李達(dá) 姜亮 朱琳 于海玲 馮曉艷 劉玉欣

有統(tǒng)計(jì)顯示，每1 000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中就有1～6個(gè)患有聽力損失[1]。應(yīng)用氣導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(ABR)聯(lián)合聲導(dǎo)抗及耳聲發(fā)射(OAE)測(cè)試是目前評(píng)估聽力篩查未通過嬰幼兒聽力損失的最主要的客觀檢測(cè)方法[2]，但氣導(dǎo)ABR檢測(cè)鑒別感音神經(jīng)性聾、傳導(dǎo)性聾或混合性聾受多因素影響，如：中耳傳導(dǎo)功能等；且由于受嬰幼兒的發(fā)育特點(diǎn)限制，無(wú)法通過主觀測(cè)聽方法來(lái)判斷其聽力損失的性質(zhì)[3]，此時(shí)可進(jìn)行骨導(dǎo)ABR檢測(cè)，通過觀察骨氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾之間的差值來(lái)判斷嬰幼兒聽力損失的性質(zhì)。Stuart等[4]建議將骨導(dǎo)ABR應(yīng)用于新生兒早期聽力損失的鑒定，以便了解耳蝸殘余功能及明確聽力損失的類型；對(duì)可能存在聽力損失的嬰兒進(jìn)行骨導(dǎo)ABR檢查，可以為臨床提供更多的診斷信息。故本研究擬通過對(duì)30例(52耳) 輕度感音神經(jīng)性聽力損失嬰幼兒進(jìn)行骨導(dǎo)ABR測(cè)試，探討骨導(dǎo)ABR在輕度感音神經(jīng)性聽力損失嬰幼兒診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2017年6月至2018年5月期間，在青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院聽力中心確診為輕度感音神經(jīng)性聾的0～3月齡嬰兒30例(52耳)為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：30 dB nHL

1.2氣、骨導(dǎo)ABR測(cè)試 所有測(cè)試均在符合國(guó)際聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的隔聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)噪聲<25 dB A。ABR檢查使用丹麥Medsen公司MCU-90型誘發(fā)電位儀，紐扣式電極，EAR-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)(刺激強(qiáng)度范圍為0～97 dB nHL)，Radioear B-71骨振動(dòng)器(刺激強(qiáng)度范圍為0～46 dB nHL)。氣、骨導(dǎo)ABR刺激信號(hào)為click聲，刺激速率為21.1次/秒，分析時(shí)間為15 ms，疊加次數(shù)1 024次，帶通濾波范圍100～2 000 Hz，放大器增益為100 k。測(cè)試時(shí)對(duì)側(cè)耳均給予高于刺激聲強(qiáng)度20 dB SPL的白噪聲進(jìn)行掩蔽；骨導(dǎo)耳機(jī)用耳機(jī)夾夾在兒童頭顱上固定，頭顱較小固定不佳者，可在測(cè)試耳的對(duì)側(cè)耳處墊雙層紗布輔助固定耳機(jī)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從40 dB nHL刺激強(qiáng)度開始，隨著刺激強(qiáng)度下降,患兒組引出骨導(dǎo)ABR波V的例數(shù)逐漸減少；而正常組均可記錄到清晰、穩(wěn)定的骨導(dǎo)ABR波V。兩組骨導(dǎo)ABR波V引出耳數(shù)比較見表1，患兒組典型骨導(dǎo)ABR波形圖見圖1。

表1 不同刺激強(qiáng)度下正常組、患兒組骨導(dǎo)ABR波V引出耳數(shù)(耳，%)

圖1 患兒組典型骨導(dǎo)ABR波形圖

兩組氣、骨導(dǎo)ABR檢測(cè)結(jié)果見表2，在40 dB nHL刺激強(qiáng)度下，患兒組骨導(dǎo)ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期較正常組稍延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 患兒組骨、氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾均較正常組顯著升高(P<0.05),但兩組骨氣導(dǎo)反應(yīng)閾差值無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組骨導(dǎo)ABR各波潛伏期及氣、骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾、骨氣導(dǎo)反應(yīng)閾差值比較

3 討論

隨著新生兒聽力篩查的普及，聽力障礙嬰幼兒的診斷及干預(yù)越來(lái)越受重視。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，92例先天性聽力損失嬰幼兒中，52例(47.7%)為輕度聽力損失[5,6]。由于輕度聽力損失對(duì)嬰幼兒言語(yǔ)發(fā)育的影響低于中、重度聽力損失，易被忽視，但研究已證實(shí)輕度聽力損失對(duì)言語(yǔ)發(fā)育也有一定影響[7]。所以應(yīng)重視嬰幼兒輕度感音神經(jīng)性聽力損失的診斷和早期干預(yù)。骨導(dǎo)ABR在一定刺激強(qiáng)度下可記錄到清晰穩(wěn)定的波形，其波形與相應(yīng)刺激強(qiáng)度下的氣導(dǎo)ABR波形相似，且不受中耳傳導(dǎo)功能的影響，可通過觀察骨氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾差值判斷聽力損失的性質(zhì)。聯(lián)合應(yīng)用骨氣導(dǎo)ABR的潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線，可望對(duì)嬰幼兒聽力診斷、聽力損失性質(zhì)的判斷提供重要的臨床參考價(jià)值[8]。有研究顯示[9]骨導(dǎo)ABR與1 000 Hz聲導(dǎo)抗對(duì)于6月齡以內(nèi)輕、中度傳導(dǎo)性聽力損失嬰兒的檢出率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本研究選取輕度感音神經(jīng)性聽力損失嬰兒為研究對(duì)象，觀察骨導(dǎo)ABR在其聽力損失診斷中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，正常組和患兒組在相同刺激強(qiáng)度下，患兒組骨導(dǎo)ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期延長(zhǎng)，但與正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患兒組骨、氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾均顯著升高，但兩組間骨氣導(dǎo)反應(yīng)閾差值無(wú)明顯差異，說(shuō)明中耳傳導(dǎo)功能良好，內(nèi)耳及聽覺神經(jīng)存在問題，提示患兒為感音神經(jīng)性聽力損失；同時(shí)也說(shuō)明，輕度感音神經(jīng)性聽力損失患兒骨氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾比波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期敏感性更高，表明骨導(dǎo)ABR是一種行之有效的客觀聽力檢測(cè)手段。另外，文中結(jié)果顯示部分患兒波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅲ消失，分析其原因，考慮本組測(cè)試對(duì)象為嬰兒，而嬰兒的顱骨在物理生理性質(zhì)上與成人差異大，包括皮膚和脂肪的厚度、顱骨骨質(zhì)的密度、乳突氣化和聽神經(jīng)通路的發(fā)育情況等，其骨導(dǎo)ABR測(cè)試較成年人更加復(fù)雜；測(cè)試過程中嬰幼兒可能會(huì)不自主的變換頭位，使得測(cè)試過程中骨振動(dòng)器出現(xiàn)位置偏移，也對(duì)結(jié)果有一定的影響。

與氣導(dǎo)ABR相比,骨導(dǎo)ABR的動(dòng)態(tài)范圍很小,最高只能達(dá)到60～70 dB nHL,可能限制骨導(dǎo)短聲ABR的應(yīng)用。但從本研究結(jié)果來(lái)看，在輕度感音神經(jīng)性聽力損失嬰兒中，40 dB nHL的刺激聲強(qiáng)度可引出骨導(dǎo)短聲ABR，有助于鑒別聽力損失的性質(zhì)。骨導(dǎo)短聲ABR有著廣闊的應(yīng)用前景[10],骨導(dǎo)ABR能夠較為客觀、準(zhǔn)確地反映耳蝸以上水平的聽力[11]，對(duì)于評(píng)估傳導(dǎo)性聽力下降患者及嬰幼兒聽力有較大的幫助，特別是針對(duì)小于6月齡嬰兒聽力損失的評(píng)估有重要意義，大力推廣氣導(dǎo)和骨導(dǎo)頻率特異性ABR測(cè)試非常重要[12]。由于骨導(dǎo)ABR和氣導(dǎo)ABR是同樣的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，當(dāng)ABR骨氣導(dǎo)反應(yīng)閾值增大但差值不增大，高度提示嬰幼兒內(nèi)耳及聽覺神經(jīng)功能存在問題。因此，對(duì)持續(xù)聽力下降、ABR反應(yīng)閾>30 dB nHL、骨氣導(dǎo)反應(yīng)閾差值≤10 dB的輕度感音神經(jīng)性聽力損失患兒應(yīng)堅(jiān)持隨訪，如隨訪18月內(nèi)聽力未見明顯提高，應(yīng)及早進(jìn)行聽力干預(yù)，防止聽力損失加重，導(dǎo)致患兒言語(yǔ)、語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育遲緩。

雖然骨導(dǎo)ABR因最大輸出受限、掩蔽及刺激偽跡等使其在聽閾評(píng)估方面的應(yīng)用受到一定限制，但對(duì)于輕度感音神經(jīng)性聽力損失嬰幼兒，骨導(dǎo)ABR檢測(cè)可以起到補(bǔ)充完善作用，對(duì)其聽力損失性質(zhì)的鑒別診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床參考價(jià)值。