陳 穎，王 惠，任華麗

隨著輸血醫(yī)學(xué)和輸血技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展,臨床輸血已成為一門獨立的學(xué)科。安全輸血是護(hù)理安全管理的核心質(zhì)量控制指標(biāo)，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理中的一個永恒的主題。護(hù)理安全成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo)，也是患者就醫(yī)選擇最直接、最重要的指標(biāo)之一[1]。英國等國家在輸血質(zhì)量管理方面相對領(lǐng)先，他們在輸血管理過程中實施審核或評審制度，對患者身份、輸血過程記錄，包括輸血前、中、后各過程文件和工作記錄定期評審，以及輸血前評估，對開展輸血業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的輸血技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核，評估是否勝任等[2]。然而，我國的報道相對較少。循證護(hù)理即以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理，是指護(hù)理工作者在護(hù)理活動中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗及患者需求相結(jié)合，獲取實證，進(jìn)行護(hù)理決策[3-4]。本研究的目的在于將現(xiàn)有的輸血護(hù)理評估記錄和護(hù)理的最佳證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實踐中，改善現(xiàn)有的護(hù)理實踐，以規(guī)范輸血評估及記錄，有證據(jù)地進(jìn)行輸血全過程的質(zhì)量控制，減少輸血不良事件，提高患者安全輸血質(zhì)量。

1 資料與方法

本研究于2018年7月-9月，按照3個階段來完成。項目遵循循證護(hù)理的基本步驟，通過質(zhì)量審查、反饋和再審查的循環(huán)來建立和改進(jìn)臨床實踐的策略。

1.1 第一階段內(nèi)容與方法：確認(rèn)審查問題、成立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、選定審查場所和樣本量，進(jìn)行基線調(diào)查。確認(rèn)審查問題： 常規(guī)的輸血護(hù)理記錄與輸血護(hù)理記錄單相比，基于循證的護(hù)理記錄單是否保證輸血安全、護(hù)士方便記錄、護(hù)士按時間評估及巡視；專項輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否能保證輸血全過程的質(zhì)量控制。成立審查小組：本研究質(zhì)量審查小組共由10人組成，包括護(hù)理部主任、質(zhì)量控制小組成員、病房護(hù)士長、輸血科醫(yī)生及血液科醫(yī)生。構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)檢索與安全輸血的評估及護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)。根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)的屬性分析及證據(jù)，共納入8條證據(jù)：①輸血前評估。②輸入途徑。③輸血前治療室核對。④床旁核對。⑤血液輸注，輸入后核對。⑥輸血巡視記錄。⑦輸血后核對。⑧輸血后評估。根據(jù)該項目研究將執(zhí)行的審查機(jī)構(gòu)的具體情況，證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行分析，項目組制定了4條質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)：①可行性，項目組一致認(rèn)為安全輸血是護(hù)理安全管理的核心質(zhì)量控制指標(biāo)，通過對各層級護(hù)士的培訓(xùn)，可提高護(hù)士對輸血相關(guān)知識的掌握率，可勝任輸血護(hù)理評估、輸血輸注及護(hù)理記錄。②適宜性，醫(yī)院存在輸血評估、記錄及質(zhì)量控制的缺陷。③臨床意義，護(hù)士希望提高輸血相關(guān)知識掌握率及完善評估和記錄內(nèi)容，提供簡單、方便和全面的輸血護(hù)理記錄單及輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。④有效性，該證據(jù)安全有效。由此得出審核標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案(B級推薦)。②護(hù)士掌握輸血的評估及記錄(B級推薦)。③護(hù)士掌握血標(biāo)本的采集及送檢(B級推薦)。④醫(yī)護(hù)人員掌握取血的流程及規(guī)定(B級推薦)。⑤護(hù)士掌握血液輸注的流程(B級推薦)。⑥護(hù)士知曉發(fā)生輸血反應(yīng)后，上報不良事件的流程(B級推薦)。⑦護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識(B級推薦)。

確定收集資料方法：按照7項審查標(biāo)準(zhǔn)通過2次質(zhì)量審查收集資料。針對第1條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過提問護(hù)士及追蹤護(hù)士操作流程，了解護(hù)士的知曉度。針對第2條審查標(biāo)準(zhǔn)，檢查輸血護(hù)理記錄及現(xiàn)場考核評估情況。針對第3條審查標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場檢查血標(biāo)本采集流程及送檢流程，提問護(hù)士血標(biāo)本的采集及送檢流程。針對第4條審查標(biāo)準(zhǔn)，提問護(hù)士取血的注意事項，追蹤取血流程。針對第5條審查標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場考核護(hù)士操作是否規(guī)范，并進(jìn)行提問考試。針對第6條審查標(biāo)準(zhǔn)，查看護(hù)理記錄，考核護(hù)士如何上報不良事件。針對第7條審查標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場考核護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識的情況，查看護(hù)士長的培訓(xùn)計劃落實情況。

1.2 第二階段(最佳實踐)內(nèi)容與方法：基線審查結(jié)束后，項目組明確了當(dāng)前輸血護(hù)理評估記錄和護(hù)理與審查指標(biāo)之間的問題、將審查指標(biāo)落實到實踐中可能遇到的問題，根據(jù)具體情況及可利用的資源實施相應(yīng)的行動策略。整個過程從7月20日至9月20日持續(xù)2個月。①查找問題：在護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作中發(fā)現(xiàn)輸血護(hù)理記錄不規(guī)范、輸血各階段的評估不完善等，項目組通過查找文獻(xiàn)、訪談護(hù)士(醫(yī)生)、查閱輸血護(hù)理記錄，尋找需要補(bǔ)充完善的項目。②制定專項輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。③普及護(hù)士輸血相關(guān)知識。在基線調(diào)查中，對護(hù)士進(jìn)行輸血相關(guān)知識的問卷考核，制定行動策略，制訂培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)知識、輸血基本知識、輸血核對知識、輸血操作知識、血液保存知識。培訓(xùn)后項目組進(jìn)行臨床追蹤檢查，并進(jìn)行培訓(xùn)后問卷考核。

1.3 第三階段(第2輪審查)內(nèi)容與方法：將修改后的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實踐中，在2018年10月22日，對92例輸血患者采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行第2輪質(zhì)量審查，收集數(shù)據(jù)，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況:在2輪審查中，7條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均有所提高，總體提高19.18%，見表1。

表1 審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況[n(%)]

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士對輸血相關(guān)知識的掌握情況比較:培訓(xùn)后輸血相關(guān)知識掌握率均有所提高，總體提高21.96%，見表2。

2.3 結(jié)局的改變：對52個科室的輸血患者(92例)及護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量控制，執(zhí)行率為90.77%，審查前為71.59%，提高19.18%。

表2 培訓(xùn)前后輸血相關(guān)知識掌握情況(n=378,[n(%)])

3 討論

3.1 基于循證的實踐方案有利于護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識：在基線調(diào)查中，護(hù)士對輸血相關(guān)知識掌握率較低，培訓(xùn)后法律法規(guī)知識掌握率由62.17%提高到78.84%。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視相關(guān)法律法規(guī)，合理用血及安全輸血,并熟知輸血的相關(guān)法律法規(guī)知識,才能依法科學(xué)合理用血和安全輸血。培訓(xùn)后輸血基本知識掌握率由51.32%提高到83.86%。對成分血優(yōu)點的完全掌握率由56.87%提高到88.13%；輸血最常見的不良反應(yīng)的正確率由65.65%提高到92.12%。成分輸血的原則是給患者輸注病情需要的血液成分，也就是患者缺什么補(bǔ)什么，充分利用血液資源，一血多用，減少輸血不良反應(yīng)以提高臨床輸血的安全性。因此，大力推進(jìn)成分輸血重要理由之一是減少患者所承擔(dān)的輸血風(fēng)險，提高輸血的安全性和有效性[5]。

護(hù)士掌握好輸血基本知識可大大減少輸血過程中護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。培訓(xùn)后輸血核對知識掌握率由78.31%提高到94.18%。床旁核對是血液輸注到患者體內(nèi)的最后一個環(huán)節(jié)。護(hù)士不能嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對制度及執(zhí)行輸血核對流程，是發(fā)生輸血不良事件的重要隱患。培訓(xùn)后輸血操作知識掌握率由65.08%提高到91.27%。護(hù)士是輸血治療實施過程中最后環(huán)節(jié)的具體執(zhí)行者，對安全輸血起著重要的把關(guān)作用[6]，輸血又是臨床護(hù)理工作中較常用的一項技術(shù)操作[7]。在原來的輸血過程中，只關(guān)注輸血前核對和常見輸血反應(yīng)及處理。在《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[8]中也未明確指出如何規(guī)范輸血。所以在審查中，重點審查臨床輸血流程的培訓(xùn)、考核，并運用PDCA循環(huán)理論[9-11]進(jìn)行流程再造，使輸血流程更加規(guī)范化，更加方便護(hù)士執(zhí)行。輸血冷鏈的質(zhì)量和安全已經(jīng)成為許多國家和地區(qū)的重要課題[12]。審查中重視護(hù)士取血后的運輸，取血用規(guī)范的容器；取血后在30 min 內(nèi)輸注；2 U的血液在4 h內(nèi)輸完，從而保證血液質(zhì)量。

3.2 改變護(hù)士對輸血相關(guān)知識掌握的培訓(xùn)方式：基線調(diào)查中，護(hù)士參加輸血相關(guān)知識培訓(xùn)的次數(shù)參差不齊。參加培訓(xùn)5次以上15人，參加培訓(xùn)3～4次101人，參加培訓(xùn)1～2次190人，沒有參加過培訓(xùn)的72人。審查后，修改制訂培訓(xùn)方案，針對不同層級的護(hù)士分層培訓(xùn)，并運用情景模擬演練，將理論與實踐相結(jié)合。

3.3 制定輸血護(hù)理評估記錄單：基線調(diào)查中，輸血護(hù)理記錄不規(guī)范，缺乏對輸血各階段的評估，輸血巡視記錄不詳細(xì)、不規(guī)范，護(hù)士記錄繁瑣。因此，項目組制定了輸血護(hù)理評估記錄單，經(jīng)過審核再審核后，輸血護(hù)理評估記錄單全面地評估和記錄了輸血全過程，包括輸血三個階段的評估、取接血、核對、巡視記錄等。

3.4 制定輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：審查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院沒有具體的專項輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)理質(zhì)量管理委員會，制定輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并對評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，在輸血過程中進(jìn)行追蹤及修改，經(jīng)過多次修改后，應(yīng)用于臨床。

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，注重過程管理和環(huán)節(jié)控制[13-15]。本項目可顯著提高護(hù)士的輸血護(hù)理評估記錄能力和循環(huán)護(hù)理實踐能力，提高護(hù)士對輸血相關(guān)知識的掌握率，護(hù)士工作中認(rèn)真填寫輸血護(hù)理評估記錄單，質(zhì)量控制小組按照輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)及審查工作，發(fā)現(xiàn)輸血過程中的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地分析及制定整改措施，從而保證輸血安全。下一步計劃：進(jìn)一步完善培訓(xùn)計劃，組織輸血相關(guān)知識的培訓(xùn)。將輸血護(hù)理評估記錄單、輸血護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)推廣到二級醫(yī)院，并組織輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)，提高二級醫(yī)院護(hù)士對輸血相關(guān)知識的掌握率，以保證輸血安全。