彭菲 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，全省全面建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度，從制度上來促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步向前發(fā)展。

一、研究背景

為促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，全國范圍內(nèi)逐步建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，甚至有少數(shù)的市準(zhǔn)備或已經(jīng)實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步整合。在我們的預(yù)調(diào)研中，xx、xx、xx、xx 四地皆已實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，本項(xiàng)目將研究人們參保意愿和參保滿意度的變化情況，并對其進(jìn)行細(xì)致的質(zhì)性研究分析，為醫(yī)保的進(jìn)一步發(fā)展提供一定的依據(jù)。筆者就研究課題在xx、xx、xx、xx 四地進(jìn)行了問卷調(diào)查，在有效問卷中，xx 問卷占20.9%，xx占30.8%，xx 占16.5%，xx 占11%。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

根據(jù)政策要求，城鄉(xiāng)醫(yī)保需要全面覆蓋，即參保率需要達(dá)到100%，在我們所選取的樣本中，參保率僅為76.9%，遠(yuǎn)低于政策的要求。

從結(jié)果看來，絕大部分的受訪者對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)情況的認(rèn)知度不高，無論從報(bào)銷的比例還是報(bào)銷的程序來看，均是如此。60.4%的受訪者清楚一些城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，46.2%的受訪者不清楚自己出多少錢，69.2%的受訪者不清楚國家的支撐情況，58.2%的受訪者不清楚報(bào)銷的程序，60.4%的受訪者不清楚自己所在地的報(bào)銷比例。

目前，醫(yī)保在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用是基本上是用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，但是還是有一些醫(yī)藥支出需要參保者自己去報(bào)銷，其中，在汕頭有60%的受訪者表示自己或家人沒有自己去報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，是進(jìn)行調(diào)研的四個(gè)地方中，沒有使用醫(yī)保報(bào)銷比例最高的地方，肇慶有32.1%的受訪者表示自己及家人沒有去報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用是調(diào)研中比例最低的地方，可見未來醫(yī)保的改革仍需要簡化報(bào)銷，以便醫(yī)保政策更好的惠及全民。

問卷中對參保人的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，其中涉及的變量有：對宣傳、對收費(fèi)、對醫(yī)保報(bào)銷比例、對報(bào)銷程序、對就醫(yī)環(huán)境、對藥物種類、對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科室配置、對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以十分為滿分對進(jìn)行打分，其中對醫(yī)保宣傳的滿意度最高，得分為5.11，對醫(yī)保報(bào)銷比例的滿意度最低得分為4.77，11 個(gè)變量的得分都處于中間層次。由此可見，受訪者對醫(yī)保的滿意度不低，但是人本身的趨利性，在涉及自身切身利益的保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)上，還是希望能提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行中的影響因素

1.城鄉(xiāng)居民本身的參保意識(shí)及意愿

假設(shè)：購買商業(yè)保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民本身參保意識(shí)較強(qiáng)，更愿意購買城鄉(xiāng)醫(yī)保

假設(shè)中的相關(guān)系數(shù)值為0.102，它的實(shí)際顯著水平為0.337，大于理論顯著水平0.01，說明相關(guān)系數(shù)的值是由偶然因素造成的，0.102 不接近于1，說明是否購買商業(yè)保險(xiǎn)與是否購買城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)性很小。

2.信息不對稱

政策制定部門或政策執(zhí)行部門與城鄉(xiāng)居民關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保的信息不對稱體現(xiàn)在居民對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解程度，了解程度又分為知道城鄉(xiāng)醫(yī)保政策、知道在城鄉(xiāng)醫(yī)保的購買中國家出多少錢、知道參保者個(gè)人在城鄉(xiāng)醫(yī)保的購買中個(gè)人要出多少錢、了解報(bào)銷比例四個(gè)認(rèn)知維度。

3.環(huán)境因素

由于現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)省級的統(tǒng)籌，所以每一個(gè)地市的實(shí)施細(xì)則以及施行政策的力度可能會(huì)有所差別，從而影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的購買率。

從數(shù)據(jù)所做的相關(guān)性分析的結(jié)果來看，在可能影響政策執(zhí)行主要因素中，環(huán)境因素中的戶籍所在地與是否購買醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)性最大，而與個(gè)體特征、城鄉(xiāng)居民本身的參保意愿及意愿、信息不對稱、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度處理方以及環(huán)境因素相關(guān)性不大。

三、目前效果與制度要求的對比分析

根據(jù)《指導(dǎo)意見》要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在98%以上，并且從2016 年開始有條件的市啟動(dòng)試點(diǎn)，建立城鄉(xiāng)一體化制度，2017 年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)并在“十三五”期末全省全面建成城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度。同時(shí)指出，要提升醫(yī)保信息化水平，建設(shè)集管理、決策、應(yīng)用三大功能的醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)一清算；加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理能力建設(shè)，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，協(xié)同推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

就目前看來，醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)尚未建成，此次調(diào)查的結(jié)果來看，實(shí)際效果與政策要求還是有一定的差距的，最顯而易見的是參保率的，根據(jù)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，四個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)購買率均低于制度的要求，還需要政府的大力推行，運(yùn)用多種宣傳方式，讓城鄉(xiāng)居民了解參保的必要性以及參保帶來的好處。

其次就是醫(yī)保的異地結(jié)算問題，截至到目前為止，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尚未實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算，這也是未來醫(yī)保改革的重點(diǎn)之一，但是醫(yī)保的異地結(jié)算需要一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次，鄭功成先生在《城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵點(diǎn)》一文中也提及了提升統(tǒng)籌層次這一改革關(guān)鍵點(diǎn)：“提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌早日實(shí)現(xiàn)。提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，不僅符合健康風(fēng)險(xiǎn)保障的大數(shù)法則，更是增進(jìn)這一制度公平性、適應(yīng)流動(dòng)性與保證可持續(xù)性的內(nèi)在要求”。

最后《意見》中提及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的問題，這幾年來，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的話題一直都是社會(huì)公眾所關(guān)注的重點(diǎn)，看病貴看病難的問題降低了人民的生活質(zhì)量，要持續(xù)的推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，就必須要解決這樣的困境。