663099云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南文山

江海導(dǎo)師為文山州中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，臨床善于應(yīng)用中醫(yī)藥方法診治婦兒科疾病及內(nèi)傷雜病，門診求治者眾多。其對于痤瘡診治也有豐富經(jīng)驗。導(dǎo)師通過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)痤瘡初發(fā)以肺經(jīng)風(fēng)熱、肺胃熱盛為主，病久則以肺胃瘀熱證眾多。在臨床對瘀熱型痤瘡采用瘀熱同治法治療取得良效?，F(xiàn)將導(dǎo)師從瘀熱論治痤瘡的經(jīng)驗整理，現(xiàn)報告如下。

病因病機

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[1]。中醫(yī)名為粉刺，病機認識以肺胃熱盛為主。導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)臨床以瘀熱證為多見[2]。對其病機分析如下：《素問·上古天真論》言：女子二七、男子二八腎氣盛、天癸至；女子七七、男子七八腎氣衰、天癸竭。痤瘡多發(fā)于青春期及以后男女。青春期前及女子七七、男子八八后少有發(fā)作者，老師認為痤瘡發(fā)作與腎氣、天癸的盛衰關(guān)系緊密。班秀文也認為女子二七、三七之年，腎氣充盛、天葵發(fā)育成熟相火內(nèi)動，欲而不達、相火沸郁，熱與血瘀結(jié)乃發(fā)粉刺[3]。禤國維認為其病機根本為素體腎陰不足，腎和天葵相火過旺，致肺胃血熱上熏面部而發(fā)[4]。根據(jù)痤瘡發(fā)病特點及其與腎氣天葵盛衰的相關(guān)性，導(dǎo)師認為青春期后男女腎氣漸旺，天癸至，機體陰陽調(diào)節(jié)失衡，相火旺盛，郁而不得發(fā)或發(fā)散不及，致陽熱偏盛，熱灼血凝，瘀血內(nèi)生，瘀又生熱，熱又致瘀致瘀熱相互搏結(jié)，上熏于頭面胸背發(fā)為痤瘡。

從經(jīng)絡(luò)關(guān)系來看[5]，太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾，脾胃互為表里；胃經(jīng)與大腸經(jīng)同屬陽明交于鼻旁；大腸經(jīng)又與肺經(jīng)相通，互為表里。當(dāng)脾胃運化功能失常時，脾胃蘊熱、下迫大腸，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，陽明腑熱循經(jīng)上犯于肺，肺熱壅盛，其主皮毛之功受損，玄府開合失司，熱不得越，致熱毒郁于肺胃，日久熱灼血凝，瘀熱搏結(jié)于肺胃，蘊于肌膚而發(fā)痤瘡。據(jù)此病機，導(dǎo)師在臨床治療瘀熱型痤瘡時取“提壺揭蓋”之意，重用清熱宣肺之劑使熱從表而散。

痤瘡發(fā)病與日常生活習(xí)慣、飲食起居密切相關(guān)?，F(xiàn)今之人存在攝入過多、運動不足、夜生活豐富等情況。攝入過多、運動少則易生痰濕，蘊而化熱；運動少則汗出也少，致體內(nèi)毒素排出不暢；人工制冷設(shè)備的廣泛使用、貪涼飲冷等損傷肺氣，使其宣發(fā)肅降功能失調(diào)，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“形寒飲冷則傷肺?！鼻耶?dāng)今之中青年又起居無常、爭強好勝、情志不調(diào)更致脾胃受損，運化失常。所以，飲食、生活起居無常等諸多因素均是痤瘡發(fā)作加重之因。針對此因，導(dǎo)師在臨證時非常注重對痤瘡患者進行生活起居、飲食調(diào)攝的指導(dǎo)。

綜上所述，導(dǎo)師認為瘀熱型痤瘡之病機主要以熱為主，或為相火亢盛，或為脾胃蘊熱，或二者相兼為患，日久熱灼血凝為瘀，致瘀熱內(nèi)生，相互搏結(jié)。瘀熱為陽邪，其性炎上，易襲陽位，遂循經(jīng)上擾，蘊于頭面胸背肌膚而生痤瘡。

治則方藥

根據(jù)瘀熱型痤瘡以腎陰陽失調(diào)、相火亢盛、肺胃瘀熱為主要病機，在上用“提壺揭蓋法”清宣肺胃之熱，在中清熱涼血化瘀使瘀清熱散，在下滋陰清熱降相火之“釜底抽薪法?！被A(chǔ)方為金銀花，蒲公英，連翹，桑白皮，枇杷葉，黃芩，香附，丹參，赤芍，墨旱蓮，女貞子。

銀花入肺、胃經(jīng)，功尚清熱解毒，為療疔瘡之要藥。蒲公英入胃經(jīng)，連翹入肺經(jīng)為瘡家圣藥。三藥相配清肺胃之熱，又可解毒消癰。枇杷葉、桑白皮清肺胃之熱又可引熱從表而解。黃芩入肺、脾、胃、大腸經(jīng)，清熱燥濕、瀉火解毒涼血。五藥相配可清肺胃之熱及解毒消癰共為君藥；墨旱蓮、女貞子甘、寒歸肝腎經(jīng)，補肝腎之陰、清熱涼血降相火。又與丹參、赤芍相伍涼血化瘀。四藥相配降相火、涼血化瘀共為臣藥；香附行氣活血為佐使。導(dǎo)師治療痤瘡善用丹參。據(jù)現(xiàn)代藥理研究[6]：丹參提取物丹參酮具有抗皮質(zhì)腺活性作用；可抑制痤瘡丙酸桿菌，對其高度敏感；丹參酮還有抗雄激素、抗細菌、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。

加減：頭面油加四妙散；瘙癢選加蒺藜、地膚子、防風(fēng)、烏梅、大棗等；結(jié)節(jié)、囊腫明顯者加浙貝母、莪術(shù)；瘀血重者加紅花；膿腫、面痛者加皂角刺、炮山甲；伴月經(jīng)失調(diào)者選加茯苓、葛根、菟絲子、杜仲、覆盆子等或隨經(jīng)而治。

外治：病情頑固者配合大黃、硫磺等量共研為末，潔面后取少量藥末，清水調(diào)敷患處以內(nèi)外合治。

生活起居、飲食調(diào)攝：在臨證中導(dǎo)師非常注重患者的生活起居及飲食調(diào)理。對每例患者均細心交待其生活規(guī)律，注意休息，起居有常，不熬夜，保持心情舒暢；不食辛辣香燥之品，不食燒烤、牛肉、羊肉、狗肉等性熱之品；糖分高的水果蔬菜也要少食，養(yǎng)成飲水習(xí)慣。

病案舉例

患者，男，28 歲，2018年8月29日初診。因面部痤瘡1年就診。曾到文山州皮防站住院治療5 d，效不佳，遂來診?？淘\：面頰、兩顴及下頜皮損分布密集，可見陳舊及新發(fā)粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫，伴面部色素沉著，痘印明顯，面油膩。口干欲飲，納可，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細澀。既往有乙肝病毒感染病史，服用西藥阿德福韋4年余。診為粉刺病(瘀熱證)。治以清熱解毒、涼血化瘀散結(jié)消癰。藥用：蒲公英15 g，連翹15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g(包煎)，赤芍15 g，丹參20 g，香附15 g，天花粉20 g，浙貝母15 g，莪術(shù)10 g，陳皮10 g，炒蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，黃芪20 g，甘草15 g。7 劑，水煎服。囑注意休息，生活規(guī)律，保持心情舒暢，不食辛辣性熱之品及過甜之水果。

二診：痤瘡稍有好轉(zhuǎn)，面部囊腫多，有的化膿，余癥同前。前方去天花粉、蒼術(shù)、黃柏、陳皮加金銀花、皂角刺各15 g，女貞子18 g，防風(fēng)9 g。15劑。配服羅紅霉素分散片0.15 mg，2次/d；西咪替丁片0.2 g，2次/d。

三診：痤瘡浙消未新起，遺留色素沉著及痘印，舌瘀紅，脈弦。予二方去銀花加葛根、茯苓各18 g，覆盆子15 g，陳皮9 g。14 劑繼服。痤瘡基本控制。后以上方隨證加減調(diào)理，患者痤瘡未再發(fā)作。

按：本例患者為重型痤瘡，結(jié)節(jié)、囊腫明顯并有化膿，多方求治無效，嚴重影響面部美觀。導(dǎo)師將其診為瘀熱型痤瘡，首診以清熱解毒燥濕消腫為主，雖顯效，但不滿意。二診加用銀花、皂角刺解毒透膿，女貞子補腎陰降相火，配合西藥口服中西并治。藥后效佳，病情控制未新發(fā)。后以清肺胃之熱、涼血散結(jié)、調(diào)腎陰陽、健脾化濕長期隨證調(diào)治而取佳效。充分體現(xiàn)了導(dǎo)師從清肺胃之熱、涼血化瘀、調(diào)腎陰陽降相火論治瘀熱型痤瘡的診療思路。