李嬌嬌，劉曉紅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100730)

營養(yǎng)不良是一個常見的老年問題，老年人營養(yǎng)不良可導致軀體功能下降、衰弱或殘疾，引起生活依賴、住院日延長、醫(yī)療花費增加、生活質(zhì)量下降，并增加了入住護理院和死亡風險等不良結(jié)局。研究[1]表明，對于內(nèi)科住院患者進行營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)支持治療可以降低30天全因死亡率、入住ICU概率及再住院率等。因此，營養(yǎng)不良的診斷極其重要。

過去缺乏統(tǒng)一的營養(yǎng)不良診斷標準。2006年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所納入條目為體質(zhì)指數(shù)(BMI)與體質(zhì)量下降[2]，2012年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)的診斷標準包括攝入不足、體質(zhì)量下降、肌肉質(zhì)量下降、皮下脂肪丟失、水腫及功能狀態(tài)下降[3]，2015年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)的診斷標準包括BMI下降、體質(zhì)量下降及去脂肪體質(zhì)指數(shù)(fat free mass index，F(xiàn)FMI)下降[4]，2017年Soeters等建議對營養(yǎng)不良評定應考慮營養(yǎng)不良的程度、炎癥狀態(tài)、人體成分測定、軀體功能及臨床結(jié)局[5]。上述各個標準的評定項目不一，對營養(yǎng)不良的規(guī)范化診療帶來困惑。

2018年9月發(fā)布了營養(yǎng)不良評定(診斷)共識(Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria，GLIM)，旨在達成臨床診斷營養(yǎng)不良的全球性共識，并希望在疾病國際分類(ICD-11)修訂過程中與世界衛(wèi)生組織分享GLIM標準。此標準將營養(yǎng)不良作為疾病，對指導世界各地的臨床診斷和醫(yī)療保險有重大意義。GLIM共識提出兩步驟流程：營養(yǎng)不良的篩查-診斷和程度分級。其中診斷標準包括至少1項營養(yǎng)不良表型標準(非自愿性體質(zhì)量減輕、BMI降低、肌肉質(zhì)量降低)和1項病因?qū)W診斷標準(攝入或吸收障礙、疾病負擔或炎癥)，并根據(jù)營養(yǎng)不良表型指標分為中度和重度[6-7]。

GLIM標準提出后，建議在臨床實踐中進行前瞻性和回顧性隊列研究以及在臨床試驗中使用該標準，以驗證其在臨床實踐中的有效性。GLIM標準發(fā)布近1年半，本文以Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria作為主題詞，檢索2018年9月至2020年3月發(fā)表在PUBMED、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中的文獻，就GLIM標準發(fā)布以來的臨床實踐情況進行綜述。

1 GLIM營養(yǎng)不良表型標準的應用

1.1 非自愿性體質(zhì)量減輕 此為最明確的營養(yǎng)不良診斷指標，位列GLIM制定者投票的首位。GLIM給出了診斷以及嚴重度分級的量化標準。這一指標相對容易獲得，實踐起來簡單方便。該指標在檢索到的文獻中均能按照共識要求進行評定。

1.2 BMI降低 同樣為較明確的量化指標，且易獲取、應用方便。但是GLIM標準發(fā)布時也指出，將低BMI作為營養(yǎng)不良診斷標準存在很大的地區(qū)差異，需要進一步研究以獲得亞洲人群在臨床使用中的參考值[6]。在檢索到的文獻中，診斷營養(yǎng)不良的BMI參考值均按照標準推薦。但是在嚴重程度分級上，日本的研究提出了不同的參考值。Maeda等[8]對日本40歲及以上的1 987例住院患者進行調(diào)查，將住院期間死亡作為預測有效性的指標，繪制ROC曲線，重度營養(yǎng)不良的BMI參考值在<70歲老年人和>70歲老年人中分別為17 kg/m2和17.8 kg/m2，顯著低于GLIM標準的參考值，有待在亞洲其他國家的進一步驗證。

1.3 肌肉質(zhì)量降低 可通過雙能吸收法或其他經(jīng)過驗證的人體成分測量方法(如生物電阻抗、超聲、計算機斷層掃描或磁共振成像)進行測量，但這些方法在一些場所難以完成。GLIM建議可用人體測量，如中臂圍或小腿圍來評估，但是其界值需要適應不同種族(如亞洲人群)[6]。Maeda等[8]對日本住院患者的研究中，使用男性小腿圍≤30 cm及女性小腿圍≤29 cm作為肌肉質(zhì)量下降指標，并將低于參考值10%以上(男性≤27 cm，女性≤26 cm)作為評定重度肌肉質(zhì)量下降的標準。Matsumoto等[9]對日本急診住院患者的研究中，使用男性小腿圍<34 cm及女性小腿圍<33 cm作為肌肉質(zhì)量下降的界值，嚴重肌肉質(zhì)量下降界值為男性小腿圍<30 cm及女性小腿圍<29 cm。Sanz-Paris等[10]對西班牙老年糖尿病患者的研究中，使用小腿圍<31 cm或中臂圍<21 cm作為肌肉質(zhì)量下降的界值，將小腿圍及中臂圍同時下降作為嚴重肌肉質(zhì)量下降的指標。可見小腿圍作為肌肉質(zhì)量下降的指標，選擇的界值在各個國家存在差異，即便在同一國家也有不同參考值。

1.4 關于握力等肌肉功能評估 GLIM標準提出，握力等肌肉功能評估可被視為肌肉質(zhì)量下降評估的一種輔助措施。Contreras-Bolivar等[11]對腫瘤患者的研究中，將握力測量值低于下五分位作為肌肉質(zhì)量下降的界值。日本Matsumoto等[9]對急診住院的490例(平均69.5歲)患者進行握力測量，并提出通過握力評定中度及重度營養(yǎng)不良的界值在>70歲女性中分別為14.5 kg和11 kg，<70歲男性中分別為29 kg和20 kg；而在<70歲女性和>70歲男性中，握力無法作為營養(yǎng)不良的評估指標。因此，握力或可成為“肌肉質(zhì)量下降”評估的輔助措施。

用小腿圍或握力作為肌肉質(zhì)量下降指標時，對于選擇參考值存有困惑。值得注意的是，GLIM標準中肌肉質(zhì)量下降的指標采用肌少癥的參考值。根據(jù)最新發(fā)布的亞洲肌少癥診斷及治療共識，小腿圍男性<34 cm及女性<33 cm，握力男性<28 kg及女性<18 kg[12]，或可為亞洲人群的正常參考值。

2 GLIM病因?qū)W標準的應用

2.1 攝入或吸收減少 GLIM給出的參考為能量攝入減少50%以上超過1周，或能量攝入減少超過2周，或影響攝入/吸收的慢性胃腸道疾病。GLIM建議可以將臨床癥狀如吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘或腹痛等作為攝入減少的支持指標。慢性胃腸道疾病包括短腸綜合征、胰腺功能不全、減肥術后、食管狹窄、胃輕癱、假性腸梗阻等；吸收不良可表現(xiàn)為慢性腹瀉或脂肪瀉，或造口術后患者腸液量增加?？梢酝ㄟ^調(diào)查“入院前5天及入院后2天攝入是否減少？”“入院時是否合并影響吸收的相關疾病?”進行評估[8]?；?qū)ⅰ白罱?個月攝入量出現(xiàn)重或中度下降，或患有任何慢性胃腸道疾病并對吸收產(chǎn)生不利影響”作為評估指標[10]。Beaudart等[13]在社區(qū)65歲及以上老年人的調(diào)查中使用微營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)中關于攝入的提問“在過去3個月中由于食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而導致攝入量下降”進行評估。對能量攝入的評估因為無量化指標，且需要緊密結(jié)合臨床情況，評估有賴于詳細采集病史，并可能需要營養(yǎng)專家的幫助。

2.2 疾病負擔或炎癥狀態(tài) 包括急性疾病/損傷、或慢性疾病相關性炎癥。推薦可將C反應蛋白(CRP)作為實驗室的輔助測量指標。迄今應用GLIM的研究中，除了選用CRP之外[9，14]，Sanz-Paris等[10]將“血清白蛋白測量值位于下四分位”作為評定標準，Beaudart等[13]用胰島素樣生長因子1(IGF-1)和白細胞介素6(IL-6)作為炎性指標，Contreras-Bolivar等[11]用格拉斯哥預后評分(Glasgow Prognostic Score)作為慢性疾病相關性炎癥評估。這些指標還有待更多臨床研究的驗證。

3 GLIM標準與ESPEN標準診斷營養(yǎng)不良患病率

因為研究人群不同，GLIM標準診斷營養(yǎng)不良的患病率差異較大，為17.6%～81.6%[11,13]，且存在年齡差異。Maeda等報告的住院患者中營養(yǎng)不良的患病率為18%，其中<70歲為10.6%，≥70歲為25.7%[8]。Contreras-Bolivar等[11]報告在腫瘤患者中營養(yǎng)不良患病率為72.2%～80%。報告在老年糖尿病患者中營養(yǎng)不良患病率為52.2%，其中中度營養(yǎng)不良為35.8%，重度營養(yǎng)不良為16.4%[10]。

GLIM標準較ESPEN標準有更高的營養(yǎng)不良檢出率且相關性較差。Wojteczek等[15]對56例系統(tǒng)性硬化癥患者用GLIM標準及ESPEN標準診斷營養(yǎng)不良，患病率分別為62.5%和17.9%。Beaudart等[13]在336位社區(qū)老年人中用GLIM標準和ESPEN標準，營養(yǎng)不良患病率分別為17.6%和5.65%，相關系數(shù)0.3。GLIM標準的營養(yǎng)不良檢出率更高的原因可能與增加了病因?qū)W診斷條目有關。由于GLIM標準發(fā)布時間不長，與其他診斷標準的差異有待更大樣本量的研究。

4 GLIM標準診斷營養(yǎng)不良與不良預后的相關性

GLIM標準診斷的營養(yǎng)不良與多種不良預后相關。Sanz-Paris等[10]對隨訪8年的隊列進行回顧，結(jié)果顯示，老年糖尿病患者(n=159)中合并營養(yǎng)不良者，其全因死亡風險比非營養(yǎng)不良者高，且重度營養(yǎng)不良(HR=2.09；95%CI:1.29～3.38)比中度營養(yǎng)不良(HR=1.30;95%CI:0.88～1.92)風險更高。Shimizu等[16]對卒中后進行吞咽功能康復的老年患者(平均78.9歲，n=122)的研究顯示，營養(yǎng)不良與吞咽功能恢復負相關(OR=0.44；95%CI:0.20～0.97)。Yilmaz等[14]報告血液系統(tǒng)腫瘤患者(平均53.6歲，n=120)中合并營養(yǎng)不良者，其全因死亡風險增加(HR=3.55；95%CI:1.99～6.34)。Contreras-Bolivar等[11]對腫瘤患者(平均60歲，n=282)的前瞻性研究表明，營養(yǎng)不良與6個月內(nèi)死亡有相關性(OR=2.72；95%CI:1.37～5.40)。目前尚無干預性研究顯示GLIM標準對臨床營養(yǎng)干預的指導作用。

5 小結(jié)

從現(xiàn)有對GLIM營養(yǎng)不良標準的研究顯示：GLIM營養(yǎng)不良表型標準指標量化，在臨床實踐中可操作性較強，但不同地區(qū)BMI參考值存在差異；小腿圍、握力在一定程度上可作為肌肉質(zhì)量的評估指標，亞洲肌少癥診斷及治療共識中針對肌少癥推薦的小腿圍和握力的界值可作為GLIM標準的參考；病因?qū)W標準中關于炎癥評價指標的選擇還有待更多的資料；GLIM標準診斷營養(yǎng)不良與臨床不良結(jié)局相關，這是評估營養(yǎng)狀態(tài)最為關注的問題，也是臨床營養(yǎng)治療的價值所在，但目前的報告多為小樣本特定疾病的觀察性研究，需要大樣本及干預性研究對GLIM指導臨床決策的有效性進行驗證。