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”在疫情期間發(fā)揮的優(yōu)勢和總結(jié)的經(jīng)驗，將進(jìn)一步推動健康管理行業(yè)研究探索后疫情時期，應(yīng)用信息化技術(shù)于全科醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理以及社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務(wù)模式中及具體實施策略[25-26]。

3.3 電子健康檔案的平臺建設(shè) 《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》指出，未來需全面建成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的人口健康信息平臺，規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)[2]。電子健康檔案平臺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及應(yīng)用率較低，患者診療信息大多仍儲存于相互獨立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部檔案系統(tǒng)中，這為居民跨地區(qū)就醫(yī)及轉(zhuǎn)診等造成諸多不便。建立能滿足實際需求的電子健康檔案平臺應(yīng)是下一階段信息化建設(shè)的發(fā)展重心[27]。電子健康檔案跨區(qū)甚至全國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠及時獲取病例信息，減少攜帶各項紙質(zhì)檢查報告、避免不必要的重復(fù)檢查，做到健康管理及臨床診治的連續(xù)性、及時性，有利于提高各地區(qū)整體醫(yī)療水平。面對長期疫情下的健康管理，電子健康檔案顯得尤為重要?；颊吒黜棓?shù)據(jù)指標(biāo)可通過穿戴智能設(shè)備持續(xù)采集更新，電子健康檔案(作為載體)成為完整全面實時的個人健康檔案，并實現(xiàn)在各醫(yī)療健康管理系統(tǒng)內(nèi)的信息互通共享。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”存在的問題 “互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”是后疫情時期大力發(fā)展的方向，彰顯優(yōu)勢的同時仍存在一些問題。主要包括因各種智能穿戴產(chǎn)品數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，老年人操作電子設(shè)備不熟練，佩戴者所處場所外界干擾等因素導(dǎo)致監(jiān)測的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確，因而影響治療判斷和管理策略制定；各健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)不兼容，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息不能有效傳輸共享；平臺缺乏足夠的安全技術(shù)支持，醫(yī)患交流及跨區(qū)及時共享數(shù)據(jù)時，不能夠防止私人數(shù)據(jù)信息泄露。因此，一方面，衛(wèi)生管理部門要加快制定保護(hù)健康隱私的法律法規(guī)和信息使用管理規(guī)范；另一方面，計算機(jī)科研人員要對現(xiàn)有加密技術(shù)、安全審計機(jī)制和密文搜索等技術(shù)深入研究，創(chuàng)新思路，努力開發(fā)出集安全、速度和效率于一體的新技術(shù)[28]。

4 小結(jié)

我國人口老齡化嚴(yán)重、亞健康人群比重高、慢性病患病率高，基于“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”機(jī)構(gòu)等健康管理服務(wù)體系不完善，需要充分利用科技工具，實現(xiàn)全人群的零級預(yù)防和高危人群的一級預(yù)防，從而改變慢病“重治輕防”的現(xiàn)狀，減少疾病發(fā)生，有效提升全民健康水平。面對新冠肺炎疫情暴發(fā)，采用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”的服務(wù)模式，已初見成效。2020年8月1日世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞表示，新冠肺炎大流行是“百年一遇的健康危機(jī)，其影響將持續(xù)數(shù)十年”，抗擊新冠肺炎將成為持久戰(zhàn)、攻堅戰(zhàn)，對健康管理在后疫情時期的發(fā)展提出新要求。相信經(jīng)過不懈努力，健康管理一定會在已有的基礎(chǔ)上迎來更大的發(fā)展機(jī)遇，實現(xiàn)更高質(zhì)量的發(fā)展，一定會實現(xiàn)“健康中國2030”的目標(biāo)。