410013湖南省胸科醫(yī)院，湖南長沙

腎移植手術(shù)患者在術(shù)后為抑制機體對移植體排斥，通常需要常規(guī)服用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑，且服用時間較長，在多種藥物聯(lián)合作用下，可導(dǎo)致患者免疫功能下降，引發(fā)一系列并發(fā)癥。結(jié)核病是腎移植后嚴(yán)重的感染性疾病，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的原因之一[1]。在我院收治肺結(jié)核患者中，存在既往有腎移植手術(shù)病史，現(xiàn)以我院腎移植后發(fā)生肺結(jié)核患者30例為研究對象，對診治資料進行回顧性研究，總結(jié)腎移植手術(shù)后并發(fā)結(jié)核病特點。

資料與方法

2017年4月-2018年11月收治腎移植手術(shù)后并發(fā)肺結(jié)核患者30例，男19例，女11例；年齡24～65 歲，平均(45.06±3.52)歲；在既往史中，無明確結(jié)核感染病史24例；自稱有肺結(jié)核病史4例，發(fā)生時間＞25年，且均已治愈；2例患者胸部CT檢查中，顯示存在陳舊性肺結(jié)核。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均進行腎移植手術(shù)治療；②術(shù)后均應(yīng)用免疫抑制劑；③均未發(fā)生排斥反應(yīng)；④均檢出結(jié)核分枝桿菌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部感染；②手術(shù)前檢出活動性結(jié)核桿菌；③資料不全。

方法：對入選患者30例臨床資料進行分析，總結(jié)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、確診依據(jù)等，依據(jù)病情給予針對性的抗結(jié)核治療，包括應(yīng)用抗生素、一線抗結(jié)核藥物等治療。

觀察指標(biāo)：評價患者治療效果。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

腎移植后合并肺結(jié)核患者30例經(jīng)過治療后，病情得到良好控制27例，檢出粟粒性肺結(jié)核3例；腎功能檢查中，各項腎功能指標(biāo)水平正常26例，腎功能出現(xiàn)異常4例，但是仍能接受抗結(jié)核治療。

討 論

腎移植是各類腎病進展至終末期的有效治療方案，未發(fā)生排斥反應(yīng)的健康腎功能可顯著提高患者生活質(zhì)量；隨著移植免疫學(xué)發(fā)展，器官移植手術(shù)急性排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險明顯降低，但是長期使用免疫抑制劑可降低患者機體免疫能力，增加機體感染風(fēng)險[2]，結(jié)核分枝桿菌感染既是其中之一。

長期服用免疫抑制劑，可干擾淋巴細胞繁殖，出現(xiàn)淋巴組織萎縮，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)繼發(fā)性反應(yīng)障礙，抗感染能力下降?；蛘咴跈C體免疫力下降同時，既往被壓制的結(jié)核桿菌重新激活與繁殖，甚至可形成播散性肺結(jié)核，死亡風(fēng)險增大[3]。腎移植患者即使發(fā)生結(jié)核，因常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑，其臨床特點與普通結(jié)核患者有較大差別，并無典型結(jié)核癥狀，疾病形成早期，結(jié)核菌素試驗、抗結(jié)核抗體實驗室檢查等檢查結(jié)果為陰性，且胸片顯示結(jié)果正常，僅有少數(shù)患者在早期依靠實驗室檢查及影像學(xué)檢查檢出疾病。在統(tǒng)計的臨床表現(xiàn)中，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱或首發(fā)癥狀為發(fā)熱，經(jīng)一般抗感染治療方案治療無效；其次還有呼吸困難、消瘦等，因炎性反應(yīng)受到抑制，常規(guī)結(jié)核患者出現(xiàn)乏力、體重減輕、盜汗等癥狀反而未見明顯出現(xiàn)，部分患者甚至連體溫亦在正常范圍內(nèi)，未見任何結(jié)核相關(guān)癥狀，經(jīng)連續(xù)痰培養(yǎng)檢查后發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌才確定存在結(jié)核桿菌感染。

對腎移植手術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的影像學(xué)特點進行分析，此類結(jié)核病中，以血行播散性肺結(jié)核多見，胸片檢查顯示病灶形態(tài)不一。腎臟移植后并發(fā)浸潤性肺結(jié)核患者輔助檢查中，并未出現(xiàn)此類型肺結(jié)核典型特征(如多形態(tài)及好發(fā)上葉等)，而出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影，且呈均勻分布，?？膳c急性細菌性肺炎混淆。腎移植手術(shù)后引起肺結(jié)核的肺部影像學(xué)檢查中，經(jīng)典的結(jié)核空洞型肺結(jié)核反而少見，較多為條索樣、實變樣改變等，筆者分析，空洞型肺結(jié)核少見原因可能與免疫抑制劑導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)抑制有一定關(guān)聯(lián)。在胸片結(jié)果中，病灶位置增殖成分較少，主要以滲出為主要表現(xiàn)，滲出范圍未見局限，傾向于擴展及播散[4]。

腎移植患者可發(fā)生免疫功能下降是毋庸置疑的，積極、全面進行病史采集是必要的，以識別發(fā)生結(jié)核桿菌感染的風(fēng)險性。在進行腎臟移植后合并結(jié)核病的判斷中，應(yīng)意識到腎移植患者與普通肺結(jié)核患者之間的差異性，明確臨床表現(xiàn)、胸片影像學(xué)表現(xiàn)等方面差別，以更好、更全面、更充分地診斷疾病。腎移植患者在術(shù)后發(fā)生體溫升高，未檢出明確病因且常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)著重考慮結(jié)核感染可能性，在相關(guān)檢查(包括結(jié)核相關(guān)的血清學(xué)檢查、病理檢查及影像學(xué)檢查)結(jié)果出現(xiàn)一定程度結(jié)核支持依據(jù)后，應(yīng)果斷進行抗結(jié)核治療。

疾病確診后，合理、科學(xué)應(yīng)用抗結(jié)核藥物是決定治療成果的關(guān)鍵，在抗結(jié)核藥物選擇中，應(yīng)結(jié)合患者病情及腎功能狀態(tài)給予針對性結(jié)核控制，并進行用藥效果監(jiān)測，以不定時調(diào)整用藥方案，將不良反應(yīng)降至最低。

本文中，通過對腎移植后發(fā)生結(jié)核感染患者進行綜合分析，了解疾病發(fā)生特點，進而接受針對性的抗結(jié)核治療方案，因此，30例患者中，病情控制較佳者占比為90.00%(27/30)，腎功能維持較佳者占比為86.67%(26/30)，剩余腎功能異常者均能耐受抗結(jié)核序列治療。

綜上所述，對于腎移植手術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者進行臨床資料的整合與分析，了解疾病臨床表現(xiàn)及輔助檢查特點，可為臨床治療提供更多參考依據(jù)。