劉華坤 王鵬 張磊 劉朝來 周亞飛 初建峰 閆中瑞 司翠平

頸動脈起始部次全閉塞定義為狹窄程度達(dá)到95%～99%的頸動脈起始部極重度狹窄[1]。臨床上，由于Willis 環(huán)的開放或二級代償?shù)男纬?，頸動脈次全閉塞常誘發(fā)患者同側(cè)腦組織的TIA 或輕卒中發(fā)作。雖然輕卒中患者臨床癥狀不重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分不高，但部分患者認(rèn)知功能下降明顯。而且標(biāo)準(zhǔn)藥物治療效果差，患者的認(rèn)知功能往往會持續(xù)性下降[2,3]。主要原因是患者頸動脈次全閉塞側(cè)腦組織的血流量下降，供血達(dá)峰時間延遲，腦組織代謝緩慢，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降。所以重建次全閉塞頸動脈的血流應(yīng)該是改善認(rèn)知障礙的關(guān)鍵。

介入血運重建是近幾年推廣的解決頸動脈次全閉塞的新型方法[4]。介入頸動脈血運重建主要是通過球囊擴(kuò)張配合支架置入等方法，最后重建頸動脈的管腔，重塑正向血流，改善顱內(nèi)供血。較傳統(tǒng)的頸動脈剝脫手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，而且療效相當(dāng)。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈支架成形術(shù)對無癥狀性頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙可能有改善作用[5]。但介入血運重建對頸動脈次全閉塞誘發(fā)的輕卒中患者認(rèn)知功能障礙的改善作用尚無相關(guān)報道。本研究選取因頸動脈次全閉塞誘發(fā)的輕卒中同時伴有認(rèn)知功能下降的患者，通過對該類患者進(jìn)行介入血運重建，觀察頸動脈血運重塑對認(rèn)知功能障礙的改善作用。

一、資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：續(xù)貫納入濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2016 年2 月至2019 年2 月住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全腦血管造影提示一側(cè)頸內(nèi)動脈起始段次全閉塞；（2）頸動脈狹窄誘發(fā)同側(cè)腦組織短暫性腦缺血發(fā)作或輕卒中[6]。輕卒中定義為腦梗死導(dǎo)致的局灶性輕型神經(jīng)功能缺損，一般時間持續(xù)超過24 h，NIHSS 評分≤3 分，改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評分≤2 分，無明顯溝通障礙；（3）認(rèn)知功能損害，術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評價量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分；（4）住院期間接受了頸動脈介入血運重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如先天性智障、既往嚴(yán)重腦部疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能下降等。

2.頸動脈狹窄評分標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈狹窄程度評估方法采用國際上通用的NASCET 標(biāo)準(zhǔn)計算分級，既狹窄率=（1-N/D）×100%(N 為頸動脈最窄處內(nèi)徑，D為頸動脈狹窄遠(yuǎn)端最寬內(nèi)徑)。次全閉塞定義為狹窄程度為95%～99%，病變頸動脈遠(yuǎn)端血流TICI 分級評分≥2b。

3.認(rèn)知障礙評分：患者由受過專門培訓(xùn)的腦卒中健康管理師進(jìn)行簡易智能狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）和MoCA 檢 測。MMSE 評分共30 分，30 多項內(nèi)容，其中包括理解力、復(fù)述能力、命名、記憶力、計算力、定向力等方面的測試問題；其正常值應(yīng)根據(jù)文化水平而定，中學(xué)以上≥26 分、小學(xué)文化＞20 分、文盲＞17 分為正常。MoCA 檢測采用中文北京版，滿分30 分：分別從視空間與執(zhí)行功能、命名、注意能力、語言、抽象、延遲回憶、定向等7 個領(lǐng)域進(jìn)行評估，如果患者受教育年限＜12 年，應(yīng)在得分基礎(chǔ)上加1 分，矯正因受教育造成的偏倚；一般認(rèn)為MoCA＜26 分為患者存在認(rèn)知功能損害。

4.介入血運重建方法：（1）術(shù)前需要阿司匹林、氯吡格雷二聯(lián)抗血小板聚集藥物服用4 d 以上，若患者術(shù)前二聯(lián)抗血小板聚集藥物服用未滿4 d，術(shù)前一次性補足負(fù)荷量。（2）介入血運重建過程：所有患者采用股動脈穿刺方法，置入8F 股動脈鞘管。選用8FGUIDING，在泥鰍導(dǎo)絲和125 cm 長單彎雙重導(dǎo)向下，將8FGUIDING 引致頸動脈次全閉塞近端3～5 cm 處。術(shù)中根據(jù)造影圖像判斷保護(hù)傘通過次全閉塞節(jié)段難易程度，如果判斷保護(hù)傘不易通過次全閉塞節(jié)段，則選擇0.014 in transend 微導(dǎo)絲穿過次全閉塞節(jié)段，遠(yuǎn)端到達(dá)頸內(nèi)動脈海綿竇后膝部位，跟進(jìn)2 mm×20 mm 小球囊Maverick（Boston Scientific，美國）預(yù)擴(kuò)頸內(nèi)動脈次全閉塞處，然后撤出小球囊，引入Spider FX(EV3，美國)保護(hù)傘；如果判斷保護(hù)傘容易通過頸動脈次全閉塞節(jié)段，則直接選擇Filterwire（Boston Scientific，美國）保護(hù)傘。保護(hù)傘打開位置一般在狹窄遠(yuǎn)端5～7 cm。保護(hù)傘打開后，根據(jù)測量結(jié)果選擇擴(kuò)張球囊大小，一般選擇4 mm×30 mm 或5 mm×30 mm 大小的擴(kuò)張球囊viatrac 14 plus (Abbott，美國)，擴(kuò)張前如果患者基礎(chǔ)心率＜65次/min，預(yù)防性靜脈使用阿托品提升心率，球囊擴(kuò)張后撤出，引入頸動脈支架。如果病變節(jié)段血管迂曲，一般選用RX Acculink(Abbott，美國)支架；如果病變節(jié)段血管較直，選用WALLSTENT（Boston Scientific，美國）支架。支架釋放后，如果殘余狹窄超過30%，選用球囊后擴(kuò)張，最后回收保護(hù)傘，縫合股動脈穿刺點。術(shù)后收縮壓在術(shù)前基礎(chǔ)上下降10%～20%，避免同側(cè)腦組織發(fā)生過度灌注綜合征。

5.術(shù)后管理和隨訪：術(shù)后繼續(xù)控制危險因素，二聯(lián)抗血小板聚集3 個月后改為長時間單抗。術(shù)后1個月隨訪，血液檢查，明確有無服藥不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪3 個月，復(fù)查頸動脈超聲，明確頸動脈通暢情況，同時進(jìn)行評分MMSE 和MoCA 評分復(fù)查，了解認(rèn)知功能改善情況。

6.統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，兩獨立樣本比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.基本資料：共納入33 例患者，年齡范圍55～75 歲，年齡（64.36±5.7）歲，其中男性19 例，女性14例；18 例（54.5%）患者有吸煙史；17 例（51.5%）患者有飲酒史；14 例（42.4%）患者有高血壓病史；9 例（27.3%）患者有糖尿病史；11 例患者是左側(cè)頸動脈次全閉塞，22 例患者是右側(cè)頸動脈次全閉塞。33 例患者均成功接受了次全閉塞頸動脈的介入血運重建，保護(hù)傘的使用率為100%，其中14 例患者選擇了Filterwire EZ 保護(hù)傘，19 例患者使用了Spider FX保護(hù)傘。每例患者均置入一枚頸動脈支架，其中17例患者選擇了WALLSTENT 頸動脈支架，16 例患者選用了RXAcculink 頸動脈支架。

2.隨訪結(jié)果：33 例患者在1 個月隨訪中均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，繼續(xù)服用二聯(lián)抗血小板藥物。3 個月后復(fù)查頸動脈超聲，僅1 例（3.0%）患者出現(xiàn)頸動脈50%～69%的再狹窄，患者無明顯臨床癥狀，未進(jìn)一步處理，繼續(xù)觀察。

3.術(shù)前、術(shù)后MMSE 和MoCA 評分比較：（1）MMSE評分：33 例患者術(shù)前MMSE 評分平均（26.88±0.74）分，且均≥26 分。術(shù)后3 個月患者M(jìn)MSE 評分有所提高，平均（27.67±0.48）分，與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）MoCA 評分：所有患者M(jìn)oCA 評分均＜26 分。術(shù)后3 個月患者M(jìn)oCA 評分較術(shù)前有所提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在具體檢測項目分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月后患者視空間與執(zhí)行功能較術(shù)前提高明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月患者在命名、注意能力、語言、抽象、延遲回憶、定向等方面評分較術(shù)前也有所提高，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體信息見表1。

三、討論

有研究提示無癥狀性頸內(nèi)動脈重度狹窄可以引起患者認(rèn)知功能損害，通過頸動脈支架成形術(shù)可能改善部分患者的認(rèn)知功能[7,8]。但是對于頸內(nèi)動脈次全閉塞伴有輕卒中患者的認(rèn)知功能損害特點和關(guān)于頸動脈介入血運重建對認(rèn)知改善的具體作用，目前相關(guān)報道罕見，本研究對這種情況進(jìn)行初步探索。

表1 納入患者術(shù)前、術(shù)后MMSE 和MoCA 評分的比較

本研究發(fā)現(xiàn)介入血運重建治療頸動脈次全閉塞安全有效。在術(shù)前對血管走形充分評估后，迂曲血管選擇開環(huán)RXAcculink 頸動脈支架，較直血管選擇WALLSTENT 頸動脈支架，所有患者均選用保護(hù)傘，這樣分類后能夠有效提高手術(shù)的成功率，最終33 例患者均成功完成手術(shù)。隨訪3 個月，僅1 例患者發(fā)生再狹窄，充分證明該手術(shù)遠(yuǎn)期療效也比較肯定。

本研究評估患者認(rèn)知障礙時同時采用了MMSE和MoCA 兩種評分方法。MMSE 評分具有操作簡便，在中、重度認(rèn)知障礙時敏感的特點，但容易受教育程度影響。MoCA 評分的特點就是適合早期或輕度認(rèn)知障礙的篩查[9-11]。患者認(rèn)知功能損害的特點是MoCA評分普遍較MMSE 評分偏低。本研究33 例患者M(jìn)oCA 評分均＜26 分，提示均有早期認(rèn)知功能下降，而MMSE 評分＞26 分，說明本組患者均存在不同程度的認(rèn)知功能損害，也說明在評估頸內(nèi)動脈次全閉塞伴有輕卒中的患者早期認(rèn)知障礙方面MoCA 評分較MMSE 評分敏感性更強(qiáng)。

通過對比術(shù)前和術(shù)后3 個月后患者M(jìn)MSE 和MoCA 評分，本研究發(fā)現(xiàn)介入血運重建技術(shù)對頸內(nèi)動脈次全閉塞伴有輕卒中患者的認(rèn)知功能下降確實有改善作用。結(jié)合既往理論，研究分析介入血運重建技術(shù)改善患者認(rèn)知障礙可能是通過以下幾方面發(fā)揮作用[12-15]：（1）增加同側(cè)腦組織供血，緩解了術(shù)前的低灌注、腦組織缺氧狀態(tài)，讓腦組織重新恢復(fù)正常代謝；（2）重建血流，加強(qiáng)同側(cè)腦組織微栓子清除能力，減少次全閉塞頸動脈同側(cè)腦組織發(fā)生微栓子栓塞的幾率，減少腦組織發(fā)生缺血性小卒中的次數(shù)；（3）延緩腦白質(zhì)病變發(fā)生速度，減少腦白質(zhì)小血管病變累及的范圍。通過對MoCA 評分亞組的分析，發(fā)現(xiàn)介入血運重建技術(shù)后對視空間和執(zhí)行功能的改善作用更明顯，但具體機(jī)制還需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，評估頸內(nèi)動脈次全閉塞伴有輕卒中患者的認(rèn)知障礙時，MoCA 評分較MMSE 評分更敏感，能夠發(fā)現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙。介入血運重建技術(shù)能夠改善頸內(nèi)動脈次全閉塞伴有輕卒中患者的認(rèn)知功能障礙，具體機(jī)制還需要進(jìn)一步的臨床結(jié)合基礎(chǔ)實驗進(jìn)行探索。