東港市中醫(yī)院 （遼寧 東港 118300）

內(nèi)容提要： 目的：分析腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床療效，為后續(xù)臨床工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析本院2011年1月～2017年10月收治的203例胃癌手術(shù)患者，其中行腹腔鏡輔助治療組98例，傳統(tǒng)開腹組105例。觀察對比兩組患者術(shù)后及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡組手術(shù)用時較長，但是術(shù)中患者平均出血量少，術(shù)后平均住院時間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，以及2年生存率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)不僅安全可行，而且術(shù)后恢復(fù)快。

胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌、肝癌，我國每年胃癌新發(fā)患者多達(dá)40萬，死亡率占全部惡性腫瘤的第2位[1]。臨床上絕大多數(shù)患者都為進(jìn)展期胃癌，早期胃癌是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，而對于進(jìn)展期胃癌的效果如何尚存在爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[2]。本研究探討腹腔鏡輔助治療胃癌的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集整理本院自2011年1月～2017年10月收治的明確診斷為胃癌住院患者共計(jì)203例。其中男性103例，女性100例；年齡45～76歲，平均（66.50±8.47）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者院前已明確病理診斷為胃癌；②未發(fā)現(xiàn)有癌變轉(zhuǎn)移情況；③患者了解并接受全胃根治手術(shù)；④采用D2淋巴結(jié)廓清手術(shù)方式進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。所選患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹兩組，其中腹腔鏡患者98例，包括男性49例，女性49例，年齡43～76歲，平均（64.68±6.71）歲；傳統(tǒng)開腹組患者共計(jì)105例，其中男性54例，女性51例，年齡44～76歲，平均（65.42±6.45）歲。兩組患者一般基礎(chǔ)資料包括性別、年齡、合并癥、腹部手術(shù)史等對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1腹腔鏡組患者應(yīng)用腹腔鏡輔助行D2根治性全胃切除，對腹腔內(nèi)進(jìn)行探查是否存在轉(zhuǎn)移及種植，對大網(wǎng)膜進(jìn)行分離并依次切除橫結(jié)腸系膜前葉、切開胃結(jié)腸韌帶及胰腺前被膜，借助超聲刀對各組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，從血管根部開始分離、結(jié)扎進(jìn)而阻斷胃部血運(yùn)。將直線切割吻合器通過主操作孔放置腹腔內(nèi)，切斷十二指腸球部，確保其殘余組織端口完好無滲血。將切斷的胃組織提起進(jìn)一步切掉小網(wǎng)膜，并逐漸往上清理食管及相關(guān)部位淋巴結(jié)，將迷走神經(jīng)干切開，分離至賁門以上大約3cm處，放置氣腹。在上腹部將穿刺切口延長到3～5cm，隨后在賁門以上3cm處進(jìn)行荷包鉗法切開食管，放置吻合器釘座，以確保切口完好，將切除掉的胃部組織提取到腹腔外。最后予以常規(guī)食管空腸吻合及Billroth氏吻合。逐步將上腹壁各切口縫合，并重建氣腹清洗干凈，在上腹部放置引流管，分層依次對穿刺孔進(jìn)行縫合。

1.2.2開腹組患者予以傳統(tǒng)開腹全胃切除治療，選擇劍突往下繞過臍部至2cm處進(jìn)行切開，進(jìn)入腹腔后從遠(yuǎn)到近逐步進(jìn)行觀察腹腔轉(zhuǎn)移及種植情況，進(jìn)而調(diào)整需要切除的組織范圍。對胃部周圍動靜脈血管進(jìn)行阻斷后，切開網(wǎng)膜，對周圍14、15組淋巴組織進(jìn)行清掃；將胃網(wǎng)膜右側(cè)動靜脈切斷后進(jìn)行第6組淋巴結(jié)清除術(shù)，進(jìn)而依次清理第13組淋巴結(jié)、12組淋巴結(jié)等。選擇距離幽門約3cm處將十二指腸進(jìn)行切斷，隨后清除第8組即肝總動脈干淋巴結(jié)；對腹腔周圍包括7、9、10、11組在內(nèi)的淋巴結(jié)一一進(jìn)行清掃，并清掃位于胃網(wǎng)膜左動脈處的第4Sa、b組）。淋巴結(jié)清除完畢后將肝左葉三角韌帶切開，把肝左外葉向右下方外翻，暴露出賁門部位。將食管裂口局部腹膜切開，依次分離食管下端，切開迷走神經(jīng)前后干，最終切除胃組織，并完成食管空腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

認(rèn)真記錄各組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包含手術(shù)耗時、術(shù)中平均出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；術(shù)后指標(biāo)包含首次排氣時間、進(jìn)食流食時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間以及術(shù)后平均住院日。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比

腹腔鏡組手術(shù)時間明顯高于開腹組（253.9±52.8min vs 215.6±47.3min），術(shù)中平均出血量顯著低于開腹組（201.6±49.5mL vs 326.2±70.4mL），P＜0.05。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目對比無明顯差異（25.3±8.4vs 26.2±9.7），P＞0.05。

2.2 術(shù)后指標(biāo)對比

腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間（4.1±1.1d vs 5.2±1.4d）、首次進(jìn)食流質(zhì)時間（5.6±2.8dvs 6.8±2.5d）、進(jìn)食半流質(zhì)時間（7.9±3.4d vs 9.4±4.1d）和術(shù)后平均住院日（11.5±4.7d vs 15.6±5.5d ）均短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 近期預(yù)后對比

對所有患者進(jìn)行追蹤隨訪2年，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者局部復(fù)發(fā)2例，死亡1例；開腹組術(shù)后局部復(fù)發(fā)3例，死亡1例；兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（2.0% vs 2.8%）和2年生存率（99.0% vs 99.0%）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

進(jìn)展期胃癌由于癌細(xì)胞殘留和微小癌灶轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，5年的生存率只有10%～49%[3]。2期臨床研究顯示了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期胃癌在技術(shù)上是可行的，但其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。腹腔鏡手術(shù)對進(jìn)展期胃癌仍具有微創(chuàng)優(yōu)勢，若說難點(diǎn)，最大的難點(diǎn)就在于D2淋巴結(jié)清掃上，不過隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)生的手術(shù)熟練度不斷提高，這些問題越來越容易攻克[4]。薈萃分析顯示，腹腔鏡對淋巴結(jié)的清掃與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異。腹腔鏡輔助根治性全胃切除能克服傳統(tǒng)手術(shù)不能逾越的障礙，如嚴(yán)重肥胖患者，胃脾韌帶解剖位置較深，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜易損傷，在開腹手術(shù)時離斷和結(jié)扎胃短血管相對較困難，而在腔鏡下鏡頭可直達(dá)脾門，在直視、放大效應(yīng)下：行超聲刀分離脾胃韌帶，游離并處理胃短血管，使清掃N04sa組淋巴結(jié)變得相對簡易，加強(qiáng)止血效果，可明顯降低醫(yī)源性脾損傷的風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果證明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡組手術(shù)用時較長，但是術(shù)中患者平均出血量少，術(shù)后平均住院時間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，以及2年生存率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)速度明顯優(yōu)于開腹組。

綜上所述，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)不僅安全可行，而且術(shù)后恢復(fù)快。