王雪芹,孫洪強**,韓聿琳,孫艷坤,李義庭,陸 林**

(1 北京大學第六醫(yī)院/北京大學精神衛(wèi)生研究所/國家衛(wèi)生健康委員會精神衛(wèi)生學重點實驗室(北京大學)/國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心(北京大學第六醫(yī)院)，北京 100191,wangxueqin@bjmu.edu.cn；2 北京大學社會科學部，北京 100871；3 首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069)

1 新型冠狀病毒肺炎疫情對公眾精神、心理與行為的影響

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱“新冠肺炎”)[1]成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]，國家衛(wèi)健委已發(fā)布2020年1號公告[3]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》[4]規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理。

公眾面對新冠肺炎疫情會產(chǎn)生一些精神心理與行為反應，例如焦慮、恐懼、敵意等，焦慮自己或家人被傳染，恐懼因沒有準備口罩等防控用品被感染，對限制性的措施不理解產(chǎn)生敵意等，隨之可能出現(xiàn)坐立不安、搶購、反抗等行為。如果過分關(guān)注身體反應，還可能出現(xiàn)疑病、失眠、沖動等行為。

新冠肺炎患者感染后，精神心理與行為改變可能會比普通公眾更大，例如出現(xiàn)抑郁、悲觀、恐慌、羞恥等?；颊邥此甲约簽槭裁磿腥拘鹿诜窝?，出現(xiàn)自責或敵意的體驗；覺得疾病治療困難而喪失信心，甚至放棄治療；隔離治療帶來不安全感，產(chǎn)生羞恥感等。部分患者可能出現(xiàn)急性應激障礙[5]的表現(xiàn)，包括回避感染的現(xiàn)實、逃跑不治療、茫然不知所措、情感爆發(fā)，甚至出現(xiàn)嚴重抑郁等精神障礙。長期的精神心理與行為的影響最常見的是創(chuàng)傷后應激障礙[5]，出現(xiàn)反復的闖入性創(chuàng)傷體驗、回避行為、警覺性增高癥狀，甚至出現(xiàn)自傷自殺行為、精神活性物質(zhì)濫用等。

2 嚴重精神障礙患者感染新冠肺炎為臨床治療帶來了挑戰(zhàn)

根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》[6]第八十三條對“嚴重精神障礙”做出解釋，即疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事物的精神障礙。主要包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。需要注意的是“嚴重精神障礙”并非醫(yī)學診斷名詞，應以疾病癥狀的嚴重程度為基礎(chǔ)，結(jié)合社會功能、自知力的受損程度以及處理自身事物的能力進行綜合評估。

嚴重精神障礙患者往往存在知情同意能力受損[7]，在理解醫(yī)學信息、鑒別臨床治療與科學研究、推理參加科學研究可能的后續(xù)問題等方面存在缺損，因而做出是否進行治療的能力均會受到影響。本次新冠肺炎疫情中，國內(nèi)已有幾百名嚴重精神障礙患者也被感染[8]，目前收治新冠肺炎確診患者的定點醫(yī)院可能存在精神科醫(yī)師缺乏的情況，而精神?？漆t(yī)療機構(gòu)在新冠肺炎感染防控上仍需進一步加強。因此，新冠肺炎期間，嚴重精神障礙患者的送、診、收、治均面臨巨大挑戰(zhàn)，該特殊的弱勢群體將面臨傳染性疾病、精神疾病診治的雙重倫理挑戰(zhàn)。

3 精神心理與行為問題應對中精神倫理學原則的應用

新冠肺炎的防、控、治屬于公共衛(wèi)生倫理范疇[9]，關(guān)注的是挽救群體的生命，降低損傷、疾病和殘疾發(fā)生率。政府是倫理責任的核心，發(fā)布權(quán)威防控、診治措施，公眾需要遵照執(zhí)行，這是公共衛(wèi)生倫理學支持的舉措，同時也是消除新冠肺炎、挽救公眾生命、促進健康最關(guān)鍵的因素。在國家支持下，針對精神心理與行為問題也采取了以下應對措施，對涉及的精神倫理學原則的應用進行了深入剖析。

精神病學專家開展了新冠肺炎相關(guān)精神心理與行為學方面的研究，以便制定專業(yè)的干預措施，改善公眾不良情緒及應對方式。例如，開展調(diào)查隨訪研究，了解新冠肺炎疫情中公眾的情緒在疫情前、中、后的變化，明確可能的主要精神心理與行為表現(xiàn)、篩查患病比例；對飲酒行為在疫情中的變化，進行橫斷面的調(diào)查，了解精神活性物質(zhì)濫用的嚴重程度。此類橫斷面調(diào)查研究需要強調(diào)保護受試者隱私，所以一般采取匿名的形式。隨訪性研究中如果受試者有需求接受干預或治療，倫理需要關(guān)注研究者提供的干預或治療措施是否為研究性質(zhì)、提供的干預或治療途徑是否正規(guī)、研究者如何保護這類受試者的隱私不被泄露等內(nèi)容。此類研究一般是遠程問卷調(diào)研，避免不必要的人員接觸，所以會涉及受試者知情同意書免簽字的問題，需要提醒注意的是，免除知情同意書簽字，并不是免知情同意，尊重受試者的自主權(quán)是重要的倫理原則。免除知情同意書簽字需要有科學合理的知情同意流程和信息告知證據(jù)，明確受試者自愿同意參加調(diào)查研究，例如：問卷前面告知選擇同意后，調(diào)查問卷才會呈現(xiàn)，可以隨時中止/終止研究、退出研究等，以保障受試者的自主權(quán)。問卷如果涉及創(chuàng)傷性內(nèi)容，需要提前告知，并提供可以選擇的干預方式，幫助受試者進行心理應對或治療，將研究風險降到最低。

針對感染新冠肺炎患者的精神心理與行為研究，還需要在遵守上述倫理原則的基礎(chǔ)上降低受試者的病恥感。因保護公眾健康、預防傳染需要限制患者、疑似和密切接觸者的個人權(quán)利；患者住專門的隔離病房，與其接觸者進行隔離等，在此過程中患者可能會產(chǎn)生自我羞恥感和不安全感?；颊呒捌湎嚓P(guān)人員被隔離，社會公眾可能對他們表現(xiàn)出排斥和歧視的態(tài)度，從而產(chǎn)生社會病恥感。對此，我們可以采取以下措施，使精神倫理原則得到充分體現(xiàn)。

一是加強法制宣傳，即公眾應該遵守《中華人民共和國傳染病防治法》[4]第十六條規(guī)定：國家和社會應當關(guān)心、幫助傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，使其得到及時救治。任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。從法律層面規(guī)定了行為標準，每個公民均應該遵照執(zhí)行。

二是進行公共衛(wèi)生倫理科普宣傳，使公眾認識到公共衛(wèi)生政策針對的是新冠肺炎這一疾病對公眾的生命健康的威脅，患病或疑似個體、密切接觸者只是或可能是疾病的載體，當疾病治療好轉(zhuǎn)或解除觀察、隔離，健康個體可以順利回歸健康公眾人群，他們無論是否患病，始終都是公眾的一部分，使公眾持有接納的倫理態(tài)度。如果需要精神心理與行為評估和干預，提供觸手可及的途徑和條件[10]，也是精神倫理學關(guān)注的內(nèi)容。

三是加強醫(yī)學人文教育，提高社會整體倫理素質(zhì)，扭轉(zhuǎn)偏見，減少歧視，從而減輕社會來源病恥感的壓力。作為具有疾病傳染性的個體，需要正視疾病，科學治療疾病，從公共衛(wèi)生倫理角度上配合政府采取的公共衛(wèi)生措施，防止新冠肺炎傳播，避免傳染他人，尊重公共衛(wèi)生倫理原則，獲得心理上的平靜與態(tài)度上的公正、公平，降低個體病恥感的感受度。

4 精神障礙患者感染新冠肺炎送、診、收、治的倫理原則

精神病學臨床倫理最關(guān)注的就是尊重的原則，即尊重患者的個人自主權(quán)。但是傳染性疾病與精神障礙的治療均具有特殊性，與其他疾病的治療有所不同，都可能面臨非自愿治療的挑戰(zhàn)[11-12]。

嚴重精神障礙患者對所患精神疾病的自知力往往受損，但是對所患軀體疾病的自知力影響可能并不是平行的[13]，可能同時沒有，也可能只損害其中的一種，例如：嚴重精神障礙患者清楚自己患有新冠肺炎，但是否認精神障礙的診斷。需要注意的是，嚴重精神障礙患者即使知道自己患有新冠肺炎，也有可能因精神癥狀的影響拒絕/不配合進行新型冠狀病毒感染肺炎的治療。

因嚴重精神障礙患者臨床治療知情同意能力可能受損，并且受損不平行的情況，需要先理清臨床倫理思路，再進行臨床收治方式的判斷。英國對具有軀體疾病知情同意能力的嚴重精神障礙患者是尊重他們選擇不治療的權(quán)利的，但是新冠肺炎是特殊的軀體疾病，并且采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》[4]第三十九條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結(jié)果確定；拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取強制隔離治療措施。并且，根據(jù)我國非自愿治療的標準[14]，嚴重精神障礙患者有下列情況之一者，應對其實施住院治療：①已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險的；②已經(jīng)發(fā)生傷害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險的。對嚴重精神障礙患者所患新冠肺炎的治療，應將《中華人民共和國傳染病防治法》與《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的規(guī)定相結(jié)合，對患有新冠肺炎的嚴重精神障礙進行隔離治療，同時根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》中非自愿治療的條款加強嚴重精神障礙的治療。臨床治療既要注意加強該弱勢人群的權(quán)益保護，也需要兼顧公共衛(wèi)生倫理原則，需要患者的法定監(jiān)護人或法定代理人，在理解上述法律要求的基礎(chǔ)上，從公共衛(wèi)生倫理角度、患者利益最大化的立場代理患者做出治療決定。

根據(jù)國務院應對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組2020年2月17日《關(guān)于加強新冠肺炎疫情期間嚴重精神障礙患者治療管理工作的通知》(肺炎機制綜發(fā)〔2020〕70號)[8]要求“收治患新冠肺炎的嚴重精神障礙患者的醫(yī)療機構(gòu)，如不具備精神科疾病診療能力，應當及時請精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)會診。衛(wèi)生健康行政部門可指定轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)承擔對應的聯(lián)絡(luò)會診工作”。精神病學專家需要配合新冠肺炎專家進行合作診療，開展具有人文精神的治療。嚴重精神障礙的患者在規(guī)范治療后，需要進行心理干預，因為感染新冠肺炎的嚴重精神障礙患者可能會面臨更大病恥感的風險[15-16]，精神心理上的支持疏導是非常必要的，幫助患者正確理解與認識兩種疾病的癥狀與治療方式，可以從倫理學視角審視自己所患兩種疾病的診治過程，降低雙重病恥感[17]，增進醫(yī)患互信。根據(jù)通知要求[8]，做好居家嚴重精神障礙患者的管理治療和社區(qū)照護，綜合管理小組要密切關(guān)注居家的嚴重精神障礙患者服藥情況，可采取網(wǎng)絡(luò)視頻、電話溝通等方式與患者和其家屬進行聯(lián)絡(luò)，主動做好社區(qū)管護和服務。對于出現(xiàn)明顯精神癥狀、情緒暴躁或行為沖動等病情不穩(wěn)定患者，綜合管理小組可聯(lián)系上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，通過電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式，由精神科醫(yī)師給予居家患者提供遠程醫(yī)療服務。對于需要緊急處置的患者，綜合管理小組應當協(xié)助送至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

為進一步提高新冠肺炎疫情防控工作的科學性、精準性，2020年2月24日，國務院印發(fā)了《關(guān)于依法科學精準做好新冠肺炎疫情防控工作的通知》[10]，其中的《精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎防控技術(shù)方案》明確指出“復診、隨訪可以適當調(diào)整時限，或鼓勵采用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等遠程診治途徑。對于病情穩(wěn)定的患者，適當延長處方藥物時間，最長可開具3個月藥量；疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者須收治在所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)，精神病醫(yī)院應當配合提供相應的聯(lián)絡(luò)會診服務?！蓖ㄖ陌l(fā)布降低了精神障礙患者診療過程中感染新冠肺炎的風險，兼顧了精神障礙患者病情常規(guī)診治的要求，保障了罹患新冠肺炎精神障礙患者的治療權(quán)益。

感染新冠肺炎的嚴重精神障礙患者從科學研究的角度上講是非常弱勢的群體，單純涉及傳染病學的科學研究盡量不選擇此類人群?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》[6]第四十三條中也明確規(guī)定“與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療”應當向患者或其監(jiān)護人告知醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應當取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會批準。禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療。所以從倫理學角度考慮，該群體不適宜參加單純涉及新冠肺炎軀體疾病的相關(guān)科學研究。

最后，新冠肺炎疫情中，精神心理與行為學研究既應遵循一般的倫理原則，也應該針對疫情采取緊急、整合、廣泛獲益的倫理措施?？刂菩鹿诜窝滓咔槭欠浅＞o急的，所以此類科學研究的倫理審查應該高效、研究信息應盡快公開、獲得結(jié)果應及時共享[18]。新冠肺炎疫情需要優(yōu)先搶救生命，有限的醫(yī)療與科研資源需要合理分配、利用，避免重復研究。根據(jù)新冠肺炎診治的輕重緩急，對精神心理與行為研究進行整合審查，優(yōu)先助力挽救生命的研究，必要時打破常規(guī)倫理審查的時間框架，以便精神心理與行為研究及時、不重復、最大獲益的提供給公眾。