鄭全樂(lè) 趙浩 張家瑞 李春虎 周順義 張同樂(lè)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大導(dǎo)致動(dòng)脈壁內(nèi)的瘤體突出，具有較高發(fā)病率。前循環(huán)動(dòng)脈瘤主要發(fā)生在顱內(nèi)Willis 環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，病情加重誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至發(fā)生心腦血管系統(tǒng)疾病直接威脅生命健康[1-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，臨床治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤以外科手術(shù)為主，因此合理選擇手術(shù)入路具有重要的意義[4]。本研究分析眶上外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路對(duì)于手術(shù)治療急性期顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2017 年11 月至2019 年6 月收治的急性期顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者84 例，根據(jù)不同手術(shù)入路方式將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組42 例。觀(guān)察組采用眶上外側(cè)入路手術(shù)，男性22 例，女性20 例，年齡范圍47～73歲，年齡（52.37±10.41）歲；術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)11 例；體質(zhì)量18～24 kg/m2，平均（22.41±5.36）kg/m2。對(duì)照組采用采用翼點(diǎn)入路手術(shù)，男性21 例，女性21 例，年齡范圍48～74 歲，年齡（52.43±10.38）歲；術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)11 例；體質(zhì)量19～26 kg/m2，平均（22.58±5.21）kg/m2。2 組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部CT 檢查確診符合急性期顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)具體劃分成Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；（3）出血3 d 內(nèi)實(shí)施手術(shù)；（4）患者表現(xiàn)為劇烈頭痛或者惡心嘔吐等癥狀消失；（5）患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)；通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在嚴(yán)重呼吸、循環(huán)與血液系統(tǒng)等疾病史；（2）惡性腫瘤患者；（3）術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)是Ⅳ～Ⅴ級(jí)[5]；（4）伴有后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者；（5）大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端具有動(dòng)脈瘤患者；（6）存在手術(shù)禁忌證；（7）具有凝血功能或者免疫系統(tǒng)疾??；（8）既往存在精神病史或癡呆史；（9）患者依從性差。

三、手術(shù)方法

觀(guān)察組給予眶上外側(cè)入路手術(shù)，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，確保頭部高于心臟，稍微向下后仰并偏向?qū)?cè)，旋轉(zhuǎn)20°，以額部發(fā)際緣中線(xiàn)沿著發(fā)際內(nèi)弧形向下行8～10 cm 的手術(shù)切口，下端無(wú)需在耳前顴弓位置，選擇電刀分離肌皮瓣，充分暴露眶上緣與顴弓前部，利用電鉆以額顴突后上方為基點(diǎn)向額底方向樁孔，選擇銑刀切開(kāi)額骨，大小為4 cm×4 cm，剪開(kāi)硬腦膜后磨除顱底的骨性突起與眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)，抬起額葉將額葉池打開(kāi)，釋放腦脊液達(dá)到緩解顱內(nèi)壓力的目的，然后將視交叉池與頸內(nèi)動(dòng)脈池打開(kāi)，若需要可將側(cè)裂與終板打開(kāi)，確保腦脊液能再次釋放。充分暴露瘤頸后解剖處理，根據(jù)實(shí)際情況合理選擇瘤夾將瘤頸夾閉，確保整個(gè)動(dòng)脈瘤體能分離出來(lái)，明確動(dòng)脈瘤夾的位置，避免損傷所有的穿支動(dòng)脈。對(duì)照組給予翼點(diǎn)入路手術(shù)，患者全麻+仰臥位，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)合理選擇動(dòng)脈瘤夾實(shí)施動(dòng)脈瘤頸夾閉治療措施。

四、觀(guān)察指標(biāo)

1.手術(shù)指標(biāo)：測(cè)定手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與住院時(shí)間。

2.生存質(zhì)量：參考SF-36 健康問(wèn)卷簡(jiǎn)表，評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者生理領(lǐng)域、軀體限制、社會(huì)領(lǐng)域與精神狀態(tài)分值，得分越高則生存質(zhì)量更具優(yōu)勢(shì)[6]。

3.手術(shù)效果：（1）顯效：患者各生命體征穩(wěn)定，復(fù)查頭部CT 顯示預(yù)后良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）好轉(zhuǎn)：患者各生命體征基本穩(wěn)定，復(fù)查頭部CT 顯示預(yù)后一般，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且病情加重。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

4.術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)發(fā)生短暫性腦缺血、腦積水、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂與腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5.炎性因子：于清晨空腹≥8 h 抽取患者肘靜脈血5 mL，采用TG16-WS 離心機(jī)（上海盧湘儀離心儀器有限公司），4℃、1500 r/min 離心30 min（離心半徑30 cm），靜息后抽取上清，采用雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-12p70（interleukin-12p70，IL-12p70）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（convert growth factor-β1，TGF-β1）水平。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)與生存質(zhì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，行t 檢驗(yàn)；手術(shù)效果與并發(fā)癥以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間較對(duì)照組短，切口長(zhǎng)度較對(duì)照組小，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（Mean±SD）

二、2 組患者生存質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前2 組患者生存質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀(guān)察組生理領(lǐng)域、軀體限制、社會(huì)領(lǐng)域與精神狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 2 組術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量對(duì)比（Mean±SD）

三、2 組患者手術(shù)效果對(duì)比

觀(guān)察組手術(shù)療效中顯效28 例、好轉(zhuǎn)13 例、無(wú)效1 例，對(duì)照組術(shù)后療效顯效20 例、好轉(zhuǎn)16 例、無(wú)效6例；觀(guān)察組治療有效率（97.61%）較對(duì)照組（85.71%）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P=0.048）。

四、2 組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀(guān)察組患者發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1 例，術(shù)后短暫性腦缺血2 例、腦積水1 例；對(duì)照組發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2 例，術(shù)后短暫性腦缺血3 例、腦積水2 例、腦血管痙攣5 例。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）較對(duì)照組（28.57%）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.941，P=0.026）。

五、2 組患者炎性因子水平對(duì)比

2組患者術(shù)前IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者術(shù)后的IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平均較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀(guān)察組IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體信息見(jiàn)表3。

表3 2 組患者炎性因子水平對(duì)比

討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，具有較高發(fā)病率與致殘率，常見(jiàn)疾病類(lèi)型是急性期顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂，占30%[7]。由于前交通動(dòng)脈在正常人體解剖中就存在較多的變異，加之該部位的動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)位置多變，周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，一旦病情加重將會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生大出血，甚至威脅生命健康[8]。因此早期給予對(duì)癥外科手術(shù)治療很重要，合理選擇手術(shù)入路為后續(xù)手術(shù)流程順利開(kāi)展提供可靠保障。翼點(diǎn)入路和眶上外側(cè)入路是臨床上最常用的前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)入路。

翼點(diǎn)入路主要優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)術(shù)中磨除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂池及各顱底腦池，達(dá)到引流減壓的作用，不但有效避免術(shù)中操作對(duì)腦組織過(guò)分牽拉，而且可以充分暴露前交通動(dòng)脈及其周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)[9]。然而，翼點(diǎn)入路的缺點(diǎn)也較為明顯，該入路手術(shù)切口設(shè)計(jì)范圍大，切皮時(shí)容易損傷顳淺動(dòng)脈，加之充分分離顳肌時(shí)對(duì)其損傷較大，最終引發(fā)顳肌萎縮，導(dǎo)致患者術(shù)后容貌發(fā)生變化，且術(shù)中需要磨平蝶骨嵴，消耗時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[10-11]。此外，有研究結(jié)果顯示，進(jìn)行經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)時(shí)，患者顳淺動(dòng)脈損傷的發(fā)生率高達(dá)68.90%[12]。

鑒于翼點(diǎn)入路的諸多弊端，Hernesniemi 教授首次提出了眶上外側(cè)入路的概念[13]。該入路可充分暴露視神經(jīng)、視交叉與鞍區(qū)等，對(duì)鞍區(qū)周?chē)X池充分解剖可達(dá)到釋放腦脊液目的，緩解顱腦壓力并釋放更多的操作空間，滿(mǎn)足前循環(huán)動(dòng)脈瘤所需的暴露。有研究報(bào)道，眶上外側(cè)入路手術(shù)治療急性期顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂患者能改善預(yù)后效果[14]。與翼點(diǎn)入路相比，眶上外側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷小，降低了術(shù)中損傷顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)的幾率，有效避免了術(shù)中出血量較多以及術(shù)后顳肌萎縮的發(fā)生[15]。此外，由于眶上外側(cè)入路骨瓣范圍小，手術(shù)時(shí)間短，硬膜外血腫、腦脊液漏及顱內(nèi)感染的發(fā)生率較翼點(diǎn)入路低。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后生存質(zhì)量較對(duì)照組高，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀(guān)察組切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示，在開(kāi)顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤治療方面，與經(jīng)眶上外側(cè)入路比傳統(tǒng)的經(jīng)翼點(diǎn)入路有較大的優(yōu)勢(shì)。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，炎性反應(yīng)促使自由基大量生成，從而造成氧化應(yīng)激損傷，手術(shù)常會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，從而誘導(dǎo)機(jī)體分泌大量炎性炎性因子，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平均較術(shù)前明顯升高，而觀(guān)察組IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α水平明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，與翼點(diǎn)入路手術(shù)比，急性期顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者采用眶上外側(cè)入路手術(shù)治療能縮短手術(shù)與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量且減小手術(shù)切口長(zhǎng)度，提高生存質(zhì)量與手術(shù)效果，手術(shù)具有安全性高、簡(jiǎn)便或開(kāi)顱時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，有效縮小骨窗以避免對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，但眶上外側(cè)入路也存在一定的局限性，需要更多臨床實(shí)踐進(jìn)行改進(jìn)。