650224云南省精神病醫(yī)院兒童青少年科，云南昆明

隨著社會的快速發(fā)展，人們的需求也在不斷變化，精神科住院患者的開放與半開放式的管理也越來越普遍，隨著開放式管理人性化的不斷提升，越來越多的患者及其家屬選擇開放式管理的病房。由于各種原因，家屬及患者的請假外出頻率及次數(shù)也在不斷地增多[1]，但精神病患者請假外出常存在跌倒、走失、意外傷害、病情變化導致自傷、自殺、傷人、毀物、肇事肇禍，甚至死亡等安全隱患[2]。本文通過對精神科開放病房住院患者的請假外出主要原因進行分析，并提出了相應的策略，旨在減少因患者請假外出而給患者及醫(yī)院帶來的風險。

原因分析

環(huán)境因素：①精神疾病患者住院時間長，住院環(huán)境較為單調(diào)沉悶，患者需要外出購物、休閑娛樂、聚餐等等。②住院患者多、人員較雜、睡眠環(huán)境、飲食條件、服務水平等不能滿足患者的需求，以致于患者外出尋找更好的條件。

患者因素：①因精神癥狀，缺乏自我意識，對所患疾病不了解或否認有病的新入院患者，他們認為各種精神病理癥狀都是客觀現(xiàn)實，如幻覺和妄想等，所以拒絕尋求醫(yī)護人員的幫助，試圖離開醫(yī)院。②患者新入院，因為家屬及患者對疾病認識不足，接受宣教不夠，不能正確認識自己病情的發(fā)展，從而導致不必要的外出。③病情較穩(wěn)定，且為多次反復住院的患者，對醫(yī)院環(huán)境、工作人員都比較熟悉，因為院內(nèi)生活比較單調(diào)乏味，因此比較向往院外的生活，而且，他們具備一定的行為能力，家屬和患者主觀上忽視對疾病的治療。④患者病情較輕或精神癥狀得到明顯的控制[3]，家屬及患者由于對疾病認識不足而盲目外出。⑤在職職工或是在上學的兒童青少年，因害怕耽誤工作和學業(yè)，在下班或者放學后才來醫(yī)院檢查、治療，常常會因此經(jīng)常請假。⑥患者住在離醫(yī)院較近的地方，為方便照顧家庭或是不想改變現(xiàn)有的生活習慣，做完治療后要求外出。⑦對醫(yī)院住院條件不滿意，外出尋求更好的設施、條件。⑧遇到重大節(jié)日或是特殊紀念日，患者及家屬要求外出。

工作人員因素：①醫(yī)務人員已經(jīng)習慣了開放病房患者的請假外出行為。②護理記錄造假，缺乏對患者請假外出的描述，患者離開醫(yī)院卻記錄了病情變化，忽略了醫(yī)療文件的法律效應。③工作人員法律意識薄弱，對醫(yī)療安全風險缺乏可預測性。

患者請假外出后可能存在的風險

患者離院外出不利于病情的觀察，各項治療及護理措施無法有效地落實，可能導致病情加重。有的患者由于精神癥狀沒能得到很好地控制，在院外發(fā)生了針對自己的暴力行為或是危害社會安全的行為。

我院常見的問題

醫(yī)生批準患者外出時，只關(guān)注患者及其家人的意愿，未對患者進行嚴格的精神檢查，不能及時發(fā)現(xiàn)患者的身心變化。因此，不能對潛在風險作出有效的判斷和充分的防范。

簡單地認為在患者及家屬提出請假申請并填寫請假條，在家屬陪同下，醫(yī)院履行了管理職責，不必承擔相應的后果。

自我保護意識差，輕易同意住院患者外出請假的要求且未做任何記錄。

批準患者請假外出的主體，有時是醫(yī)生，有時是護士，不認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，選擇了一個非常危險的行為。

患者要求請假外出時，醫(yī)生沒有認真告知其存在的風險，對患者請假外出后可能出現(xiàn)的風險無告知記錄，外出也沒有追蹤聯(lián)系患者。

患者住院宣教不足，住院患者知情同意書形同虛設，沒有讓患者及家屬真正認識到住院觀察的重要性。

原衛(wèi)生部2002年8月16日公布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。而在執(zhí)行中，患者外出離院以后病程記錄和護理記錄書寫未能真實、可靠、客觀地描述，忽略了法律問題[4]。

對 策

加強法律相關(guān)的知識培訓，要求醫(yī)務人員遵守相關(guān)法律法規(guī)。有必要要求所有醫(yī)務人員使用法律觀念規(guī)范自己的醫(yī)療行為，確保在執(zhí)業(yè)過程中不違反法律規(guī)定，有意識地運用法律來指導自己的行為。

進一步落實和完善患者請假外出管理制度。使醫(yī)院的管理做到有章可循，有法可依，有據(jù)可查。

患者入院時依法履行各項告知義務，并向監(jiān)護人講明白住院須知，且各項告知書必須有法定監(jiān)護人簽字。

患者入院24 h 內(nèi)，因完善對患者的各類評估，對于高風險患者應加強看管，嚴禁患者及家屬以任何理由請假外出。

住院患者要求請假外出時，由主管醫(yī)生來決定患者是否可以暫時離開醫(yī)院，醫(yī)生應該對患者進行詳細的檢查，并向家屬和患者解釋住院觀察和治療的重要性以及在離開醫(yī)院后可能出現(xiàn)的風險，并將談話內(nèi)容記錄于病案存檔，家屬簽字。同時填寫“患者住院期間不宜外出告知單”，內(nèi)容包括：患者及家屬已經(jīng)明白住院期間請假外出可能發(fā)生的各種風險，并要求患者及家屬承擔相應的責任?；颊咄獬鲇涗洷仨氄鎸崳坏锰摌?gòu)病情及各種形式的數(shù)據(jù)。

建立外出請假記錄本，班班交接，對外出請假的患者做到心中有數(shù)，每天夜班護士查房時因?qū)剖覂?nèi)哪些患者在病房，哪些屬于請假外出的患者，哪些患者既沒在病房也沒請假，做到心中有數(shù)，并且及時電話聯(lián)系沒有在病房也沒有請假的患者，了解情況，并做好記錄。

患者請假外出期間，責任護士需要定期電話聯(lián)系患者或家屬，追蹤病情變化，且有記錄。

醫(yī)院及護理人員需要進一步改進和完善患者外出管理制度，提高服務水平[5]。

對醫(yī)療機構(gòu)本身，要進一步努力完善非醫(yī)療需求保障體系，使患者的康復活動更加豐富，改進病房條件、美化醫(yī)院環(huán)境、豐富住院伙食、盡可能降低患者因“非醫(yī)療需求”而離開醫(yī)院的可能性，從而降低患者在外出請假期間發(fā)生事故的風險[6]。

患者外出一旦發(fā)生事故，要有相應的應急預案。

討 論

面對住院患者請假外出的隱患，醫(yī)院應嚴格掌握患者住院標準和分級護理標準，嚴格按照規(guī)章制度管理患者，加強醫(yī)務人員法制觀念的培養(yǎng)，面對患者的臨時請假外出要求應婉言拒絕。

重視醫(yī)療文件的法律效應，住院患者離院外出時，重視內(nèi)容記錄，除記錄外出情況外，還要記錄過程及結(jié)果如何，建立建全住院患者外出應急預案。

更新病房管理模式，改善病房環(huán)境，加強患者心理護理，協(xié)調(diào)醫(yī)患、護患之間的關(guān)系，增強對患者生活的護理和心理舒適度，提供優(yōu)質(zhì)護理服務，以減少患者外出現(xiàn)象。

綜上所述，規(guī)范住院患者請假外出管理制度，規(guī)范醫(yī)務人員行為，是消除各種隱患，解決問題的關(guān)鍵。強化法律意識，加強問責制，區(qū)分權(quán)利和義務，做好健康宣教，認知履行告知義務，減少住院患者外出請假給患者及醫(yī)院帶來的風險。