張 鵬

(溫州大學 法學院，浙江 溫州 325035)

在健康中國建設進入新時代之際，基本衛(wèi)生保健的治理亟待創(chuàng)新[1]121-138。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給既是推動健康中國建設的必然要求，也是實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的題中之義。2018年9月，中共中央、國務院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》明確指出,“推進健康鄉(xiāng)村建設，深入實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，提供基礎性全方位全周期的健康管理服務?！?018年12月，浙江省委、省政府印發(fā)的《浙江省鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》強調(diào),要“深化完善‘雙下沉、兩提升’長效機制，在高水平推進醫(yī)聯(lián)體建設的同時，全面推進縣域醫(yī)共體建設，推進農(nóng)村公共衛(wèi)生服務擴面提質(zhì)?！笨h域醫(yī)共體建設是浙江健康鄉(xiāng)村建設的金名片，已被實踐證明是走出基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展困境，促進分級診療、提升基層衛(wèi)生服務能力的可行方案[2]5-15。溫州作為浙南區(qū)域中心城市，正努力打造成國家級區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心，其縣域醫(yī)共體建設的實踐探索具有典型性和代表性，并在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給領域積極作為。已有關于縣域醫(yī)共體的研究更多地關注醫(yī)療服務、醫(yī)保對接、分級診療等治療層面的探討，而對公共衛(wèi)生服務等預防層面的研究則不多，這種重治療而輕預防的治理思路與健康中國建設的愿景目標并不相符。為此，本文基于溫州縣域醫(yī)共體建設案例，側(cè)重探討鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的現(xiàn)實挑戰(zhàn)及優(yōu)化路徑，以期彌補當前研究的不足。

一、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給與鄉(xiāng)村振興的契合性

黨的十九大報告指出,“農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問題是關系國計民生的根本性問題，必須始終把解決好‘三農(nóng)’問題作為全黨工作的重中之重，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略?！鞭r(nóng)民是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施的主體，農(nóng)民的健康是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施的持續(xù)動力。為此，鄉(xiāng)村振興必須把維護農(nóng)民健康，推進健康鄉(xiāng)村建設擺在更加突出的位置。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務是推進健康鄉(xiāng)村建設的重要抓手，實現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的精準供給對于提升農(nóng)村基本公共服務水平，夯實鄉(xiāng)村振興的民生根基意義重大。

首先，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給與鄉(xiāng)村振興的具體內(nèi)容具有內(nèi)在契合性。健康鄉(xiāng)村建設是鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容，在健康中國、健康鄉(xiāng)村建設大背景下，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的重要性不言而喻。通過推進農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的精準供給，為農(nóng)民提供差異化、針對性的公共衛(wèi)生健康知識，全面推行重點人群、重大疾病精準施策，加強重大傳染病和重點慢性病防控，實施精準化的人群健康風險干預舉措，不斷提升廣大農(nóng)民的健康素養(yǎng)。其次，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給與鄉(xiāng)村振興的發(fā)展目標具有內(nèi)在契合性。農(nóng)村基本公共服務水平不斷提升是鄉(xiāng)村振興的發(fā)展目標之一。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務作為農(nóng)村基本公共服務的重要組成部分，其整體水平的提升有助于進一步保障和改善農(nóng)村民生狀況，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的深入推進積累健康底蘊。當前，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務在數(shù)量上較以往有了很大改進，但在質(zhì)量層面仍有較大提升空間，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給是農(nóng)村公共服務提質(zhì)增效的必然要求。最后，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給與鄉(xiāng)村振興的遠景謀劃具有內(nèi)在契合性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，完善城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機制是鄉(xiāng)村振興的遠景謀劃之一。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進旨在縮小城市與鄉(xiāng)村之間的發(fā)展差距，不斷激發(fā)鄉(xiāng)村活力，創(chuàng)造鄉(xiāng)村繁榮和諧的美好未來。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務領域的精準供給對于推進城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務均等化具有積極作用，最終有助于實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，推動城鄉(xiāng)民生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的溫州實踐：縣域醫(yī)共體模式

近年來，溫州在地方治理領域的改革創(chuàng)新舉措不斷，涌現(xiàn)出“即辦制”改革、新型城鎮(zhèn)化改革的龍港模式、縣域醫(yī)共體建設等典型經(jīng)驗。其中，縣域醫(yī)共體建設不僅在疫情防控時期對提高基層應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理水平成效顯著，而且對全面提升農(nóng)村公共衛(wèi)生治理能力意蘊深長。在浙江推進縣域醫(yī)共體建設過程中，溫州形成了獨具特色的縣域醫(yī)共體模式，在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給方面積極作為。2018年底,溫州所有縣(市)和洞頭區(qū)在浙江省率先全面出臺醫(yī)共體建設方案；2019年3月，溫州已領先全省全面邁入醫(yī)共體時代。經(jīng)過不斷努力，當前溫州的縣域醫(yī)共體建設正處在“施工完善”階段，很多舉措具有典型性和代表性，可為全國其他地區(qū)提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準化水平、推動鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略高質(zhì)量實施提供經(jīng)驗借鑒。

(一)發(fā)揮縣域醫(yī)共體優(yōu)勢，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給匯聚專業(yè)資源

縣域醫(yī)共體模式是以二甲及以上縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員、村級醫(yī)療機構(gòu)為延伸，通過全面整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體，實現(xiàn)集團化運營管理，旨在全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力?？h域醫(yī)共體建設是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重組，提升基層衛(wèi)生服務能力是其核心目標。溫州在7個縣(市)和洞頭區(qū)積極推進縣域醫(yī)共體模式，每個縣(市、區(qū))原則上建設1～3個醫(yī)共體，縣域醫(yī)共體牽頭單位均為二甲及以上醫(yī)院，醫(yī)共體各成員單位之間不再是過去的競爭關系，而是合作互補關系?？紤]到醫(yī)共體牽頭單位的綜合實力有強弱之別，醫(yī)共體之間在影像中心、檢驗中心、技能中心、消毒中心等方面實現(xiàn)了資源共享。2019年，溫州市啟動實施基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展三年行動計劃(2019-2021年)，致力于開展縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設，三年建設115個項目，總投資約33.8億元，旨在提升基層公共衛(wèi)生服務能力和縣域整合性醫(yī)療服務體系的綜合服務能力。其中，2019年實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)新改擴建項目35個，投資額約2.9億元[3]。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務能力是縣域醫(yī)共體建設的重要內(nèi)容之一，隨著溫州深入推進縣域醫(yī)共體建設，縣級醫(yī)院會安排專家定期到基層衛(wèi)生院坐診，納入日常的門診排班，此舉既能增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生向縣級醫(yī)院專家學習交流的機會，又能縮短農(nóng)村居民享受高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務的半徑，農(nóng)村居民在家門口就能坐享專家服務，大大提高了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平。在新冠肺炎疫情防控過程中，溫州充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體上下聯(lián)動的體制優(yōu)勢，建立了村醫(yī)排查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體溫監(jiān)測、預檢分診，縣級醫(yī)院留觀診治、轉(zhuǎn)診有序的精細化分級防控舉措，提高了農(nóng)村公共衛(wèi)生應急服務能力。

(二)加強部門協(xié)調(diào)配合，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給奠定組織保障

溫州各地在推進縣域醫(yī)共體建設過程中注重整合各部門力量，加強部門間協(xié)調(diào)配合，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給奠定有力的組織保障。一方面，各縣市區(qū)均成立了醫(yī)共體管理委員會，加強縣域醫(yī)共體建設的統(tǒng)一組織和領導。醫(yī)共體管委會主任由縣(市)委書記或縣(市)長擔任，副主任一般由分管副縣(市)長擔任，委員會成員由各相關政府部門負責人組成。委員會主任人選的高配運行有利于克服集體行動的遲滯猶豫和推諉塞責，為多部門合力開展縣域醫(yī)共體建設提供合作共識。另外，各縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院內(nèi)部設立了醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，專門承擔醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生相關機構(gòu)的建設，具體落實醫(yī)共體內(nèi)的公共衛(wèi)生任務，提高縣域農(nóng)村公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。如溫州市預防醫(yī)學會通過舉辦全市縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生綜合培訓，邀請縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心相關人員、各縣級疾控中心業(yè)務指導分管主任、科室負責人等參加培訓，采取現(xiàn)場指導與集中培訓相結(jié)合、集中培訓與專項培訓相結(jié)合等方式，提高縣域公共衛(wèi)生服務水平。另一方面，建立專業(yè)性公共衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)共體的高效合作機制。各縣市區(qū)疾控中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督部門等公共衛(wèi)生機構(gòu)通過組建醫(yī)共體公共衛(wèi)生指導服務團隊，團隊長由公共衛(wèi)生專員擔任，以“團組駐點”“團組蹲點”等方式融入縣域醫(yī)共體建設，協(xié)助優(yōu)化公共衛(wèi)生服務體系，強化公共衛(wèi)生風險管控，保障公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。如在2019年，瑞安市疾控中心、市人民醫(yī)院醫(yī)共體、市中醫(yī)院醫(yī)共體相關人員組成聯(lián)合指導組，赴27家醫(yī)共體基層單位開展公共衛(wèi)生團隊指導及“三服務”活動，市疾控中心工作人員對基層衛(wèi)生院的慢病管理、傳染病防控、計劃免疫、健康教育等項目開展技術(shù)指導，醫(yī)共體牽頭單位人員參與熟悉公共衛(wèi)生指導的流程和內(nèi)容，對慢病聯(lián)合門診、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)防協(xié)同一體化服務內(nèi)容進行討論交流，雙方積極探索醫(yī)防協(xié)同新舉措，不斷提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供給的精準化水平，增進人民群眾的獲得感。

(三)深化校地合作機制，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給培育人才隊伍

溫州的醫(yī)療衛(wèi)生資源居于全省前列，正在積極打造區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心城市。其中，溫州醫(yī)科大學對溫州衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展起到了關鍵的助推作用。溫州醫(yī)科大學自建校以來源源不斷地為溫州各縣市區(qū)輸送大量醫(yī)療衛(wèi)生領域的專業(yè)技術(shù)人才，既滿足了廣大群眾的看病就醫(yī)需求，又大大改善了全域尤其是農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生服務水平。一方面，多數(shù)縣市區(qū)政府與溫州醫(yī)科大學建立合作伙伴關系，為縣域公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供人才儲備保障。如洞頭區(qū)不斷深化校地合作，依托溫州醫(yī)科大學濱海校區(qū)豐富的教學資源和人才資源，加強學校醫(yī)學類、衛(wèi)生類專業(yè)學生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的無縫對接交流，優(yōu)化全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的可及性。另一方面，各縣級人民醫(yī)院紛紛與溫州醫(yī)科大學建立緊密聯(lián)系，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務人才的精準供給。多數(shù)縣級人民醫(yī)院成為溫州醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院，如瑞安市人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、樂清市人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院、蒼南縣人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學附屬蒼南醫(yī)院、平陽縣人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學附屬平陽醫(yī)院。此外，洞頭區(qū)人民醫(yī)院成為溫州醫(yī)科大學全科醫(yī)學學院教學基地，為全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供保障。此類設置可以使縣級醫(yī)院更好地共享溫州醫(yī)科大學的教學、醫(yī)療、人才等方面資源，提高縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的整體實力，更好地提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平。

(四)推動信息互通共享，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給提供數(shù)據(jù)支撐

溫州積極建設衛(wèi)生信息平臺，集“衛(wèi)生專網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)院局域網(wǎng)”為一體，實現(xiàn)全市公立醫(yī)院數(shù)據(jù)共建共享，為衛(wèi)生健康和醫(yī)療服務數(shù)據(jù)的大融合奠定基礎。溫州建有市級分級診療系統(tǒng)、全科醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)、市級轉(zhuǎn)診協(xié)同信息平臺、婦幼保健系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，全景式推動衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)的綜合運用。各縣市區(qū)在深化縣域醫(yī)共體建設過程中，建立縣域HIS系統(tǒng)、縣域健康體檢系統(tǒng)、縣域電子病歷系統(tǒng)，推動健康檔案和基層醫(yī)療系統(tǒng)整合，將傳染病、慢性病、老年與婦幼保健等公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)全面融入縣域健康信息平臺和居民電子健康檔案，打破信息壁壘，促進數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，提高公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的精準對接。各縣域醫(yī)共體成員單位積極踐行“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務”，提供慢病管理、孕婦健康、嬰幼兒保健、預防接種和家庭醫(yī)生簽約等在線健康管理和咨詢服務。如疫情期間，瑞安市基層醫(yī)共體單位充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，采取“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的方法，為慢性病村民聯(lián)系瑞安市人民醫(yī)院的專家開展線上遠程會診，幫助村民不出遠門就能享受優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務。洞頭區(qū)醫(yī)共體改革建立的以醫(yī)共體為基礎、疾病預防控制中心為支撐的慢病分級診療服務體系，以及“醫(yī)院—疾控—基層”信息轉(zhuǎn)介、分工協(xié)作機制，也在疫情防控中發(fā)揮了重要作用。另外，蒼南縣在村衛(wèi)生計生室(站)專門建立心電診斷工作站，借助縣域心電信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)“村級檢測、縣級診斷”的暖心服務模式，讓村民切實享受到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來的便利。

三、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

縣域醫(yī)共體模式可視為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的可行路徑。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，縣域醫(yī)共體模式在應急狀態(tài)中的上下聯(lián)動、分級診療、醫(yī)療救治等方面發(fā)揮著顯著性作用，但在常規(guī)狀態(tài)下如何保障公共衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展仍有較大提升空間。當前，在實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推進健康鄉(xiāng)村建設的大背景下，溫州等實施縣域醫(yī)共體模式的地區(qū)在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給領域也同樣面臨著諸多現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

(一)重醫(yī)輕防：農(nóng)村公共衛(wèi)生服務面臨供需失衡風險

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務是指由疾病預防控制機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向農(nóng)村居民提供的具有公益性質(zhì)的公共衛(wèi)生干預舉措，主要起到疾病預防控制效果。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目包括農(nóng)村居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者管理等20余個項目。當前，我國優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務供給嚴重短缺，衛(wèi)生資源分布不均衡[4]55-59，尤其是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務面臨供需失衡風險。一方面，從供給主體層面而言，公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在明顯的重醫(yī)輕防供給思維?？h域醫(yī)共體建設對提高成員單位的醫(yī)療服務能力方面觸動很大，但對基層衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生預防能力重視不足。長期以來，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健功能主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室承擔，“盡管形成了一個完整的體系，但無論在服務能力上還是服務的公眾認可度上，都長期處于積弱不振的境況。”[5]12-20縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院當前的工作重心是提高基層成員單位的醫(yī)療服務水平，至于公共衛(wèi)生服務則擺在相對次要位置，造成醫(yī)療服務與衛(wèi)生服務相互脫節(jié)。另一方面，從需求主體層面而言，農(nóng)村居民普遍存在“重醫(yī)療，輕預防”的慣性心理。人們往往得病后才會去醫(yī)院就診，少有在疾病發(fā)生之前加以必要的衛(wèi)生預防，對公共衛(wèi)生服務的重要性認識不足，主動參與性不強，繼而影響農(nóng)村公共衛(wèi)生服務需求的真實釋放，一定程度上會導致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供給決策出現(xiàn)偏差。

(二)協(xié)同欠佳：公共衛(wèi)生機構(gòu)與縣域醫(yī)共體尚未實現(xiàn)一體化

當前，公共衛(wèi)生機構(gòu)與縣域醫(yī)共體尚未實現(xiàn)一體化運作，成為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給面臨的重要挑戰(zhàn)。一方面，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的項目范圍很廣，部分項目歸屬醫(yī)療部門管理，有些項目則屬于預防保健部門的職責范圍，公共衛(wèi)生服務項目的分散化導致集體行動的效果欠佳。縣域醫(yī)共體是由二甲及以上縣級醫(yī)院為牽頭單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位、村衛(wèi)生室為延伸所組建的三級縱向組織體系。雖然縣級疾控中心、婦幼保健機構(gòu)等公共衛(wèi)生預防保健單位也通過各種形式參與縣域醫(yī)共體建設，諸如聯(lián)合縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向基層單位開展公共衛(wèi)生服務項目的聯(lián)合指導等，但是此類合作僅僅屬于不同系統(tǒng)間的外部協(xié)調(diào)。由于疾控中心等公共衛(wèi)生機構(gòu)尚未成為縣域醫(yī)共體的成員單位，因此無法形成同一系統(tǒng)內(nèi)的高效協(xié)作，參與程度比較有限。另一方面，縣域醫(yī)共體之間在提供公共衛(wèi)生服務方面尚未發(fā)揮合作效應。實行縣域醫(yī)共體建設的縣市區(qū)一般會組建1～3個醫(yī)共體，那么在擁有2個及以上醫(yī)共體的縣域就會面臨縣域醫(yī)共體之間的協(xié)同問題，醫(yī)共體之間在公共衛(wèi)生服務協(xié)同供給方面可以發(fā)揮合力?？h域醫(yī)共體牽頭單位有一部分是三級(以三乙為主)醫(yī)院，但大多數(shù)為二甲醫(yī)院(綜合性醫(yī)院或中醫(yī)院)，綜合實力相差較大，在指導醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展公共衛(wèi)生服務供給的能力方面必然存在強弱之分。因此，亟須提高公共衛(wèi)生服務的協(xié)同供給能力。

(三)專業(yè)人才有限：農(nóng)村公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系不健全

農(nóng)村基層醫(yī)務人員是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務人才隊伍建設的主力軍，承擔著醫(yī)療服務和衛(wèi)生服務的雙重重任，受職業(yè)發(fā)展、繼續(xù)教育、薪資待遇等多重因素的影響，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務專業(yè)人才數(shù)量有限、能力不足，難以精準對接多樣化的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務需求。第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量無法滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量尤為缺乏，“全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力孱弱的格局始終沒有改觀”[6]135-142，公共衛(wèi)生醫(yī)師的職業(yè)地位和發(fā)展前景常常被忽視，農(nóng)村地區(qū)尚未形成一套可持續(xù)的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系。當前，農(nóng)村地區(qū)正在積極推廣家庭醫(yī)生簽約服務，而家庭醫(yī)生又以全科醫(yī)生為主力，由于農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的缺乏，有的家庭醫(yī)生團隊簽約服務的對象人數(shù)甚至多達六七百人，這勢必嚴重影響農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的成效，導致所達成的簽約協(xié)議流于形式，缺乏實質(zhì)性的健康服務。第二，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的職業(yè)吸引力不足，人才流失嚴重。據(jù)《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年底，全國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)與上年相比減少1 862個，村衛(wèi)生室數(shù)與上年相比減少1萬個；全國衛(wèi)生人員總數(shù)由2017年的1 174.9萬人增至2018年的1 230萬人，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員卻從2017年的96.9萬人減至2018年的90.7萬人，農(nóng)村公共衛(wèi)生專職人員總數(shù)減少了6.2萬人[7]。由此可見，農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊伍很不穩(wěn)定，職業(yè)前景不被看好。在此背景下，加強農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)和建設顯得尤為迫切。

(四)系統(tǒng)林立：農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎數(shù)據(jù)搜集碎片化

在信息化管理方面，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)基本停留在信息采集和簡單匯總的初級層面，沒有足夠能力對數(shù)據(jù)進行深度挖掘和精準分析，無法發(fā)揮疾病預判、風險預警等應用功能[8]250-255。目前，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的一體化建設還面臨諸多困難，農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎數(shù)據(jù)的搜集呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，部分數(shù)據(jù)存在重復搜集現(xiàn)象，且使用率不高。究其原因，是因為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目分散在各個醫(yī)療衛(wèi)生部門，有的歸屬疾控中心、婦幼保健部門等公共衛(wèi)生機構(gòu)，有的屬于縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責落實，這些不同部門都想借助信息化手段改變數(shù)據(jù)采集方式，紛紛建立屬于自己部門的醫(yī)療衛(wèi)生信息采集系統(tǒng)，這導致部門間新的信息壁壘的“小數(shù)據(jù)”采集。誠然，如溫州等實行縣域醫(yī)共體模式的地方在推動醫(yī)療衛(wèi)生信息一體化建設方面做出了很大努力，但主要聚焦醫(yī)共體成員單位間信息的共建共享，公共衛(wèi)生機構(gòu)與縣域醫(yī)共體的數(shù)據(jù)互通仍然不夠充分，此種信息藩籬在未推廣縣域醫(yī)共體模式的農(nóng)村地區(qū)更為嚴峻。不同醫(yī)療衛(wèi)生部門開發(fā)的衛(wèi)生健康系統(tǒng)不僅需要大量人財物資源的持續(xù)投入，而且會造成重復搜集農(nóng)村居民健康信息的現(xiàn)象，易引發(fā)農(nóng)村居民的抵觸和厭煩心理。同時，信息系統(tǒng)林立還容易增加隱私信息的泄露風險。

四、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的優(yōu)化路徑

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的供給狀況是整個公共衛(wèi)生體系建設的短板所在，積極推動農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給既是補足短板的實然之為，也是實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和健康中國戰(zhàn)略的應然之舉?？v使當前縣域醫(yī)共體建設存在不盡完善之處，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給尚且面臨多重挑戰(zhàn)，但是溫州的縣域醫(yī)共體模式仍然可為優(yōu)化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的實現(xiàn)路徑提供有益啟發(fā)。本文從理念、組織、人才、技術(shù)等層面提出了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的“四維一體”優(yōu)化路徑。

(一)樹立醫(yī)防融合理念，凸顯農(nóng)村公共衛(wèi)生服務在鄉(xiāng)村振興中的戰(zhàn)略地位

樹立醫(yī)防融合理念是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的前提要素。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給需要加強衛(wèi)生保健預防功能，促進預防與治療的有機結(jié)合。當前，急需扭轉(zhuǎn)農(nóng)村地區(qū)“重醫(yī)療、輕預防”的慣性認知,要凸顯農(nóng)村公共衛(wèi)生服務在鄉(xiāng)村振興中的戰(zhàn)略地位，用戰(zhàn)略性的眼光、發(fā)展性的思維、可持續(xù)的措施提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平。第一，政府要更加重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務對于健康鄉(xiāng)村建設的重要作用，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的高質(zhì)量實施。一方面，各級政府要對農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進行遠景規(guī)劃，制定“醫(yī)防融合”型的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務政策網(wǎng)絡體系。醫(yī)療服務與衛(wèi)生服務好比“車之兩輪，鳥之雙翼”，缺一不可。政府只有將公共衛(wèi)生服務列入優(yōu)先發(fā)展的民生選項，使之與公共醫(yī)療服務并駕齊驅(qū)，才能真正實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略藍圖。另一方面，政府要加大基本公共衛(wèi)生服務項目的財政投入力度，建立可持續(xù)的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機制，尤其要加大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務領域的專項轉(zhuǎn)移支付力度，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展奠定財力支撐。第二，縣域醫(yī)共體成員單位自上而下須樹立醫(yī)防融合理念，形成公共衛(wèi)生服務交流指導的長效機制?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要將提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務質(zhì)量作為重點任務，加大公共衛(wèi)生服務落實成效在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度考核中的比重，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供給方式的積極性。同時，縣級人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應設立公共衛(wèi)生服務專家組，每位專家結(jié)對幫扶若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，精準指導各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有序開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務。第三，農(nóng)村居民要意識到公共衛(wèi)生服務的重要性，及時改變重醫(yī)輕防的錯誤思維。農(nóng)村地區(qū)要不斷加大公共衛(wèi)生服務項目的宣傳力度，讓基本的疾病預防、中醫(yī)養(yǎng)生、孕產(chǎn)婦保健、嬰幼兒健康管理等知識深入人心。農(nóng)村居民要主動參與公共衛(wèi)生服務項目，認識到做好衛(wèi)生預防保健才是最低成本的健康投資。第四，開展多元治理主體的協(xié)同合作，筑牢鄉(xiāng)村健康的有力防線。政府相關部門、縣域醫(yī)共體成員單位、村民自治組織、農(nóng)民等多元治理主體要發(fā)揮各自優(yōu)勢，開展合作。縣鄉(xiāng)村三級都應組建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理隊伍，該隊伍由政府工作人員、醫(yī)務工作者、村干部組成，平時不定期開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急模擬演練，增強預警響應能力，完善風險防控體系，做到防患于未然。

(二)擴大縣域醫(yī)共體外延，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的主體實力

縣域醫(yī)共體承擔了大部分農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目，縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室構(gòu)筑了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的三級網(wǎng)絡體系。然而，另有一部分公共衛(wèi)生服務項目歸屬于公共衛(wèi)生機構(gòu)負責，公共衛(wèi)生機構(gòu)與縣域醫(yī)共體之間雖有業(yè)務聯(lián)系但未真正融合，難以發(fā)揮農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的最優(yōu)組合拳效應。為此，其一，要以更大的改革力度推動公共衛(wèi)生機構(gòu)真正成為縣域醫(yī)共體的成員單位，破除公共衛(wèi)生服務在當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中處于“二等公民”的尷尬局面。通過完善頂層設計，加強部門間協(xié)調(diào)整合，將縣級疾控中心、婦幼保健機構(gòu)、?？萍膊》乐螜C構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生機構(gòu)納入縣域醫(yī)共體成員單位，利用醫(yī)共體平臺整合縣域衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌開展縣域衛(wèi)生治理，構(gòu)建醫(yī)防融合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，切實扭轉(zhuǎn)疾控系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)的離散局面，形塑疾控系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)緊密協(xié)同的大衛(wèi)生健康共同體，增強農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的主體實力，提高縣域內(nèi)公共衛(wèi)生應急響應能力和服務供給水平。其二，拓展縣域醫(yī)共體的外延，積極挖掘民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生保健優(yōu)勢。政府可以通過購買公共衛(wèi)生服務等方式，吸納擁有良好資質(zhì)和信譽的民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的積極加盟，不斷完善民間力量參與縣域醫(yī)共體建設的體制機制，建立良性發(fā)展的公私合作伙伴關系，吸引優(yōu)質(zhì)民間衛(wèi)生資源主動對接農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目的建設，緩解公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源短缺狀況，滿足農(nóng)村居民多樣化的公共衛(wèi)生服務需求。其三，升級后的縣域醫(yī)共體要因時、因地、因勢調(diào)整公共衛(wèi)生服務供給方案，充分考慮農(nóng)民之間的需求差異性，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供給的精準化水平?？h域醫(yī)共體內(nèi)要形成疾病預防監(jiān)測、婦幼與養(yǎng)老保健、健康教育與管理等公共衛(wèi)生服務的精細化供給網(wǎng)絡，建立預防、醫(yī)療、慢病管理、康復療養(yǎng)為一體的健康服務新機制，逐步推進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務實行整體打包，圍繞農(nóng)村居民日益增長的健康服務需求進行供給側(cè)改革，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務可及性，增進農(nóng)民的獲得感、幸福感和安全感。

(三)健全公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，夯實農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的人才基石

長期以來，預防醫(yī)學等公共衛(wèi)生類專業(yè)在醫(yī)學院校處于邊緣化地位，公共衛(wèi)生職業(yè)不受社會重視，公共衛(wèi)生人才的缺口較大。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，社會各界真切感受到公共衛(wèi)生服務對于人類健康安全的重要性，充分意識到加強公共衛(wèi)生人才供給力度的緊迫性。近期，清華大學成立公共衛(wèi)生與健康學院、南方科技大學組建公共衛(wèi)生及應急管理學院正是對加強公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的有力回應。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的精準供給特別需要一支專業(yè)技術(shù)過硬、人才數(shù)量充足的公共衛(wèi)生人才隊伍，才能推動健康鄉(xiāng)村建設，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略高質(zhì)量實施。一方面，各大高校要優(yōu)化升級公共衛(wèi)生類專業(yè)的人才培養(yǎng)方案，彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的教育裂痕，培養(yǎng)醫(yī)防融合的復合型人才，加強公共衛(wèi)生人才儲備工作。公共衛(wèi)生類專業(yè)人才培養(yǎng)要十分注重公共衛(wèi)生理論知識與實踐技能運用相契合，各大醫(yī)學類院校應與疾控中心等公共衛(wèi)生機構(gòu)開展深度合作，成立教學實踐基地，提高公共衛(wèi)生類學生的專業(yè)技能和見習頻次，充分認知公共衛(wèi)生服務事業(yè)的職業(yè)發(fā)展前景，增進專業(yè)認同感和自豪感。同時，各大高校應當加強校地合作，加大訂單式培養(yǎng)農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)人才的規(guī)模和力度，如溫州醫(yī)科大學積極融入縣域醫(yī)共體建設，深化校地合作機制，與縣級政府合作培養(yǎng)基層全科醫(yī)學人才的案例就可為其他地區(qū)提供有益借鑒。另一方面，公共衛(wèi)生機構(gòu)和縣域醫(yī)共體成員單位要加強農(nóng)村現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務專業(yè)人才的業(yè)務培訓力度，提升公共衛(wèi)生人才的綜合素養(yǎng)，穩(wěn)定公共衛(wèi)生人才隊伍。通過建立公共衛(wèi)生機構(gòu)與縣域醫(yī)共體之間常態(tài)化的公共衛(wèi)生人才交流機制，優(yōu)化縣級公共衛(wèi)生機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的對口幫扶關系，定期邀請公共衛(wèi)生專家為農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員提供專業(yè)知識培訓，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員赴醫(yī)學院校和大醫(yī)院的進修機會等多樣化方式，全景式提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務人才的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平。此外，要著力改善農(nóng)村公共衛(wèi)生人才的綜合待遇，拓寬晉升空間，提高工資福利，優(yōu)化工作環(huán)境，穩(wěn)定農(nóng)村公共衛(wèi)生服務人才隊伍。

(四)打造大衛(wèi)生健康系統(tǒng)，實現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供需資源的精準匹配

公共衛(wèi)生領域存在著一個聯(lián)系醫(yī)保處理、醫(yī)生管理、疾控、健康促進、醫(yī)療處理以及康復等角色與任務的功能性差異[9]12-15。公共衛(wèi)生服務項目歸屬不同部門管理，導致公共衛(wèi)生服務供給出現(xiàn)碎片化，亟須借助大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)開發(fā)大衛(wèi)生健康系統(tǒng)，積極打造數(shù)字治理共同體，消除各個部門之間的數(shù)據(jù)隔閡，實現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務供需資源的精準匹配。第一，打造縣域公共衛(wèi)生服務大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)，建立智慧化的監(jiān)測預警機制?；诨ヂ?lián)網(wǎng)共享技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析功能，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)要掌握和追蹤每一位村民的健康狀況，及時將全體村民的健康信息傳輸?shù)娇h域公共衛(wèi)生服務大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)。該系統(tǒng)應整合縣域居民健康監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)保社保數(shù)據(jù)、基礎防疫數(shù)據(jù)、公共衛(wèi)生戰(zhàn)略物資儲備數(shù)據(jù)、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)等，通過多部門信息資源聯(lián)動共享，提高公共衛(wèi)生風險的預警研判能力，為省市衛(wèi)生部門的科學決策爭取寶貴時間。第二，明確農(nóng)村居民衛(wèi)生健康基礎數(shù)據(jù)搜集的責任主體，細化到人，避免重復搜集，提高工作效率。建議大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務，盡早做到家庭醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)全覆蓋，明確由家庭醫(yī)生作為農(nóng)村居民衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)采集的唯一指定責任人，從而既避免多部門重復采集信息的低效勞動，又降低村民健康隱私數(shù)據(jù)的外泄風險。第三，充分利用公共衛(wèi)生服務大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)，精準把脈農(nóng)村公共衛(wèi)生服務需求動向，創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務供給方式。一方面，通過大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)分析各個鄉(xiāng)村常住人口的年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、民族成分等基本信息，有針對性地加強農(nóng)村留守老人、婦女、兒童等特殊群體的衛(wèi)生保健服務，提高農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)藥供給、慢病管理、流行病監(jiān)測、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等方面的綜合服務能力，特別需要關注民族村寨村民對民族醫(yī)藥的特殊需求并提供相應精準服務。另一方面，要大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+農(nóng)村公共衛(wèi)生服務”供給方式，創(chuàng)建公共衛(wèi)生專家與鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)長期合作的遠程在線診療模式，促進優(yōu)質(zhì)服務資源與農(nóng)村健康需求的精準對接。如溫州瑞安的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在疫情期間為慢性病村民開展“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的做法就非常值得其他農(nóng)村地區(qū)推廣借鑒。

五、結(jié)語

在健康中國建設大背景下，如何有效推動公共衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化必然成為政府、社會、公民共同關切的重大議題。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給是提高公共衛(wèi)生治理能力的有力舉措，有利于推動健康鄉(xiāng)村建設，繼而助力鄉(xiāng)村振興。溫州的縣域醫(yī)共體模式可視為探索農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給的有效樣板，可為其他地區(qū)開展農(nóng)村公共衛(wèi)生治理提供有益借鑒。展望未來，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務精準供給需要在縣域醫(yī)共體組織模式的基礎上不斷提檔升級、增質(zhì)提效。在發(fā)展導向方面，要樹立醫(yī)防融合理念；在實施主體方面，要擴大縣域醫(yī)共體的外延；在人才保障方面，要健全公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)體系；在技術(shù)運用方面，要打造大衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)。唯有多措并舉，方能發(fā)揮整體效用，圓滿實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的既定目標。