趙哲勱煒 林穎 任寸寸 査定軍

目前骨導(dǎo)植入助聽裝置分為兩種類型，植入裝置與外界相通(暴露在皮膚外面)的穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置和植入裝置與外界不相通(包埋在皮膚里面)的經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置[1]。骨橋(bone bridge，BB)為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入裝置的一種，是一款半植入式系統(tǒng)，包含植入體(bone conduction implant,BCI)和體外頭戴式Amade BB聽覺處理器；Amanda BB聽覺處理器包含兩個麥克風(fēng)、一個信號處理器和一塊A675鋅空電池。BCI是骨橋的植入部分，由接收線圈、調(diào)制解調(diào)器、骨傳導(dǎo)-漂浮質(zhì)量傳感器(bone conduction floating mass transducer,BC-FMT)組成，它通過收集外界的聲音信號,振動顱骨內(nèi)的植入體,繞過已經(jīng)損傷的外耳或者中耳將聲音傳到耳蝸而產(chǎn)生聽覺,適用于傳導(dǎo)性或混合性聾及單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾的患者[2]。為探討骨橋植入的適應(yīng)癥及效果，本研究對外中耳畸形患者植入骨橋后的聽覺及言語識別能力進(jìn)行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年7月至2019年3月經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的6例行骨橋植入手術(shù)的外中耳畸形患者為研究對象，其中男5例,女1例;年齡7～39歲。6例患者中雙側(cè)外中耳畸形2例，雙側(cè)聽骨鏈畸形1例，一側(cè)外中耳畸形一側(cè)聽骨鏈畸形3例；其中病例5和6術(shù)前有5年以上助聽器配戴史；6例患者均行單側(cè)骨橋植入，其中，左耳植入4例,右耳植入2例。6例患者術(shù)前臨床資料見表1。

表1 6例患者術(shù)前臨床資料

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)前聽覺及言語識別能力及影像學(xué)評估 純音聽閾測試：采用國際聽力AD229聽力計，刺激聲信號為純音，使用HDA300氣導(dǎo)耳機(jī)測試125～8 000 Hz的氣導(dǎo)聽閾值，用B-71骨導(dǎo)耳機(jī)測試250～4 000 Hz的骨導(dǎo)閾值,最后計算出每例患者500～4 000 Hz的平均氣導(dǎo)及骨導(dǎo)閾值。

言語識別閾測試：所有患者使用心愛飛揚(yáng)中文言語測聽系統(tǒng)，佩戴HDA300氣導(dǎo)耳機(jī)分別測試左右耳的雙音節(jié)言語識別閾，初始給聲強(qiáng)度為純音平均聽閾閾上20～30 dB,以5 dB一檔降低言語刺激聲聲強(qiáng)，直至測出受試者答對50%的最小聲強(qiáng)級。

軟帶骨橋助聽聽閾測試：患者佩戴軟帶骨橋后測試助聽聽閾，刺激聲信號為囀音，采用聲場給聲，揚(yáng)聲器與人耳成45°，距離1米，在聲場下測試250～4 000 Hz的氣導(dǎo)助聽聽閾。

所有患者均行顳骨CT掃描，評估中耳結(jié)構(gòu)和顳骨骨皮質(zhì)的厚度，再結(jié)合聽力檢查的結(jié)果選擇手術(shù)耳。

1.2.2 術(shù)后評估及隨訪 術(shù)后10天到一個月首次調(diào)試體外聽覺處理器，調(diào)試后于當(dāng)天再次測試裸耳氣骨導(dǎo)閾值、聲場下骨橋助聽聽閾(250、500、1 000、2 000、4 000 Hz)(測試方法同術(shù)前軟帶骨橋助聽聽閾)，并在聲場下測試助聽言語識別閾、安靜時65 dB SPL的助聽言語識別率(包括單音節(jié)、雙音節(jié)、語句)，對比裸耳與植入骨橋后的聽閾、言語識別閾及言語識別率的變化，同時比較軟帶骨橋與植入骨橋的聽閾差異；詢問患者的自我改善情況，兩例有助聽器佩戴史的患者填寫Cox等[3]研發(fā)的助聽器效果國際性調(diào)查問卷(the international outcome inventory for hearing aids,IOI-HA)。IOI-HA由7個核心問題組成，包括：①每天使用時間；②助聽器的幫助；③使用助聽器后仍存在的困難；④滿意度；⑤參與社會活動時仍存在的困難；⑥使用助聽器后是否還會影響他人；⑦生活質(zhì)量的改變。每個問題有5個選項，每個選項對應(yīng)一個分值，從1分到5分，第1選項1分，第2選項2分，依此類推，滿分為35分[4]。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，所有患者及家屬主觀感覺其聽力均有明顯改善，日常交流基本無障礙。

2.1骨橋植入前后聽閾比較 6例患者術(shù)前裸耳、軟帶骨橋及植入骨橋后0.5～4 kHz平均聽閾比較見表2，可見6例患者術(shù)后助聽聽閾較術(shù)前裸耳聽閾改善明顯，分別改善了30、29、44、50、51、52 dB，平均改善了43.2±11.1 dB；植入式骨橋相比軟帶骨橋的平均聽閾分別改善了1、8、7、6、5、9 dB，可見植入式骨橋的助聽聽閾均好于軟帶骨橋。

表2 6例患者術(shù)前裸耳、植入式骨橋與軟帶骨橋應(yīng)用后的平均聽閾(dB HL)

注：病例5和6術(shù)前有助聽器佩戴史，括號中數(shù)據(jù)為其術(shù)前助聽器助聽聽閾

6例患者骨橋植入后250～4 000 Hz各頻率的聽力提高程度見表3，可見骨橋?qū)χ懈哳l的聽力補(bǔ)償相對較低頻補(bǔ)償?shù)母唷?/p>

表3 6例患者術(shù)后各頻率的聽力提高值(dB)

2.2骨橋植入前后言語識別閾及言語識別率比較 6例患者術(shù)前裸耳和植入骨橋后的言語識別閾見表4，可見，6例患者術(shù)后言語識別閾均明顯改善，分別改善了43、36、50、41、27、35 dB,平均改善了38.8±7.7 dB。

表4 6例患者術(shù)前裸耳及術(shù)后言語識別閾(dB HL)

6例患者術(shù)前及術(shù)后65 dB SPL刺激聲強(qiáng)度下的言語識別率(包括單音節(jié)、雙音節(jié)、語句)見表5，可見6例患者均有明顯改善，單音節(jié)識別率平均提高63.33%±22.51%，雙音節(jié)識別率平均提高77.83%±28.92%，語句識別率平均提高78.33%±17.08%。

2.3IOI-HA問卷調(diào)查結(jié)果 術(shù)前病例5和病例6有助聽器佩戴史，填寫了助聽器效果國際性調(diào)查問卷(IOI-HA)，分別得分20分和25分，該2例患者對助聽器的效果不滿意，自覺術(shù)前軟帶骨橋的效果較好，故選擇骨橋植入手術(shù)。術(shù)后三個月到1年通過電話回訪或門診復(fù)查，這兩例患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，IOI-HA評分均為30分，且調(diào)查問卷結(jié)果顯示對植入后的效果滿意。

表5 6例患者術(shù)前裸耳及術(shù)后單音節(jié)、雙音節(jié)及語句的言語識別率比較(%)

注：病例5和6術(shù)前有助聽器佩戴史，括號中數(shù)據(jù)為其術(shù)前助聽器助聽言語識別率

3 討論

目前對于輕度至極重度的感音神經(jīng)性聽力提失患者，氣導(dǎo)助聽器或者人工耳蝸植入可以很好地給予患者聽覺補(bǔ)償，但對于外中耳畸形、混合性聽力下降、單側(cè)聾等患者，還有待更多的干預(yù)手段，目前已經(jīng)有的手段有：外耳道重造、振動聲橋、BAHA以及骨橋等。

骨橋是通過磁力耦合而沒有異體穿過皮膚，從而降低了皮膚和軟組織的并發(fā)癥，而且其不依賴于外中耳的結(jié)構(gòu)，直接振動顱骨傳遞聲音到內(nèi)耳。骨橋工作原理是體外聽覺處理器將收集到的聲信號轉(zhuǎn)換為電信號，通過內(nèi)外磁體與線圈的電磁感應(yīng)，再轉(zhuǎn)化為植入體的磁信號，通過調(diào)制解調(diào)器將傳遞來的信號進(jìn)行解碼，傳遞至BC-FMT，BC-FMT再將電信號轉(zhuǎn)為機(jī)械振動，直接傳遞至內(nèi)耳[5]。因此骨橋是繞過已經(jīng)損傷的外耳或者中耳將聲音直接傳到耳蝸而產(chǎn)生聽覺,適用于傳導(dǎo)性或混合性聾及單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾的患者。術(shù)前裸耳的骨導(dǎo)聽閾值對術(shù)后效果十分關(guān)鍵，一般要求骨導(dǎo)聽閾值必須小于45 dB HL,若為單側(cè)極重度聽力下降，則要求好耳的骨導(dǎo)聽閾值小于20 dB HL。另外磁耦合必須保證合適的磁力，以使聲音能有效地傳至耳蝸，而不會引起不適或壓迫軟組織引起并發(fā)癥。

Bravo等[6]的研究結(jié)果顯示植入骨橋后助聽聽閾改善了33.4 dB，安靜環(huán)境下65 dB SPL刺激聲強(qiáng)下的單音節(jié)詞識別率提高了87.5%；Barbara等[7]評估了4例骨橋植入術(shù)后患者的聽力及言語改善情況，助聽狀況下安靜環(huán)境中的言語識別閾較裸耳平均降低了36.25 dB；鄒藝輝等[8,9]的一項研究結(jié)果顯示患者骨橋助聽后全部頻率聽力均改善，呈上升型曲線，但閾值在22.5～40 dB HL之間，未達(dá)到正常水平，句子識別率與佩戴軟帶BAHA時一致，較植入式BAHA與振動聲橋有一定差距；4例植入骨橋的患者平均聽閾改善了28.8～97.5 dB，安靜環(huán)境中的言語識別率提高到80%～100%；趙守琴[5]等對11例外中耳畸形患者行單側(cè)骨橋植入后，患者的助聽聽閾改善了25～35 dB,言語識別率改善了50%左右。本研究中6例患者助聽聽閾較術(shù)前裸耳聽閾平均改善了43.2±11.1 dB，但是在1 kHz以下未能達(dá)到正常聽力，安靜環(huán)境下的單音節(jié)識別率平均提高了63.33±22.51%，雙音節(jié)識別率平均提高了77.83±28.92%，語句識別率平均提高了78.33±17.08%?？傮w而言，中高頻的補(bǔ)償較低頻好；骨橋在低頻區(qū)的增益較差，推測可能的原因是低頻聲經(jīng)磁力傳導(dǎo)衰減的較多，不如穿皮式的直接傳導(dǎo)，另外，低頻區(qū)增益有限也可能與目前尺寸的BC-FMT具有一定惰性有關(guān)，但還有待大樣本的進(jìn)一步研究證實。趙守琴等[5]曾嘗試調(diào)整Amada內(nèi)處理模式，以對低頻進(jìn)行增益，但發(fā)現(xiàn)增益幅度過大，會造成患者耳悶感、低頻聲畸變等情況。

骨橋有軟帶和植入兩種方式，軟帶骨橋適用于各種原因尚不宜手術(shù)或擬植入手術(shù)前了解佩戴效果，通常骨橋植入較軟帶骨橋效果更好，植入后氣導(dǎo)閾值能進(jìn)一步改善10 dB左右[10]。本研究中6例患者術(shù)前佩戴軟帶骨橋的助聽聽閾較術(shù)前裸耳聽閾改善了33 dB,植入骨橋后，有5例患者助聽聽閾進(jìn)一步提高了5～9 dB,1例患者基本不變，表明軟帶骨橋能很好地預(yù)估植入后的效果，且植入骨橋能進(jìn)一步改善患者聽力。

傳統(tǒng)的氣導(dǎo)助聽器因堵耳效應(yīng)、噪聲、外形不美觀等而不被一些患者接受，而且受話器頻響的限制及高頻增益過多容易引起嘯叫，使得高頻補(bǔ)償不理想。本研究中病例5和病例6均有5年以上助聽器佩戴史，但是在日常生活中還是會有交流障礙，自覺助聽器效果不理想，而術(shù)前試戴軟帶骨橋后無論是客觀結(jié)果還是患者的主觀感覺都認(rèn)為助聽效果較傳統(tǒng)的氣導(dǎo)助聽器好，因此選擇手術(shù)，結(jié)果顯示，植入骨橋后助聽聽閾較術(shù)前助聽聽閾分別改善24 dB和13 dB，這2例患者的單音節(jié)、雙音節(jié)、語句言語識別率分別提高了20%、17%、48%和20%、30%、30%，說明這兩例患者植入骨橋后的助聽效果較助聽器效果更佳。

綜上所述，骨橋植入可以改善傳導(dǎo)性和混合性聽力損失患者的聽力及言語識別能力，為外中耳畸形及聽骨鏈畸形伴傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者的有效聽覺補(bǔ)償方法。