胡序懷 關(guān) 婷 何文山 楊潔芝

深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心(518028)

改善公共衛(wèi)生項目服務，督導是監(jiān)督和指導項目地區(qū)公共衛(wèi)生服務的重要過程，也是發(fā)現(xiàn)項目存在問題并解決問題的活動。提高孕前優(yōu)生健康檢查公共衛(wèi)生服務督導工作是促進項目活動進一步落實的有效措施，是將惠民工程、檢查服務有效地轉(zhuǎn)化為育齡群眾實惠的有效方式。項目工作經(jīng)驗表明，經(jīng)常性和持續(xù)性的項目督導活動是項目成功的關(guān)鍵。

1 督導制度在孕前優(yōu)生項目中的建立與改進

1.1 孕前優(yōu)生項目督導制度的建立

深圳市2013年全市全覆蓋開展孕前優(yōu)生健康檢查服務工作，為評估各區(qū)項目服務質(zhì)量，深圳市優(yōu)生健康惠民工程項目辦公室自2014年根據(jù)國家和廣東省要求開始制定《深圳免費孕前優(yōu)生健康檢查項目督導工作方案》，工作方案共分為13個部分，55個分項指標。包括領導重視、重點工作指標、服務機構(gòu)基本要求、服務人員要求、服務設備、服務流程質(zhì)量、實驗室質(zhì)量、評估質(zhì)量、檔案管理與質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全、試劑管理、隨訪質(zhì)量、人員培訓。

1.2 孕前優(yōu)生項目督導指標體系與改進

2014年11月首次對全市18家承檢服務機構(gòu)進行督導評估，根據(jù)督導情況反饋，2015年深圳市項目辦對督導方案進行修改，改變督導指標的權(quán)重，并增加了一部分系統(tǒng)統(tǒng)計的關(guān)鍵指標，使發(fā)現(xiàn)的問題得到有效控制，服務質(zhì)量得到明顯改善。①部分承檢機構(gòu)服務對象失訪率高，分析原因是為了提高隨訪率，把部分未隨訪對象也歸入已隨訪對象中。為減少此類問題，項目辦通過第三方市場隨機抽訪的方式進行監(jiān)督，使失訪對象逐漸減少。②通過檔案數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)2013—2014年部分機構(gòu)服務對象單方參檢率高，為部分承檢機構(gòu)為完成任務采用運動式工作方法服務，未對服務對象嚴格要求。為改變狀況，督導方案加入了雙方參檢率評估指標，并加大評分權(quán)重，雙方參檢率得到提高。③通過檔案數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)部分參檢對象年齡偏小或偏大。有的服務對象超過50歲，為改善服務目標人群準確性，項目辦增加1年妊娠率，隨訪對象孕前檢查后1年是否妊娠來評估目標人群準確度。其它督導指標也在不斷督導中進行調(diào)整，非重點指標比重減低、重點監(jiān)控指標權(quán)重加大，不斷完善督導制度，提高服務質(zhì)量。

2 督導制度在孕前優(yōu)生項目推進中的效果

2.1 建立“領導重視”督導制度對項目推進的決定性作用

深圳市孕前優(yōu)生項目督導制度中設置了領導重視部分，該部分內(nèi)容占項目督導考核評分的7%。其主要內(nèi)容包括區(qū)級行政部門要成立工作領導小組，相關(guān)領導擔任組長，負責項目的規(guī)劃、協(xié)調(diào)與轄區(qū)督導。另外，還要求將項目納入年度考核方案，并且要求落實配套經(jīng)費、項目宣傳、解決服務機構(gòu)相關(guān)問題。為孕前優(yōu)生項目的推進奠定了人力資源、經(jīng)費資源和政策支持資源，并為項目推進過程中各流程提供了暢通的溝通渠道。在督導制度中開發(fā)領導層對項目整體推進起到了決定性效果，這也發(fā)揮了目前管理制度的優(yōu)勢。通過幾年的督導，項目工作已經(jīng)實現(xiàn)常態(tài)化，領導重視得到了明顯改善。

2.2 設立量化的考核督導指標并增加權(quán)重，明確重點工作指標

項目工作指標是項目推進考核關(guān)鍵點，主要信息來源于項目信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，深圳市考核評分占8%。以下幾個指標的優(yōu)劣是反映項目服務質(zhì)量的重要參考指標。①目標人群測算，主要依據(jù)轄區(qū)近3年常住人口生育人數(shù)計算平均數(shù)，各區(qū)評分依據(jù)年度檢查人數(shù)與生育人數(shù)均值的比值，這對項目服務人群覆蓋率是一個直接參考指標。②工作進度推進指標，評分依據(jù)季度完成工作量占比全年工作量，該指標目的是推進項目工作常態(tài)化，避免部分地區(qū)“運動式”開展服務項目。③夫妻雙方參檢率(年度雙方參檢檔案數(shù)/年度全部檔案數(shù))，2013年深圳市參檢對象雙方參檢率為53.4%(36993/69302)，2014年為58.5%(25674/43858)，2017年為99.7%(26417/26501)。④參檢后1年內(nèi)妊娠率，該指標是為了避免目標人群不準確而造成醫(yī)療資源浪費。通過對比近年督導數(shù)據(jù)，這些關(guān)鍵指標均得到明顯改善。2013年7月1日—2014年6月30日完成風險評估的檔案66 613個，1年妊娠檔案14 677個，1年妊娠率22.0%；2015年8月1日—2016年7月31日完成風險評估檔案30 969個，1年妊娠檔案13 057個，1年妊娠率為42.2%；2016年10月21日—2017年10月20日完成風險評估檔案44 561個，1年妊娠檔案18 483個，1年妊娠率為41.5%。

2.3 服務機構(gòu)、人員、設備督導是服務基本保障

服務機構(gòu)的資質(zhì)、人力資源和設備設置占分值14%。督導服務機構(gòu)須具備合法資質(zhì)，各項檢查設施須滿足最低標準。同時，為避免人力資源不足導致服務效果下降，對從事該項目的工作人員資質(zhì)和數(shù)量須與轄區(qū)人口數(shù)匹配。這部分督導考核內(nèi)容是保障孕前優(yōu)生項目效果的基礎內(nèi)容。通過幾年督導效果觀察，機構(gòu)、人員、設備都達到服務基本要求。

2.4 服務流程質(zhì)量督導是提升服務滿意度的重要內(nèi)容

嚴格督導孕前優(yōu)生項目的全流程環(huán)節(jié)：①審核服務對象的資質(zhì)，避免部分對象將該項目當作普通體檢對待而重復進行，實現(xiàn)服務權(quán)利的公平公正；②督導健康教育和簽訂知情同意書，孕前優(yōu)生項目服務是醫(yī)療服務，必要的宣傳教育和簽訂知情同意書是實現(xiàn)項目最終目標的重要環(huán)節(jié)；③督導要求服務流程清晰，宣傳服務到位；④督導建立轉(zhuǎn)診制度，對不能及時處理的?？萍膊ο筮M行有效轉(zhuǎn)診。

建立服務流程質(zhì)量督導是提升群眾參與該項目服務滿意度的關(guān)鍵內(nèi)容，因此，對服務過程的督導可以極大提高項目服務效果，服務流程質(zhì)量逐步提高，基本消除流程中的細節(jié)問題。

2.5 實驗室質(zhì)控、試劑管理督導是保證服務質(zhì)量的根本

深圳市孕前優(yōu)生項目督導制度對實驗室質(zhì)控和試劑管理設置了最大比重，占20%，要求各個服務機構(gòu)均進行實驗室質(zhì)量管理評估并室內(nèi)和室間質(zhì)評，對不達標的實驗室要求整改。孕前優(yōu)生項目服務主要內(nèi)容為23項實驗室檢查，及時對實驗室進行督導考核，可有效保證服務質(zhì)量。通過項目督導，各承檢機構(gòu)的實驗室檢查質(zhì)量穩(wěn)步提升，在全國及省內(nèi)室間質(zhì)評結(jié)果均優(yōu)秀。

2.6 檔案評估質(zhì)量督導是保證項目準確性的重要環(huán)節(jié)

不同醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷高風險具有明顯差異，所以各個承檢機構(gòu)風險人群比例存在差異。雖然評估醫(yī)生會參考國家風險評估指導標準和依據(jù)，但在實際工作中仍會出現(xiàn)不同的評估結(jié)果。通過對檔案風險評估質(zhì)量和檔案書寫質(zhì)量督導，提高評估醫(yī)生對風險評估的統(tǒng)一性，減少個人原因?qū)е碌脑u估問題，提高檢查結(jié)果的準確性。

2.7 檔案管理、數(shù)據(jù)安全督導提高服務對象信息安全性

孕前優(yōu)生健康檢查服務是臨床醫(yī)療服務，所有服務流程中產(chǎn)生的文書屬于醫(yī)療文書，服務對象的家庭檔案管理、數(shù)據(jù)安全管理和檢查信息系統(tǒng)信息安全性必須得到保障。項目辦對服務機構(gòu)提供服務的各環(huán)節(jié)信息安全進行督導，包括接觸到信息系統(tǒng)的所有工作人員的賬號密碼管理都應遵循國家對信息系統(tǒng)安全性的規(guī)則制度，通過督導信息安全性均逐年提高。

2.8 隨訪質(zhì)量督導是保證項目服務效果的基礎

孕前優(yōu)生健康檢查項目隨訪是保證工作有效性的重要環(huán)節(jié)，通過隨訪，發(fā)現(xiàn)后續(xù)孕前的危險因素，給予優(yōu)生指導，強化孕前優(yōu)生健康檢查效果，尤其是高風險對象的隨訪工作更是保證項目服務效果的基礎工作。通過幾年強化隨訪工作的督導，使隨訪工作更加規(guī)范和有效。2015年督導考核平均分為973.3分，平均扣分26.7分；2017年督導考核平均得分為980.8分，平均扣分19.2分；通過督導總體考核得分有了改善。

2.9 第三方市場調(diào)查完善項目督導體系

深圳市免費孕前優(yōu)生健康檢查項目在現(xiàn)有的督導方案外，增加第三方市場評估內(nèi)容，對項目服務質(zhì)量進行評估，并將評估結(jié)果應用于項目督導。

評估內(nèi)容為：育齡群眾項目知曉率、知曉渠道、參與服務情況、參與服務動機、對承檢機構(gòu)滿意度和項目推薦情況。通過知曉率、知曉渠道可以獲取各區(qū)項目宣傳效果；參與情況和動機可以獲取對象的意愿和行為；滿意度調(diào)查可以反映項目服務質(zhì)量；項目推薦情況可以反映項目的影響。通過引入第三方評估體系，可以真實反應各區(qū)項目服務推進的質(zhì)量和效果。項目滿意率2015年為76.5%(426/557),2016年為88.4%(968/1095)，2017年為86.9%(845/972),2018年為99.4%。通過督導體系的應用，可以更好地監(jiān)督服務提供者的服務態(tài)度、服務質(zhì)量，服務對象滿意度逐步提升。

3 體會

3.1 建立孕前優(yōu)生健康檢查督導對提高服務質(zhì)量具有重要意義

孕前優(yōu)生健康檢查是預防出生缺陷的重要環(huán)節(jié)，可有效減少和控制出生缺陷發(fā)生風險。督導制度[1-2]可以有效的將一級干預工作中的宣傳教育、醫(yī)療服務水平、隨訪工作進行全過程監(jiān)督，并根據(jù)量化的督導結(jié)果進行政策制定，培訓工作隊伍，強化出生缺陷干預效果。

孕前優(yōu)生項目督導制度是規(guī)范孕前優(yōu)生項目各項工作的依據(jù)，能有效提高項目服務質(zhì)量和效果，通過定期督導提高項目服務標準的統(tǒng)一性，避免服務質(zhì)量問題帶來的負面影響。督導指標設立并使用可以提高項目服務信息的標準化，通過督導，讓檢查結(jié)果、結(jié)果判斷、信息錄入等標準化，標準化信息可以繼續(xù)為項目提供參考依據(jù)。督導可以保證項目效果，孕前優(yōu)生項目的最終目的是減少出生缺陷的發(fā)生，通過督導可以使服務各環(huán)節(jié)更加準確高效，而保證項目效果不僅僅是承檢機構(gòu)的檢查服務、還有檢查服務前的健康教育、檢查后的隨訪干預都是保證項目效果的重要環(huán)節(jié)。

通過對各區(qū)領導重視進行督導[3-5]，可以確保工作經(jīng)費、工作機制、項目規(guī)劃、人員培訓、政策制定等工作順利開展。通過對服務人員、服務機構(gòu)、設備要求、服務流程管理、實驗室質(zhì)控、檔案評估管理，可以確保孕前檢查工作質(zhì)量。隨訪是在檢查后繼續(xù)干預風險因素的重要環(huán)節(jié)，可有效減少服務對象出生缺陷風險因素。

因此，對孕前檢查工作全過程建立完善的督導制度并執(zhí)行具有非常重要的意義。深圳市通過幾年的項目督導檢查，各承檢機構(gòu)服務質(zhì)量穩(wěn)步提升、服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題逐步減少，已逐步進入常態(tài)化工作。

3.2 不斷完善督導指標和權(quán)重比對改善工作重點和方向重要作用

孕前優(yōu)生檢查項目設立了檢查信息系統(tǒng)，檢查對象的信息統(tǒng)計指標對工作質(zhì)量具有重要的參考作用，設立一部分關(guān)鍵統(tǒng)計指標，可以明確工作內(nèi)容，指導工作方向。雙方參檢率主要是鼓勵承檢機構(gòu)努力發(fā)動服務對象雙方參檢，提高出生缺陷干預效果；目標人群測算促進各個服務轄區(qū)人群覆蓋率，重視宣傳工作，讓更多的服務對象知曉并參與檢查。工作進度指標可以有效促進該項工作的常態(tài)化；一年妊娠率[6]可以促進服務對象的準確性，避免資源浪費。

3.3 低成本督導和引入第三方評估對工作質(zhì)量的促進作用

深圳市孕前優(yōu)生健康檢查督導工作每年開展一次，所需成本包括交通、專家勞務，督導成本會隨著項目服務質(zhì)量提升逐步降低，但對提升項目服務質(zhì)量具有重要意義。另外，引入第三方評價，使項目服務工作督導更加全面和準確，有效促進項目服務質(zhì)量，確保出生缺陷干預工作效果，值得推廣。