沈陽市第七人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110003）

內容提要： 目的：研究PICC置管送管操作過程中采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法以降低PICC置管異位的效果。方法：選取本院進行PICC置管患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法進行分組，其中40例患者作為對照組，PICC置管送管操作中采用偏頭法聯(lián)合指壓法進行，另外40例患者作為觀察組在置管中采用改良的舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法進行操作，對比評價兩組患者置管操作發(fā)生導管異位的例數(shù)。結果：對比分析，采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法的觀察組發(fā)生頸部靜脈異位1例（2.50%），采用偏頭法聯(lián)合指壓法的對照組發(fā)生頸部靜脈異位6例（15.00%）。兩組發(fā)生異位例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：PICC置管送管操作過程中采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法對阻斷頸部靜脈，預防PICC導管異位至頸部靜脈的效果顯著。

PICC置管是由外周靜脈穿刺將導管置入中心靜脈為患者進行靜脈輸液的一種治療通路，具有置管成功率高，并發(fā)癥相對較少等優(yōu)勢，因此，在腫瘤患者化療及危重患者輸液治療中廣泛應用[1]。PICC置管最佳位置為導管的頭端置入上腔靜脈中下段的三分之一或右心房與上腔靜脈的聯(lián)合處[2]。在置管過程中導管頭端若未置入上腔靜脈內，而是置入到其他血管或心臟即發(fā)生了導管異位。發(fā)生導管異位的臨床比例也較高，尤其是頸內靜脈異位，發(fā)生率達3%～37%[3]。一旦異位發(fā)生必須立即進行導管的復位，若在為患者的操作過程中反復送入導管，則可導致靜脈內膜的損傷而引起血栓，穿孔及炎癥的發(fā)生，為避免異位發(fā)生，臨床多采用超聲或數(shù)字減影血管造影等輔助設備協(xié)助置管，但一些醫(yī)療機構多由于醫(yī)療輔助設備的局限性而只能將設備輔助作為導管異位后進行輔助補救的操作。因此，本研究通過改良置管體位達到置管過程中對頸部靜脈的有效阻斷起到避免導管異位的效果，匯報如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年2月～2019年2月進行PICC置管患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法進行分組，其中40例患者作為對照組，男23例，女17例，患者平均年齡（62.45±3.21）歲，體質量指數(shù)[體重(kg)/身高2(m)]為（21.97±1.78），患者疾病類型分別為胃癌12例，肺癌13例，直腸癌10例及其他5例，患者PICC置管部位貴要靜脈24例，肘正中靜脈12例，頭靜脈4例。另外40例患者作為觀察組，男24例，女16例，患者平均年齡（62.38±3.75）歲，體質量指數(shù)為（21.79±1.08），患者疾病類型分別為胃癌13例，肺癌13例，直腸癌9例及其他5例，患者PICC置管部位貴要靜脈23例，肘正中靜脈12例，頭靜脈5例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

患者知情同意并配合操作，全部患者符合PICC置管的適應癥。排除具有穿刺部位外傷及血管病變患者，排除頸部疾病及頸部放療后患者及無法配合患者。

1.3 置管方法

主管人員需要具備PICC置管培訓合格證具備置管資格，同時具備本研究不同置管體位的操作方法，兩人一組進行操作，選用導管均為美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜的4FrPICC導管。按照PICC操作流程進行置管[3]。

1.3.1對照組?；颊卟扇∑^法聯(lián)合指壓法進行置管。協(xié)助患者保持上肢與軀干的垂直體位進行置管。當導管置入到穿刺點至鎖骨外三分之一長度后，囑患者并協(xié)助患者偏頭至穿刺側，同時患者下頜部與肩部盡量貼近，其中協(xié)助置管的護士一只手指并攏后在患者的鎖骨上緣內三分之一段向下用力按壓（按壓力度為可以阻斷頸內靜脈血流為標準）鎖骨上窩部位至最底部，置管操作者按照測量的長度將導管置入上腔靜脈后，協(xié)助護士放松按壓的手指，患者下頜部恢復穿刺前位置，通過影像學輔助檢查確定置管位置。

1.3.2觀察組。患者采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法進行操作。協(xié)助患者保持上肢與軀干的垂直體位進行置管。擴大穿刺無菌區(qū)域（超過穿刺側頭部），置管操作前進行測量置管長度，當置管部位達到穿刺點到鎖骨外三分之一長度后，協(xié)助置管護士將患者手腕握住，協(xié)助患者轉動上肢逐漸向頭部靠近至上肢完全上舉達到與軀干平行且緊貼耳部位置，在位置變化到當置管側上臂與患者的頭頸部形成二十到三十度角度時，協(xié)助置管護士一只手的手指并攏后在患者的鎖骨上緣內三分之一段向下用力按壓（按壓力度為可以阻斷頸內靜脈血流為標準）鎖骨上窩部位至最底部，置管操作者按照測量的長度將導管置入上腔靜脈后，協(xié)助護士放松按壓的手指，患者下頜部恢復穿此前位置，通過影像學輔助檢查確定置管位置。

1.4 評價方法

兩組患者置管后均通過影像學檢查確定置管位置，導管頭端準確定位為患者第三前肋間水平（上腔靜脈中下三分之一處）。導管頭端頸部靜脈異位定位為頸內或頸外靜脈。

1.5 統(tǒng)計學分析

將評價數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學軟件（SPSS20.0）進行統(tǒng)計，采用χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

對比分析，采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法的觀察組發(fā)生頸部靜脈異位1例（2.50%），采用偏頭法聯(lián)合指壓法的對照組發(fā)生頸部靜脈異位6例（15.00%）。兩組發(fā)生異位例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.討論

PICC置管異位發(fā)生率不可避免，主要因為人體的靜脈解剖特點及患者的個性化差異等導致，異位發(fā)生部位最多見的為誤入頸部靜脈，其原因為：頭靜脈主要由鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合而成，靜脈角為兩條靜脈的匯合部位，左、右兩側的頸靜脈角度分別為81.5°及79.4°[4]。頸部靜脈干最粗大的為頸內靜脈，其下端膨大且管腔常為開放狀態(tài)，因此，當當導管置入位置達靜脈角時極有可能進入頸內靜脈。美國巴德公司生產(chǎn)的導管也說明置管時，導管頭端置入到肩部位置時建議患者將下頜部位貼近患者穿刺側肩部，起到靜脈之間（鎖骨下與頸內、外靜脈）銳角的形成，避免置管入頸內靜脈，這種“偏頭法”的操作經(jīng)臨床觀察仍然可導致頸部靜脈異位的發(fā)生[5]。其原因與患者置管時緊張而致的肌肉僵硬、血管痙攣及協(xié)助置管護士的按壓力度不足導致頸內靜脈閉合不完全等有關[6]。舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法置管操作時，當患者上臂與頭頸部形成20°～30°的夾角后，鎖骨下靜脈低于腋靜脈，與頸內靜脈的夾角變小，同時協(xié)助置管護士用力按壓患者的鎖骨上窩至最底部，頸靜脈受到雙重阻斷的影響，避免了導管的異位發(fā)生，同時患者也不需要轉頭壓頜減少患者的緊張及不舒適，也也起到避免異位的作用。本研究中，觀察組1例患者出現(xiàn)異位的主要原因為患者體位擺放不準確且在置管過程中不理解助手指令所致。而對照組發(fā)生的6例異位主要原因為患者的偏頭壓頜配合不到位導致。

綜上所述，PICC置管送管操作過程中采用舉臂貼頭體位聯(lián)合指壓法對阻斷頸部靜脈，預防PICC導管異位至頸部靜脈的效果顯著，而且操作方法簡單，改善了患者的置管風險。