周 玲 張 妍 王 莉 陳秀芳

戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(北京,100101)

橫紋肌溶解癥(RL)是各種原因?qū)е碌臋M紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性破壞，導(dǎo)致肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等細(xì)胞內(nèi)容物漏出，引起機(jī)體代謝紊亂。臨床主要表現(xiàn)為肌肉疼痛和無(wú)力、肌紅蛋白尿，可伴有肝腎功能損害。發(fā)病原因很復(fù)雜，機(jī)械性損傷、缺血、感染、遺傳、藥物、毒物等都與之相關(guān)。據(jù)報(bào)道，80%的RL是由藥物引起[1]，可能藥物達(dá)150多種，其中最常見(jiàn)的為他汀類藥物，其次是苯氧酸衍生物類[2]。本院發(fā)生一例妊娠期孕婦靜脈使用安寶注射液引起的橫紋肌溶解癥，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 病例報(bào)告

患者女，34歲，主因“停經(jīng)32周，陰道流水2小時(shí)余”入院。既往“子宮內(nèi)膜癌”行子宮內(nèi)膜樣腺癌病灶電切術(shù)+診斷性刮宮術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂(lè))放置術(shù)。本次妊娠為試管嬰兒，預(yù)產(chǎn)期2018年12月23日。產(chǎn)前超聲提示：胎兒右足內(nèi)翻不除外，余檢查均正常。入院后查體及化驗(yàn)檢查均正常，胎膜已破，羊水清亮。有不規(guī)律宮縮，雙下肢浮腫(-)。給予青霉素預(yù)防感染、地塞米松促胎肺成熟治療，同時(shí)給予鹽酸利托君(安寶)100mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注抑制宮縮，用藥9h出現(xiàn)雙下肢大腿前方屈曲及坐位時(shí)局部疼痛，伸直后疼痛消失。1h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7℃，羊水黃綠色，因“胎兒窘迫”急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

術(shù)后查體：生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難、胸痛、咳嗽等不適，心肺聽(tīng)診未聞及異常，雙下肢肌肉疼痛較前加重，無(wú)腫脹。尿色稍深，色黃，未見(jiàn)肉眼血尿。雙下肢深淺靜脈彩超提示未見(jiàn)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞7.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分比85.3%、C反應(yīng)蛋白6.00mg/L、降鈣素原0.20ng/ml。肌紅蛋白>3838ng/ml、肌鈣蛋白0.078ng/ml、肌酸激酶同工酶72.2ng/ml、肌酸激酶20555U/L、乳酸脫氫酶1229U/L、α羥脫氫酶733U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶51.4IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶333IU/L、CKMB同工酶248U/L、鉀2.70mmmol/L；D二聚體2348.00ng/ml、纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP14.61ug/ml、腎功正常，尿PH 6.0、潛血(3+)。感染指標(biāo)無(wú)明顯異常，下肢血管超聲排除靜脈血栓，診斷為“橫紋肌溶解癥”。立即給予大量補(bǔ)液、碳酸氫鈉注射液靜脈滴注堿化尿液、補(bǔ)鉀及保肝治療。術(shù)后第2天肌肉疼痛消失，復(fù)查肌紅蛋白1154.6ng/ml、肌鈣蛋白0.039ng/ml、肌酸激酶同工酶 28.2ng/ml、肌酸激酶28020U/L、CKMB同工酶272U/L、酸脫氫酶1064U/L、α羥脫氫酶723U/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶99.2IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶538IU/L、鉀4.1mmmol/L，尿潛血(3+)。術(shù)后第4天開(kāi)始各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后第7天各項(xiàng)指標(biāo)正常，痊愈出院。

2 討論

妊娠期間發(fā)生橫紋肌溶解癥少有報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道共有3例，分別為妊娠劇吐、癲癇持續(xù)發(fā)作[3]和暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病[4]所致。安寶所致RL的作用機(jī)制并不明確，可能是安寶引起細(xì)胞外的鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)而導(dǎo)致低鉀血癥，嚴(yán)重的低鉀導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮，能量生成減少，最終導(dǎo)致肌肉缺血壞死[5]；也可能與這類藥物的高動(dòng)力作用如震顫、激動(dòng)等導(dǎo)致橫紋肌損害有關(guān)[6]。本例為靜脈使用安寶10h后就出現(xiàn)了RL的典型癥狀，可能與機(jī)體自身的高敏感性有關(guān)。

國(guó)外報(bào)道一例口服安寶3天后引起RL的病例[5]，該患者同時(shí)合并肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良，存在廣泛的膜異常，包括骨骼肌膜、紅細(xì)胞膜、晶狀體膜和血管膜等。安寶可能會(huì)加重該類患者的膜異常，而導(dǎo)致RL。Matsuda等[7]還報(bào)道了持續(xù)使用靜脈安寶保胎治療1周的妊娠期婦女中25%出現(xiàn)明顯的CK升高。CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反應(yīng)預(yù)后，一般CK在發(fā)生肌肉損傷后12h內(nèi)升高，1～3d達(dá)到高峰，3～5d后開(kāi)始下降，如下降速度緩慢提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。本文病例疾病的CK變化符合發(fā)病進(jìn)程，未出現(xiàn)腎功能損害及肌紅蛋白尿，可能與用藥時(shí)間短、劑量低有關(guān)。

使用安寶引起RL的病例提醒產(chǎn)科臨床醫(yī)生，安寶為β2受體激動(dòng)劑，能激動(dòng)β2受體，有引起RL和急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床使用過(guò)程中，要嚴(yán)格掌握安寶使用適應(yīng)證、禁忌證，不建議長(zhǎng)期使用；使用過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者主訴(是否有肌肉痛等)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、CK、肝腎功等，及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，及時(shí)停藥并給予及時(shí)處理，以免病情進(jìn)展危及生命。