張澤營，李 濤，李 伏，蔣慶軍，馬麗娜，席少靜，葛利軍

心房顫動(dòng)是臨床中最常見的心律失常，房顫在全球發(fā)生總?cè)藬?shù)已達(dá)到 3300 萬以上[1]。多數(shù)房顫患者會(huì)出現(xiàn)各種癥狀，包括心悸、氣短、胸痛、乏力和運(yùn)動(dòng)耐量下降等。有些患者癥狀隱匿，被稱為無癥狀性房顫(Asymptomatic Atrial Fibrillation or Silent Atrial Fibrillation)。持續(xù)性房顫患者及老年人可能更容易出現(xiàn)無癥狀性房顫。無癥狀性房顫具有顯著的臨床意義，未被識(shí)別的房顫患者可能出現(xiàn)破壞性血栓栓塞后果。本文對(duì)無癥狀性房顫進(jìn)行闡述，包括無癥狀性房顫的流行病學(xué)、病因、檢測(cè)手段、并發(fā)癥、治療和預(yù)后。

1 無癥狀性房顫的流行病學(xué)

1.1 無癥狀性房顫的發(fā)生率報(bào)道不一：早期檢出無癥狀性房顫是依靠臨床體格檢查或定期行心電圖檢查做病史回顧，這些方法顯然不能真實(shí)地反映無癥狀性房顫的發(fā)生率。隨著檢測(cè)工具的進(jìn)步，無癥狀性房顫的檢出率逐漸增高，但其準(zhǔn)確率目前尚不清楚。Pontoppidan等[2]對(duì)149例行射頻消融術(shù)的房顫患者每隔3個(gè)月進(jìn)行1次連續(xù)7 d 的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)44.0%的患者存在無癥狀性房顫發(fā)作。在Framingham研究中，Benjamin等在對(duì)362例房顫患者的定期隨訪中發(fā)現(xiàn)，有228例(62.9%)為無癥狀性房顫。在Boriani G等[3]對(duì)1 237例房顫患者的研究中，通過24 h 動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)419例(33.9%)無癥狀(歐洲心律協(xié)會(huì)[EHRA]評(píng)分I級(jí))。

1.2 無癥狀性房顫的發(fā)生率與檢測(cè)手段有關(guān)：隨著心臟植入裝置適應(yīng)癥的擴(kuò)大，臨床醫(yī)生對(duì)心血管植入式心臟電子設(shè)備(CIED)的應(yīng)用增多，這對(duì)診斷和檢測(cè)無癥狀性房顫具有積極作用[4]。CIED包括起搏器(pacemaker，PM)、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)和植入式Holter等。Jabaudon等[5]在入院時(shí)對(duì)患者使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖(standard ECG)檢查，有2.7%(4/149)發(fā)現(xiàn)了房顫，剩下的患者中在5 d 內(nèi)有4.1%(6/145)發(fā)現(xiàn)了房顫；在標(biāo)準(zhǔn)心電圖未檢測(cè)出房顫的情況下，患者接受24 h 心電圖記錄監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)有5%(7/139)出現(xiàn)了房顫；然后對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心電圖和Holter均正常的患者進(jìn)行7 d 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，檢測(cè)到5.7%(5/88)出現(xiàn)了房顫。

無癥狀性房顫的檢出率可能與患者的房顫負(fù)荷、檢測(cè)時(shí)間窗、檢測(cè)手段和檢測(cè)對(duì)象有關(guān)?？傊?，無癥狀性房顫的患者約占房顫患者的1/3，準(zhǔn)確的發(fā)生率仍需進(jìn)一步研究。

2 為何出現(xiàn)無癥狀性房顫

2.1 無癥狀性房顫與性別有關(guān)：無癥狀性房顫的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓病、器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。Xiong等[6]在其6項(xiàng)研究(2項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和4項(xiàng)觀察性研究)中發(fā)現(xiàn)，男性與無癥狀性房顫的發(fā)生更相關(guān)。這可能與男性在睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性較高有關(guān)，與男性的運(yùn)動(dòng)耐量更高也有一定關(guān)系[7]。

2.2 無癥狀性房顫與房顫類型有關(guān)：房顫癥狀的有無也可能與房顫類型有關(guān)。陣發(fā)性房顫患者是否出現(xiàn)臨床癥狀與房顫發(fā)作時(shí)和發(fā)作前心率之差有關(guān)。陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作時(shí)心律突然由竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)榉款澒?jié)律，患者因不能適應(yīng)突然增快的心室率而產(chǎn)生明顯的心悸、心慌癥狀。持續(xù)性房顫患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)了房顫節(jié)律，從而不易察覺房顫特異性癥狀。另外，血糖升高的房顫患者似乎更加容易表現(xiàn)為無癥狀性房顫。這可能與高血糖神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致患者感覺遲鈍有關(guān)。

2.3 無癥狀性房顫與手術(shù)有關(guān)：一些心血管手術(shù)也不能避免無癥狀性房顫的發(fā)生。Morady等在對(duì)接受房室結(jié)改良術(shù)的患者長(zhǎng)時(shí)間[(19±8)個(gè)月]隨訪中發(fā)現(xiàn)，即使患者手術(shù)治療后房顫特異性癥狀明顯減輕甚至消失，但心律失常仍然存在。射頻消融術(shù)對(duì)無癥狀性房顫的發(fā)生也有影響，消融后無癥狀性房顫的發(fā)生是消融前的3～7倍[8]。對(duì)于接受過射頻消融術(shù)的房顫患者，即使曾經(jīng)有過嚴(yán)重癥狀的患者，無癥狀的發(fā)作也可能發(fā)生，并在導(dǎo)管消融術(shù)后顯著增加。Pontoppidan等[2]對(duì)149例房顫患者分別在肺靜脈消融術(shù)后第3、6和12個(gè)月進(jìn)行連續(xù)7 d 的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)66例(44%)患者存在無癥狀性房顫，其中63%為持續(xù)性房顫。此外，在有癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者接受抗心律失常藥物治療過程中，也可能出現(xiàn)無癥狀性心律失常。

3 如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫

體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖是診斷房顫的黃金標(biāo)準(zhǔn)工具[9]。然而，無癥狀性房顫不太可能被這些短時(shí)間的心電圖記錄儀檢測(cè)到。因此，長(zhǎng)期和頻繁的心電監(jiān)測(cè)對(duì)揭示無癥狀性房顫的發(fā)生是有必要的，應(yīng)用長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)來量化房顫的持續(xù)時(shí)間或負(fù)擔(dān)也可為無癥狀性房顫治療的適應(yīng)癥提供依據(jù)[10]。

3.1 根據(jù)房顫類型選擇合適的監(jiān)測(cè)裝置：無癥狀性房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性，無癥狀持續(xù)性和永久性房顫通過常規(guī)心電圖檢查即可發(fā)現(xiàn)，而無癥狀陣發(fā)性房顫則需要長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)。每日行心電圖檢查，有助于檢出無癥狀陣發(fā)性房顫。房顫時(shí)的心電圖常表現(xiàn)為P波消失，被f波取代，頻率多在350～600次/分之間，QRS波節(jié)律絕對(duì)不均齊，但形態(tài)多正常。對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間間隔<24 h 的患者，可以使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，其有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。無癥狀性房顫動(dòng)態(tài)心電圖常表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房撲和房顫。對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間間隔>24 h 的患者，可以通過長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)來判斷房顫的類型及其是否與癥狀相關(guān)。對(duì)于隱匿性卒中患者，也應(yīng)考慮行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以檢測(cè)無癥狀性房顫[11]。這些技術(shù)也可以提供有價(jià)值的信息來指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用藥物。因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)房顫之前不會(huì)給予抗凝等治療，因此應(yīng)早期行心電圖檢查以便更早發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。

3.2 善于應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)裝置：心房性高頻率事件(AHRE)對(duì)診斷心房快速性心律失常(atrial tachyarrhythmias)具有很高的積極預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)態(tài)心電圖檢查、持續(xù)72 h以上的心電監(jiān)測(cè)、具有心房起搏功能的起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器等，這些有心房電極的裝置，可以通過編碼來記錄超過一定閾值的房顫的數(shù)量、持續(xù)時(shí)間和頻率，在某些情況下，還可以提供已儲(chǔ)存的心電圖進(jìn)行分析，應(yīng)用這些設(shè)備可以增加AHRE、陣發(fā)性無癥狀性房顫的檢出率[12]，并幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估和記錄無癥狀性房顫，以指導(dǎo)治療策略。植入式環(huán)路記錄儀(ILR)是一種置于皮下、單導(dǎo)聯(lián)的心電圖監(jiān)測(cè)裝置，可用于檢測(cè)心悸反復(fù)發(fā)作或有隱匿性卒中史的房顫患者[13]。隨著智能可穿戴設(shè)備的發(fā)展，具有心電監(jiān)測(cè)功能的手機(jī)、手表也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。

4 無癥狀性房顫的并發(fā)癥和潛在風(fēng)險(xiǎn)

4.1 動(dòng)脈血管系統(tǒng)并發(fā)癥：無癥狀性房顫血栓栓塞的患病率并不比癥狀性房顫低，房顫并發(fā)動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性甚大，通常是由于左心耳附壁血栓脫落，由左心室射入主動(dòng)脈，栓子流經(jīng)細(xì)小血管時(shí)不能通過，從而導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。栓子可以阻塞腦血管、冠狀動(dòng)脈、肝臟血管、腎臟血管等。超過25%的缺血性腦卒中患者被歸類為不明來源的栓塞或隱匿性中風(fēng)[14]。在隱匿性腦卒中患者中，有超過15%的患者可能伴有無癥狀性陣發(fā)性房顫[15]。臨床上未被發(fā)現(xiàn)的無癥狀性房顫是中風(fēng)的一個(gè)潛在的重要原因。在CHA2DS2-VASc評(píng)分較高的缺血性腦卒中患者中，發(fā)生再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)積極篩查潛在的無癥狀性房顫。

4.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)，無癥狀性房顫可能會(huì)導(dǎo)致注意力和記憶力損害。這些缺陷可能是由微栓塞引起的輕微缺血性損傷，或者是由低灌注造成的彌漫性低氧損害所致[16]。此外，在腦核磁共振成像中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)會(huì)導(dǎo)致無癥狀腦栓塞的小概率事件，雖然大部分的病變會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失，但今后仍需要進(jìn)一步研究來確定消融策略和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

5 無癥狀性房顫的治療策略

5.1 抗凝治療：抗凝治療是降低房顫患者卒中、全身栓塞和全因死亡率的一種公認(rèn)的治療方法[17]。然而，即使是在抗凝?？崎T診，至少三分之一的患者也會(huì)抗凝控制不佳，在房顫患者中，卒中前抗凝治療不足的情況也普遍存在[18]。通常無癥狀性房顫患者，尤其是竇性心律正常的患者，可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而停止口服抗凝藥物[19]。停止口服抗凝藥物會(huì)增加中風(fēng)、不良心血管事件的發(fā)生率和患者死亡率[20-21]，與癥狀性房顫相同，無癥狀性房顫亦需抗凝治療。應(yīng)根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而不是房顫類型，選擇抗凝治療方案。對(duì)于非瓣膜性房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機(jī)械心臟瓣膜者)，需使用《歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)處理指南(2010年版)》提出的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者需口服抗凝藥物，例如維生素K拮抗劑華法林，新型口服抗凝藥物(NOACs)阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班和艾多沙班等。對(duì)使用華法林患者，需持續(xù)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，在抗凝治療初期至少每周監(jiān)測(cè)一次，INR穩(wěn)定后至少每月檢測(cè)一次；使用新型口服抗凝藥物前，需監(jiān)測(cè)腎功能及肝功能，使用后至少每年監(jiān)測(cè)一次。CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的男性，可根據(jù)患者病情選擇口服抗凝藥物或不進(jìn)行抗栓治療；CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為0分、女性為1分的房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機(jī)械心臟瓣膜者)，可考慮不行抗凝治療；此外，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分，合并終末期慢性腎病(肌酐清除率<15 mL/min)或正在接受透析治療的房顫患者，可考慮華法林(INR 2.0～3.0)或阿哌沙班口服抗凝治療。無癥狀性房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機(jī)械心臟瓣膜者)應(yīng)優(yōu)先使用新型口服抗凝藥物，對(duì)于植入式機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者，推薦使用華法林[22-23]。

5.2 節(jié)律控制：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。David等的研究表明，對(duì)于陣發(fā)性無癥狀性房顫患者，射頻消融術(shù)比抗心律失常藥物在控制節(jié)律方面的治療效果更好。射頻消融治療可有效維持高危房顫患者的竇性心律，并降低死亡率和中風(fēng)發(fā)生率。此外，房顫射頻消融術(shù)對(duì)年輕房顫患者的心理也會(huì)產(chǎn)生積極的影響[24]。但想通過導(dǎo)管消融治療來取代長(zhǎng)期服用華法林或改善預(yù)后的做法仍需進(jìn)一步研究。

5.3 心室率控制：心室率控制藥物應(yīng)在房室傳導(dǎo)速率快的無癥狀性房顫患者中應(yīng)用，以降低心動(dòng)過速誘發(fā)心肌病的風(fēng)險(xiǎn)[25]。治療持續(xù)性房顫可以選擇藥物減慢心室率同時(shí)口服抗凝藥物，也可以選擇手術(shù)復(fù)律并維持竇性心律。對(duì)于老年患者，前者更簡(jiǎn)單易行。對(duì)于左心室收縮功能正常的無癥狀性房顫患者，靜息心室率可以控制在<110次/ min。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者，需要根據(jù)患者的具體情況決定目標(biāo)心室率。

6 無癥狀性房顫的預(yù)后

無癥狀性房顫發(fā)病隱匿，使得醫(yī)生和患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不能盡早行臨床干預(yù)，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥(特別是血栓栓塞事件)，與癥狀性房顫患者相比，無癥狀性房顫1年內(nèi)死亡率更高[26]。心房顫動(dòng)且心室率很快時(shí)除易引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的可能，但大多可經(jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，并可應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)根治，因而預(yù)后尚好。

7 值得關(guān)心的問題

第一，無癥狀患者是否真的沒有癥狀？這是一個(gè)值得關(guān)心的問題，有些患者在特定情景下發(fā)生癥狀性房顫，但患者不認(rèn)為這是房顫引起的癥狀，比如“你在運(yùn)動(dòng)時(shí)是否感到呼吸困難”可能會(huì)得到否定的回答。第二，持續(xù)的長(zhǎng)期心電圖監(jiān)測(cè)和新式無創(chuàng)心電圖記錄裝置似乎對(duì)無癥狀性房顫的檢出更有效[27]，但是，在普通人群中通過這些裝置篩查無癥狀性房顫的實(shí)用性、依從性和成本效益方面仍有改進(jìn)的空間。第三，雖然心房性高頻率事件被證明與血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)，但心房性高頻率事件與血栓栓塞事件之間的時(shí)間關(guān)系仍不確定。在以往的研究中，大多數(shù)通過植入式裝置檢測(cè)到心房性高頻率事件的患者在發(fā)生缺血性卒中或全身栓塞前30 d 并無房顫或亞臨床房顫的發(fā)生[28]。因此，心房性高頻率事件與血栓栓塞的因果關(guān)系尚不能確定。