保建芳 江國(guó)芳 何東平 許敏

消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department，CSSD）是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)[1]，是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門(mén)。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等10 項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)衛(wèi)通[2016]23號(hào)）中WS310.3-2016[2-3]明確要求CSSD 應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過(guò)程記錄且記錄應(yīng)具有可追溯性?；诖耍t(yī)院在復(fù)用診療器械管理方面應(yīng)該更為嚴(yán)格、規(guī)范，并且某醫(yī)院CSSD工作人員包括護(hù)士、消毒員、工勤人員等，年齡跨度大、文化程度參差不齊、對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)掌握程度不一，為順利實(shí)現(xiàn)可追溯管理，同時(shí)取得較好的復(fù)用診療器械管理改進(jìn)效果，自2019年8 月起，采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行信息系統(tǒng)的準(zhǔn)備和逐步實(shí)施。現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本中心工作人員共45 名，男4 名，女41 名；年齡28 ～57 歲，平均（43.3±2.52）歲；護(hù)士18 名，消毒員5 名，工勤人員22 名；學(xué)歷：本科8 名，大專(zhuān)7 名，中專(zhuān)4 名，高中9 名，初中17 名。2019 年5 月—2019 年7 月實(shí)施前為對(duì)照組，無(wú)菌物品的可追溯管理是指消毒員在滅菌前打印記錄滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期、失效日期、操作員代碼等信息可二次粘貼條碼后放置于待滅菌包上滅菌的環(huán)節(jié)，僅能追溯滅菌過(guò)程。為了實(shí)現(xiàn)全面追溯管理，醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)了上海感信公司的供應(yīng)室可追溯管理系統(tǒng)，2019 年8 月至10 月開(kāi)始投入使用（實(shí)施后記為觀察組）。干預(yù)前，對(duì)照組無(wú)菌物品為11 829 件，觀察組為12 745 件。

1.2 方法

對(duì)照組未實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，觀察組實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，具體為：（1）制定計(jì)劃階段（P）：依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于CSSD 的三項(xiàng)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和目前的實(shí)際工作情況、各崗位操作人員對(duì)實(shí)行可追溯管理的依從性以及對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)技能的掌握程度，制定實(shí)施計(jì)劃。①采集并錄入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：在可追溯管理系統(tǒng)中錄入復(fù)用診療器械的各種信息及處理過(guò)程；②人員培訓(xùn)：進(jìn)行全科人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括實(shí)行可追溯管理的重要性與必要性、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能、可追溯管理系統(tǒng)的使用等；③逐步運(yùn)行：分組實(shí)施，從某一組開(kāi)始試運(yùn)行，以點(diǎn)帶面，逐步推進(jìn)；④制定流程：制定每個(gè)崗位的操作流程，繪制流程圖。（2）計(jì)劃分步實(shí)施（D）①建立系統(tǒng)：護(hù)士長(zhǎng)選派1 名工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、計(jì)算機(jī)理論水平高和操作能力強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任科室系統(tǒng)管理員，由她與醫(yī)院信息科技術(shù)員、感信公司工程師一起開(kāi)展工作。管理員收集并核對(duì)以下信息：醫(yī)院所有復(fù)用診療器械的品名、規(guī)格、基數(shù)、適用的清洗方式，醫(yī)院使用的所有外來(lái)器械和植入物的名稱(chēng)、提供公司、處理要求，所有手術(shù)器械包及診療包的名稱(chēng)、內(nèi)容明細(xì)、包裝材料和方法、滅菌方式、監(jiān)測(cè)要求、使用科室，CSSD 使用的各種清洗消毒、滅菌設(shè)備及程序，所有操作人員的姓名、賬號(hào)和崗位等。工程師在系統(tǒng)管理員的協(xié)助下，完成上述基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的輸入及器械圖片的采集錄入工作[4-5]。②人員培訓(xùn)：對(duì)全科人員進(jìn)行分層次培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)從衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求、醫(yī)療舉證倒置的法規(guī)、責(zé)任到人以保證無(wú)菌物品質(zhì)量等角度深刻闡述CSSD 實(shí)現(xiàn)可追溯管理的重要性和必要性，要求人人參與、積極學(xué)習(xí)。系統(tǒng)管理員以PPT 形式對(duì)全科人員講解計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能，并帶領(lǐng)2 個(gè)具有一定操作能力的護(hù)士對(duì)幾個(gè)文化水平相對(duì)較低的工勤人員進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)和強(qiáng)化培訓(xùn)，從最簡(jiǎn)單的操作開(kāi)始練習(xí)，務(wù)求人人過(guò)關(guān)。在此基礎(chǔ)上，由相關(guān)技術(shù)人員向大家展示了可追溯管理系統(tǒng)的組成、特點(diǎn)及各模塊的操作方法，在各工作區(qū)域反復(fù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，鼓勵(lì)操作人員提出想法，答疑解惑，共同探討最佳解決方案[6]。③逐步推行：從積極性高、依從性好、接受能力強(qiáng)的手術(shù)器械清洗組開(kāi)始試運(yùn)行，在系統(tǒng)管理員和工程師的指導(dǎo)下操作，鼓勵(lì)手術(shù)器械包裝組、治療包清洗組、滅菌組、滅菌審核及發(fā)放組等崗位逐步試用，在進(jìn)行回收、清洗消毒、檢查包裝、滅菌、審核、發(fā)放等操作時(shí)分別將回收科室、包名、器械數(shù)量、清洗設(shè)備、清洗程序、清洗消毒質(zhì)量、配包情況、包裝材料、滅菌器編號(hào)、滅菌程序、滅菌監(jiān)測(cè)結(jié)果、發(fā)放科室、包名、數(shù)量以及每一步的操作者信息實(shí)時(shí)記錄于可追溯管理系統(tǒng)中。④制定流程：系統(tǒng)管理員根據(jù)各崗位操作步驟，制定每個(gè)崗位的操作流程，繪制流程圖，張貼于各工作區(qū)的電腦旁，便于操作者學(xué)習(xí)和查閱。（3）檢查階段（C）：在系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中，管理員每日查看系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用中存在的問(wèn)題；護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)了解各崗位人員使用過(guò)程中的困惑，聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和建議。每月由質(zhì)控小組進(jìn)行可追溯系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)檢查，全面掌握所有崗位的使用情況。（4）處理總結(jié)（A）：系統(tǒng)管理員將使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和工作人員提出的困惑、意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)，定期與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院信息科技術(shù)員進(jìn)行討論，共同分析原因，提出改進(jìn)措施，及時(shí)修改操作流程圖并做好培訓(xùn)，不斷完善信息系統(tǒng)?？剖覍?duì)積極性高、操作規(guī)范的人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)大家的工作熱情。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察對(duì)比兩組復(fù)用診療器械是否實(shí)現(xiàn)可追溯管理，依據(jù)WS310.1 － 2016 的規(guī)定，CSSD 質(zhì)量追溯系統(tǒng)應(yīng)記錄復(fù)用無(wú)菌物品處理各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵參數(shù)，包括回收、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、儲(chǔ)存發(fā)放、使用等信息，實(shí)現(xiàn)可追溯。每次滅菌結(jié)束后檢查所有滅菌包是否合格，包括包裝完好性和無(wú)菌物品的有效性，查看無(wú)菌包包裝是否符合 GB/T19633的要求，記錄不合格無(wú)菌包數(shù)量，計(jì)算觀察期間無(wú)菌包合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)3 個(gè)月的實(shí)踐，CSSD 順利實(shí)現(xiàn)了復(fù)用診療器械可追溯管理，觀察組各崗位人員能規(guī)范完成復(fù)用診療器械的回收、清洗消毒、包裝、滅菌，實(shí)現(xiàn)復(fù)用診療器械處理過(guò)程的全程可追溯，滅菌后無(wú)菌物品合格率98.89%（12 603/12 745）。對(duì)照組部分崗位人員能規(guī)范完成復(fù)用診療器械的處理，僅能實(shí)現(xiàn)滅菌過(guò)程的可追溯，滅菌后無(wú)菌物品合格率95.26%（11 268/11 829）；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=290.65，P＜0.005）。

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)管理法

PDCA 循環(huán)管理法是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的基本管理方法，由美國(guó)著名質(zhì)量管理專(zhuān)家提出，通過(guò)制定計(jì)劃（plan）、分步實(shí)施執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理總結(jié)（action），在不斷循環(huán)往復(fù)中，促使工作質(zhì)量得到最大程度的提高[7]。CSSD 應(yīng)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行復(fù)用器械基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集錄入、操作人員培訓(xùn)、逐步推行、制定流程、檢查改進(jìn)、不斷完善，順利實(shí)現(xiàn)了復(fù)用器械可追溯管理。

3.2 CSSD 實(shí)現(xiàn)可追溯管理的意義

CSSD 實(shí)現(xiàn)可追溯管理節(jié)省了手工記錄和計(jì)算工作量的人力資源，提高了工作效率；通過(guò)對(duì)復(fù)用診療器械處理流程的全程監(jiān)督，促進(jìn)各崗位人員規(guī)范操作，保證了無(wú)菌物品的質(zhì)量；使用包條碼可追溯滅菌包的處理過(guò)程，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可為醫(yī)院舉證倒置提供有效證據(jù)[8]。

3.3 實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及采取的對(duì)策

系統(tǒng)管理員發(fā)現(xiàn)大多數(shù)回收人員不記錄丟失及損壞器械，導(dǎo)致器械庫(kù)存數(shù)與實(shí)際不符；清洗質(zhì)量審核時(shí)全部點(diǎn)擊“合格”而不記錄清洗不合格器械的情況，造成清洗不合格器械的信息無(wú)法追溯；消毒員在裝載后掃描待滅菌包條碼時(shí)有遺漏，被遺漏的包在發(fā)放時(shí)會(huì)顯示“非滅菌包不可發(fā)放”，延誤了診療物品的及時(shí)供應(yīng)[9]。

針對(duì)以上問(wèn)題，組織全科人員進(jìn)行討論，制定改進(jìn)措施：回收時(shí)據(jù)實(shí)記錄丟失及損壞器械；清洗質(zhì)量審核時(shí)實(shí)事求是地點(diǎn)擊合格、部分合格或不合格，請(qǐng)工程師在系統(tǒng)中加入“污漬、血漬、銹跡、其他”等常見(jiàn)的清洗不合格情況選項(xiàng)，要求審核人將各種清洗不合格器械的數(shù)量和不合格情況分別錄入信息系統(tǒng)，護(hù)士長(zhǎng)和系統(tǒng)管理員加強(qiáng)督查，確保可追溯信息的完整性、真實(shí)性；要求消毒員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，裝載后掃描每一個(gè)待滅菌包的條碼并核對(duì)數(shù)量，防止漏掃[10]。這些要求也正是新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的CSSD 信息系統(tǒng)的基本要求：追溯記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)[11]。由此可見(jiàn)，CSSD 運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)貫穿于工作全過(guò)程，建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，能強(qiáng)化全體人員的質(zhì)量管理意識(shí)和參與意識(shí)[12-13]。

綜上所述，將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于復(fù)用診療器械的可追溯管理工作，可促進(jìn)追溯管理順利實(shí)施，確保無(wú)菌物品的質(zhì)量，有效控制醫(yī)院感染，保障患者安全，以CSSD 獨(dú)特的方式積極參與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。