彭俊

中國(guó)核工業(yè)第五建設(shè)有限公司 上海 201512

要解決一個(gè)問題，首先必須認(rèn)識(shí)和理解問題產(chǎn)生的原因，如果沒能識(shí)別問題產(chǎn)生的真實(shí)原因，那么只能解決其癥狀，而問題依然會(huì)存在。因此，識(shí)別和消除問題產(chǎn)生的根本原因，落實(shí)質(zhì)量預(yù)防控制措施至關(guān)重要。

事件根本原因分析的主要目的就是通過調(diào)查、取證，分析確定過程中存在的問題，并正確地應(yīng)用根本原因分析方法準(zhǔn)確地找到事件發(fā)生的根本原因及促成原因，通過糾正行動(dòng)對(duì)原因進(jìn)行糾正，從而預(yù)防問題重復(fù)發(fā)生。

1 事件根本原因分析（RCA）方法與流程

有效的事件根本原因分析工作要選擇正確的根本原因分析方法來引導(dǎo)，使根本原因分析工作和糾正行動(dòng)達(dá)到預(yù)期的效果。

1.1 事件和原因因素圖

事 件 和 原 因 因 素 圖（E&CFC - Event and Cause Factors Chart）是通過對(duì)事件發(fā)生過程中失效的確定和分析，以圖示的形式將事件發(fā)生過程及各種影響因素表達(dá)出來，直觀顯示出事件過程中存在的事項(xiàng)和故障的時(shí)間順序，以及影響每一事項(xiàng)、故障的原因因素和失效屏障之間的相互關(guān)系。E&CFC 的核心是按時(shí)間先后排列的事情次序線。

1.2 因果分析

從“問題”開始往上推，不斷地問為什么，通過多層的因果分析可找出事件的根本原因。直至原因已超出組織所能控制的范圍，或防止該原因的糾正措施的代價(jià)超出允許的范圍、所有故障得到完整解釋、沒有其他的原因可以解釋要分析的故障。

1.3 屏障分析

屏障分析是找出所有有助于防止事件發(fā)生的實(shí)體和行政管理控制，并對(duì)他們的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。確定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。

除此之外，根本原因分析工具還有任務(wù)分析、變化分析、故障樹分析。一般來說，事件根本原因分析的過程都是多種工具共同使用、互為補(bǔ)充、互相驗(yàn)證的過程。因?yàn)閱为?dú)的因果分析往往缺乏系統(tǒng)性，單獨(dú)的屏障分析往往是困難的。所以綜合方法應(yīng)該是首選的，對(duì)于每一個(gè)案例，調(diào)查人員必須努力去認(rèn)識(shí)所有失效的屏障，否則調(diào)查報(bào)告可能不完整。

圖1 根本原因分析工作流程

1.4 事件根本原因分析與處理工作實(shí)踐

某項(xiàng)目1號(hào)機(jī)組酸堿貯存間卸酸泵出口ATE4113VR手動(dòng)襯氟隔膜閥由于誤裝為襯膠隔膜閥，長(zhǎng)時(shí)間在濃酸中浸泡、承壓，導(dǎo)致閥門墊片腐蝕，造成地面、閥門和管道被濃硫酸腐蝕和污染。本文以此為例探討RCA方法在質(zhì)量問題分析與處理中的應(yīng)用[1]。

1.5 事件界定、確定調(diào)查范圍

首先利用身邊各種方便的信息渠道了解、核實(shí)事件大概過程，確定調(diào)查的起點(diǎn)和終點(diǎn)。為詳細(xì)調(diào)查做準(zhǔn)備。

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上有系統(tǒng)解剖學(xué)完整的教學(xué)視頻，對(duì)課堂上所學(xué)知識(shí)掌握不好的同學(xué)可以觀看學(xué)習(xí)。同時(shí)還可以通過完成課后思考題、在線討論和答疑等方式進(jìn)一步對(duì)知識(shí)鞏固吸收。

在事件發(fā)生后，成立副總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查小組，第一時(shí)間收集施工方案、質(zhì)量計(jì)劃及相關(guān)記錄，聯(lián)系知情者，了解技術(shù)準(zhǔn)備、施工過程、質(zhì)量檢查、系統(tǒng)移交、調(diào)試運(yùn)行情況。

圖2 被腐蝕的閥門圖

圖3 被腐蝕的墊片

1.6 事件調(diào)查、取證

對(duì)事件發(fā)生的全過程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，包括事件相關(guān)的程序規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)取證、人員訪談、記錄查閱，過程中充分獲得信息。

通過現(xiàn)場(chǎng)查看，與施工隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)、技術(shù)員、QC訪談，查閱物項(xiàng)接收開箱記錄、《常規(guī)島凝結(jié)水精處理管道施工方案》、技術(shù)安全交底及班前會(huì)記錄、《凝結(jié)水精處理系統(tǒng)管道、支架制安質(zhì)量計(jì)劃》及施工記錄、內(nèi)外部系統(tǒng)聯(lián)檢記錄、移交調(diào)試范圍內(nèi)安裝消缺工作申請(qǐng)單，進(jìn)行調(diào)查取證，澄清相互矛盾的信息。

1.7 構(gòu)建事件時(shí)序圖

根據(jù)所掌握的事件發(fā)生信息構(gòu)建時(shí)序圖，以使事件發(fā)生過程信息變得更清晰，并發(fā)現(xiàn)已有信息的不足，包括缺乏的信息和不協(xié)調(diào)的信息。

根據(jù)事件發(fā)生過程，調(diào)查組從技術(shù)準(zhǔn)備、物項(xiàng)準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)安裝工藝過程、質(zhì)量檢查驗(yàn)收、系統(tǒng)移交、調(diào)試運(yùn)行為基礎(chǔ)構(gòu)建時(shí)序圖。

1.8 分析確定過程中存在的問題

根據(jù)調(diào)查得到的現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)判斷、文件記錄信息，人員訪談等情況，分析過程中存在的問題，確定該事件發(fā)生所暴露出的故障。

1.9 分析問題產(chǎn)生的原因，構(gòu)建原因因素圖

采用因果分析對(duì)過程存在故障進(jìn)行分析，構(gòu)建事件原因因素圖，分析確定問題產(chǎn)生的根本原因、促成因素。

1.10 制定糾正行動(dòng)

根據(jù)已調(diào)查得到的根本原因、促成原因分析的結(jié)果，從方案修改、技術(shù)交底、人員培訓(xùn)、全面自查、施工安排、質(zhì)量檢查控制、經(jīng)驗(yàn)反饋方面，按照SMART原則制定針對(duì)性糾正預(yù)防措施[2]。

1.11 糾正行動(dòng)實(shí)施跟蹤

根據(jù)糾正行動(dòng)跟蹤制度，實(shí)施糾正行動(dòng)的錄入、分派、過程監(jiān)督、完成情況驗(yàn)證。

通過對(duì)施工方案進(jìn)行資料驗(yàn)證、技術(shù)交底和人員培訓(xùn)進(jìn)行過程參與驗(yàn)證、自查情況進(jìn)行結(jié)果驗(yàn)證、施工安排和質(zhì)量控制進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)證，以及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的抽查提問驗(yàn)證，后續(xù)機(jī)組無同類問題發(fā)生，評(píng)估認(rèn)為整改工作實(shí)施有效。

2 根本原因分析工作應(yīng)注意問題、改進(jìn)措施

通過根本原因分析工具在質(zhì)量問題調(diào)查與處理中的應(yīng)用實(shí)踐，有些問題會(huì)對(duì)根本原因分析結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生直接影響，值得質(zhì)量管理人員和調(diào)查分析人員特別注意：

2.1 思路受限

調(diào)查分析人員本身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，或者因經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生先入為主的想法，容易造成問題產(chǎn)生過程中的環(huán)節(jié)遺漏，或調(diào)查分析方向錯(cuò)誤。

2.2 證據(jù)不充分

調(diào)查過程中需要對(duì)所有相關(guān)的信息以照片或文件的方式進(jìn)行記錄，對(duì)過程中的細(xì)節(jié)也要關(guān)注，以免在沒有掌握充分信息的情況下對(duì)問題根本原因做出結(jié)論；

2.3 信息過濾

調(diào)查過程中可能因涉及到人員、部門利益等方面的問題，在對(duì)證據(jù)進(jìn)行調(diào)查和分析時(shí)，將某些證據(jù)忽略；

2.4 應(yīng)付交差

調(diào)查過程中，也可能因?yàn)闀r(shí)間限制較為緊迫，為了及時(shí)完成任務(wù)，對(duì)存在的大量信息不能一一驗(yàn)證，缺乏全面的確認(rèn)和追根究底的調(diào)查分析，使得根本原因分析留有遺憾[3]。

2.5 糾正措施針對(duì)性不夠

調(diào)查分析后，未能按照分析的根本原因逐一的遵循SMART原則制定針對(duì)性、實(shí)施效果可衡量的糾正預(yù)防措施，影響改進(jìn)效果，甚至導(dǎo)致后續(xù)有效性評(píng)價(jià)工作無法有效開展。

改進(jìn)措施：（1）人員培訓(xùn)：組織技術(shù)質(zhì)量人員進(jìn)行RCA培訓(xùn)，挑選具有一定的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，良好的組織溝通能力的人員組成根因分析小組。（2）關(guān)注細(xì)節(jié)：調(diào)查過程中關(guān)注細(xì)節(jié)，收集相關(guān)信息的文件或照片留存。（3）保持獨(dú)立：調(diào)查人員保持工作獨(dú)立性，由不直接負(fù)責(zé)相關(guān)工作的人員開展。（4）領(lǐng)導(dǎo)支持：爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視與支持，由主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織相關(guān)部門施工隊(duì)配合、支持，對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審查。（5）持續(xù)練習(xí)：反復(fù)學(xué)習(xí)、練習(xí)SMART原則的使用：具體、可測(cè)量、可操作，保證關(guān)聯(lián)和時(shí)效性。

3 結(jié)語(yǔ)

根本原因分析方法就是對(duì)我們?nèi)粘９ぷ髦胁蛔杂X使用邏輯推理進(jìn)行原因分析的方法的歸納、總結(jié)和提高。對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋的有效性有著至關(guān)重要的影響。通過開展質(zhì)量問題根本原因分析培訓(xùn)及工作中的實(shí)踐應(yīng)用，對(duì)存在問題采取相應(yīng)糾正行動(dòng)，一方面對(duì)管理人員在問題調(diào)查與處理方面的技能提升有促進(jìn)作用，另一方面有效降低了同類問題重復(fù)發(fā)生的頻率，工程質(zhì)量受控。這也證明了根本原因（RCA）方法和工具對(duì)于持續(xù)改進(jìn)核電建設(shè)質(zhì)量管理水平具有有效指導(dǎo)作用，值得進(jìn)一步推廣使用。