李 嘉

急性胃炎是消化系統(tǒng)一種常見病，病理變化主要是廣泛性或局限性的胃黏膜炎癥性病變［1].不潔飲食是多數患者發(fā)病的重要原因，主要有惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，部分患者甚至誘發(fā)胃痙攣、脫水、酸中毒，嚴重者可導致休克.臨床上多采用抗生素療法，輔以顛茄解痙、補充電解質等對癥治療，但效果并不滿意.尤其是對使用抗生素的必要性尚存有爭議.

近些年，依據急性胃炎胃黏膜損傷等基礎病因，部分學者［2]提出采取對癥治療，H2受體阻斷藥（法莫替丁）和胃黏膜保護藥（硫糖鋁）聯合治療效果更好，但其療效和安全性仍然有爭議.本次研究利用循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）Meta 分析法，收集法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎療效及安全性的相關文獻資料，進行綜合評價，為臨床合理用藥提供依據.

1 資料和方法

1.1 檢索文獻資料

網絡檢索文獻數據庫，外文數據庫有Web of Science、Pubmed、NCBI、Cochrane Library（2018年第5 期）.檢索詞為“ulcerlmin”“sucralfate”“famotidine”“acute gestritis”“Treatment of acute gastritis with glucose and aluminum combined with famotidine”“RCT”等.中文數據庫 有 中 國知網（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、維普科技（VIP）、萬方數據庫（Wanfang Data）.檢索詞為“法莫替丁”“硫糖鋁”“急性胃炎”“聯合治療”“隨機對照實驗”等.

按照Cochrane Handbook［3]的檢索方式，主題詞及自由詞按Boolean Logic檢索，并手動查詢紙質文獻、專業(yè)期刊雜志、學術會議論文集、最新學術期刊及未公開發(fā)表的研究.所有納入研究的文獻均依據引文追溯相關文獻，增加搜索范圍.檢索時間為建庫至2019年3月.

1.2 文獻納入及排除標準

（1）研究類型.隨機對照實驗.

（2）研究方式.定量研究.

（3）研究對象.急性胃炎患者，全部符合美國傳染病學會（IDSA）在2017年更新的急性胃腸炎指南診斷標準，年齡、種族、國籍和性別不限.

（4）結果指標.研究采用IDSA 急性胃腸炎指南［4]來評定康復情況.

（5）文獻納入標準.①文獻數據完整；②定量研究；③研究類型為隨機對照實驗；④急性胃腸炎符合IDSA指南診斷標準.

（6）文獻排除標準.①非定量研究；②胃炎癥狀認定不符合標準；③綜述；④無法提取數據文獻；⑤不能獲取全文的文獻.

1.3 文獻篩選

由2名人員依據檢索詞，按Boolean Logic檢索相關數據庫，根據文獻納入標準，瀏覽摘要及全文搜集符合要求的文獻，倘有分歧討論解決（見圖1）.

圖1 文獻篩選流程

1.4 評價文獻質量

為提升評價質量，所有納入文獻均由2名人員根據Cochrane 風險偏倚評價工具5.1 版［5-9]進行評估.評價的內容包括：①研究對象產生是否為隨機的；②分配方案是否隱藏；③參與者是否運用盲法；④數據是否完整；⑤有無選擇性報告；⑥其他偏倚情況.

1.5 提取文獻資料

利用預設表格對篩選出來的文獻進行提取，包括：①研究情況；②樣本量；③干預措施；④療程；⑤結局指標.

1.6 數據統(tǒng)計處理

采用RevMan 5.3.5 軟件對數據進行分析處理，依據χ2檢驗及I2檢驗評價納入文獻研究間的異質性，如研究間沒有異質性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型（Fixed effect model），如研究間有異質性（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型（Random effect model）.計算各組間的RR（Risk Ratio）值以及95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI），檢驗水準α=0.05，P＜0.05.采用漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進行分析，采用逐一排除法分析資料敏感性.

2 結果

2.1 納入研究文獻情況

根據文獻檢索要求初步檢索后收集文獻2 473 篇，其中外文文獻250 篇，中文文獻2 223篇.通過篩選，最終納入9 篇文獻，文獻入選樣本量總計997 名，其中男性563 名，女性434 名，年齡跨度9～67歲.各研究的基本情況詳見表1.

2.2 方法學質量評價

最終納入的9 篇文獻研究對象均提及為隨機抽取產生的，只有一篇文獻［10]提及隨機方法為奇偶數隨機法，所以不能判斷隨機方法的正確性.9篇文獻都沒有提及分配隱藏及方法，也未提及是否運用盲法.所納入文獻數據完整，皆未提及隨訪情況，結果詳見圖2.

圖2 Cochrane方法學質量評價圖

表1 納入文獻基本情況

2.3 Meta分析

（1）療效分析.最終納入的9項研究中［6-14]，數據檢測顯示，各研究之間異質性較小，同質性明顯（χ2=17.77，P=0.02，I2=55%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析.結果顯示，法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎療效明顯優(yōu)于單用法莫替?。跼R=1.17；95%CI（1.09～1.25）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 01）（圖3）.

圖3 法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎有效率比較的Meta分析

（2）安全性分析.Meta分析結果顯示，法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎療效明顯優(yōu)于單用法莫替丁，且9篇文獻均未觀察到聯合用藥后特別的不良反應［RR=0.73；95% CI（0.36～1.45），P=0.63]，所以安全性較好（圖4）.

圖4 法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎安全性比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性評價

采用Cochrane 漏斗圖來評價所納文獻的發(fā)表偏倚情況，漏斗圖基本對稱，表明所納文獻發(fā)表偏倚情況總體較好.再用逐一剔除法對所納文獻進行敏感性分析，結果顯示與剔除前基本一致，顯然，敏感性分析提示本次研究較為穩(wěn)定，結果詳見圖5.

圖5 有效率的漏斗圖

3 討論

最終納入的9 篇隨機對照文獻的數據統(tǒng)計分析顯示，在法莫替丁治療基礎上，若加用硫糖鋁可以顯著提高急性胃炎的療效率［RR=1.17;95%CI（1.09～1.25），P＜0.000 01]，而不良反應發(fā)生率卻并無明顯增加［RR=0.73；95%CI（0.36～1.45），P=0.63]，差異具有統(tǒng)計學意義.Meta分析結果表明，聯合用藥療效好、安全性較高.并且所納文獻總體穩(wěn)定性較高，發(fā)表偏倚也較好.

目前，關于法莫替丁聯合硫糖鋁治療急性胃炎療效及安全性研究報道很多，但在樣本量、方法學、疾病診斷標準、數據測量等方面存在不足，導致聯合用藥療效及安全性研究結果可信性存疑，缺乏具備說服力的證據.如張維靜［15]、趙悅青［16]等研究結果顯示，法莫替丁聯合硫糖鋁療效較好，但樣本總量偏少，統(tǒng)計具有一定的片面性.田麗秋［17]、王虹［18]等研究樣本總量雖足夠，也采取了隨機對照實驗，但文獻并未表明采用的是權威的IDSA 急性胃腸炎指南診斷標準.林玉嬋［11]報道不僅樣本量極少（僅53 例），且研究結論顯示聯合用藥不良反應發(fā)生率也會降低，顯然其不僅在方法學存在偏倚，且數據測量也存有一定誤差.Meta分析最大的優(yōu)點就是可對同一課題的多項研究結果的一致性進行評價及系統(tǒng)性總結，本次研究采用Meta 分析法進行系統(tǒng)地、多中心研究，有力地克服了以上研究不足，對研究結果的評價也更客觀，更具有說服力.但此次研究也并非絕對完美，如所納文獻的總體質量一般，可能有陰性結果并未檢索到等.

綜上所述，目前有效的證據證明法莫替丁聯合硫糖鋁對急性胃炎治療效果較好，安全性較高，值得臨床推廣，但仍需要設計良好的、大規(guī)模的、多中心的隨機對照實驗加以驗證，此次研究結果僅供臨床參考.