許 玲，陳 健，廖光沖，龍訓(xùn)輝

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊 830000）

0 引言

重癥膿毒癥是重癥監(jiān)護病房常見疾病，其病情進展迅速，死亡率較高。如何及時有效地干預(yù)此病一直是困擾臨床的重點和難點問題，在重癥膿毒癥患者的早期管理中，感染源的控制、早期及時的抗生素和血管活性藥物應(yīng)用及液體復(fù)蘇等是必不可少的措施，其中液體治療起到關(guān)鍵性作用，及時有效的液體治療是恢復(fù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的主要手段[1-2]。本研究利用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者的心功能狀態(tài)、血流動力學(xué)變化和容量反應(yīng)性，指導(dǎo)患者的臨床治療，以期為膿毒癥的臨床干預(yù)提供更好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年9月至2018年12月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的52例重癥膿毒癥患者。隨機分為觀察組（超聲組）31例和對照組（常規(guī)組）21例。觀察組：男性 20例（64.52%）、女性 11例（35.48%）；年齡 42～78歲，平均年齡（65.26±11.3）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分為（27.5±9.2）分。對照組：男性11例（52.38%）、女性10例（47.62%）；年齡 43～79歲，平均年齡（67.14±11.5）歲；APACHEⅡ評分為（26.9±8.7）分。2組性別、年齡和APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)原則。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合 2016 年 SSC（Surviving Sepsis Campaign）國際指南（拯救膿毒癥運動指南）關(guān)于重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）接受呼吸機輔助呼吸治療；（4）留置中心靜脈導(dǎo)管及橈動脈置管；（5）取得相關(guān)委托人書面知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確慢性心功能不全病史及合并急性心肌梗死者；（2）合并急性腦出血或急性腦梗死者；（3）心臟界面不清，無法進行超聲檢測者；（4）合并嚴重心律失常者；（5）治療過程中家屬簽字放棄積極治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組

觀察組（超聲組）采用床旁超聲監(jiān)測指導(dǎo)血流動力學(xué)治療，由接受過心臟超聲培訓(xùn)的ICU醫(yī)師進行超聲檢測。檢測儀器采用深圳邁瑞公司M7 Series彩色多普勒超聲和荷蘭飛利浦公司EPIQ5彩色超聲診斷儀，使用相控陣探頭，頻率為2.0～5.0 MHz。床旁超聲檢查以心臟超聲評估為核心，適時監(jiān)控血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)調(diào)整治療方案，包括以下幾個方面：

（1）測量下腔靜脈內(nèi)徑和變異度。了解循環(huán)容量狀態(tài)，初步判斷容量反應(yīng)性，提供是否存在肺栓塞、肺動脈高壓等重要信息。

（2）評估容量反應(yīng)性。取心尖五腔心切面，將取樣線置于左室流出道部位，獲取左室流出道血流頻譜，測量左室流出道血流速度時間積分（velocity time integral，VTI），重復(fù)測量 3 次，取均值為 VTI1。補液后，同樣方法測量VTI，重復(fù)測量3次，取均值為VTI2。VTI變異率=（VTI2-VTI1)/VTI2×100%。VTI變異率≥15%說明患者具有容量反應(yīng)性。對具有容量反應(yīng)性的患者結(jié)合左右心功能選擇合適的補液量和補液頻率。

（3）心臟實時評估。包括判斷心臟形態(tài)（心腔大小、室壁有無增厚）、心臟收縮舒張功能以及心輸出量等，以指導(dǎo)治療。如存在左室舒張功能不全的患者，容量治療耐受性差，容量治療空間小，需嚴格控制補液量和補液頻率；存在右心室急性擴張及肺動脈壓力明顯增加等急性肺心病表現(xiàn)時，首選利尿劑應(yīng)用以減輕心臟負荷；當(dāng)左心室收縮末期容積減少，而舒張末期容積正?；蛟黾訒r提示液體復(fù)蘇效果不佳，常需應(yīng)用升壓藥維持平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）；當(dāng)心臟低輸出量或心輸出量不足時，需應(yīng)用強心藥物改善心臟功能。

其他治療包括早期抗感染、機械通氣支持、營養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡等。治療過程符合SSC指南要求。

1.2.2 對照組

對照組（常規(guī)組）采用傳統(tǒng)的監(jiān)控手段監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)血流動力學(xué)治療，如監(jiān)測心率（HR）、血壓、血氧飽和度等，采用被動抬腿試驗判斷容量反應(yīng)性。治療過程符合SSC指南要求。

1.3 觀察指標(biāo)

研究指標(biāo)包括治療前和治療12 h HR、MAP、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和每搏輸出量（SV）5項血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)及住ICU時間（d）、病死率（%）、去甲腎上腺素使用時間（d）和6 h液體入量（ml）4項主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，率的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前和治療12 h血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療 12 h后，2組 MAP、CVP、ScvO2和 SV 值均較治療前升高（P均＜0.05），HR值較治療前降低（P＜0.05）。治療12 h后組間比較，超聲組MAP、CVP和SV值高于常規(guī)組（P均＜0.05），HR和ScvO22組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 2組治療前和治療12 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組治療前和治療12 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 mmHg=133.322 Pa；組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；組間與常規(guī)組比較，#P＜0.05，##P＜0.01，△P＞0.05

組別HR/（次·min-1）MAP/mmHgCVP/mmHgScvO2/%SV/ml治療前 治療12 h 治療前 治療12 h 治療前 治療12 h 治療前 治療12 h 治療前 治療12 h超聲組 125.28±23.53 103.56±10.38**△ 53.27±6.77 86.63±8.26**## 5.37±2.62 13.58±2.54**# 54.55±5.26 71.92±10.25**△ 25.92±3.67 36.04±3.72**##常規(guī)組 123.64±24.65 100.30±13.72** 52.94±7.38 68.51±6.37** 5.29±3.67 11.26±3.05** 53.73±6.12 70.05±7.18** 26.38±3.50 28.12±3.61

2.2 2組主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

治療后，超聲組患者住ICU時間、去甲腎上腺素使用時間和6 h液體入量均低于常規(guī)組（P＜0.01），2組病死率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.073）。詳見表2。

表2 2組主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

3 討論

重癥膿毒癥是臨床常見的危急重癥，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定是膿毒癥治療的關(guān)鍵措施，其可保證足夠的心輸出量、提高組織灌注、糾正代謝紊亂及改善氧合、避免病情發(fā)展導(dǎo)致全身各器官功能衰竭，從而提高膿毒癥患者的生存率[3-5]。盡管新的SSC指南（2016）不繼續(xù)推薦早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goaldirected therapy，EGDT）作為液體復(fù)蘇的具體目標(biāo)[6]，但恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定仍是重癥膿毒癥患者臨床治療的基礎(chǔ)性原則。

補液治療是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要手段，但不可盲目補液，否則液體過負荷可導(dǎo)致組織水腫、器官功能損害，如肺水腫、心功能不全等，對于感染患者，機體的毛細血管通透性增高，血管滲漏明顯，液體過負荷影響更甚[7-8]。因此，及時準(zhǔn)確地評估容量反應(yīng)性，合理進行補液至關(guān)重要。在諸多容量監(jiān)測評價手段中，床旁超聲在血流動力學(xué)監(jiān)測與評估，尤其在心功能評價、液體反應(yīng)性評估和心肺相互作用評價等方面的作用已獲得肯定[9-10]。有研究表明，重癥超聲所測得的心輸出量（CO）、SV等數(shù)據(jù)與肺動脈導(dǎo)管及脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）所測得的結(jié)果相關(guān)性較高[11]。與傳統(tǒng)的容量評價方法不同，重癥超聲的突出優(yōu)點是可以隨時進行床旁重復(fù)檢查評估，故能連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測和評估患者的容量狀態(tài)和心臟功能，精確指導(dǎo)血流動力學(xué)治療。容量反應(yīng)性是反映前負荷和心功能狀態(tài)的綜合指標(biāo)，多個研究表明，超聲監(jiān)測左室流出道VTI可準(zhǔn)確反映容量反應(yīng)性，VTI增加≥15%可準(zhǔn)確反映膿毒癥患者的容量反應(yīng)性[12-13]。本研究采用床旁超聲監(jiān)測容量狀態(tài)和心臟功能指導(dǎo)膿毒癥患者臨床治療，以VTI變異率≥15%作為擴容標(biāo)準(zhǔn)，不是單純依靠容量反應(yīng)性作為擴容指征，而是結(jié)合心臟超聲檢查結(jié)果適時調(diào)整補液及藥物治療方案，如心功能差的患者，即便存在容量反應(yīng)性，其強心治療遠勝于補液。研究發(fā)現(xiàn)，超聲組患者治療后MAP、CVP、ScvO2、HR 和 SV 5 項血流動力學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善，超聲組患者治療12 h后MAP、CVP和SV水平明顯高于常規(guī)組，且超聲組6 h液體入量、去甲腎上腺素使用時間及住ICU時間明顯少于常規(guī)組，表明運用超聲監(jiān)測指導(dǎo)重癥膿毒癥患者的血流動力學(xué)治療，通過科學(xué)指導(dǎo)補液和合理用藥，可有效恢復(fù)膿毒癥患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少容量過負荷及肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，提高了膿毒癥治療效果。

綜上，床旁超聲監(jiān)測指導(dǎo)血流動力學(xué)治療可顯著提高重癥膿毒癥患者的治療效果，在重癥膿毒癥患者臨床治療中具有重要的應(yīng)用價值。鑒于床旁超聲在重癥患者治療多方面的評估和監(jiān)測價值，本研究將在已有成果基礎(chǔ)上積累更多病例，進一步探究肺部超聲、經(jīng)顱超聲等手段在重癥患者治療方面的具體應(yīng)用。