封冰，王偉，翟景明，姚國(guó)良，范永剛

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

壺腹部癌位置特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜，是一種比較少見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率高于膽管下段癌，僅為胰頭癌發(fā)病率的1/12[1-2]，手術(shù)切除是治療壺腹部癌的有效方法。Whipple手術(shù)作為腹部外科領(lǐng)域最為復(fù)雜的手術(shù)，自1935年第一次報(bào)道以來(lái)逐漸成為治療壺腹部癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及麻醉學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，Whipple手術(shù)的病死率≤5%，但其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～40%[5]。多數(shù)壺腹部癌患者發(fā)病伴隨膽紅素大幅升高，而術(shù)前徹底減輕黃疸與否一直存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在探討術(shù)前徹底減輕黃疸對(duì)壺腹部癌患者行Whipple手術(shù)外科治療的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇施行Whipple手術(shù)的壺腹部癌患者79 例，根據(jù)術(shù)前是否行減輕黃疸治療分為減輕黃疸組與未減輕黃疸組。減輕黃疸組45 例，其中男28 例，女17 例；年齡46～76 歲；黃疸時(shí)間為(13±3) d；入院時(shí)總膽紅素(TBil)為(314±126) μmol/L，其中總膽紅素≥342.0 μmol/L的患者占28.9%(13/45)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)為(328±150) U/L；T1期6 例、T2期20 例、T3期15 例、T4期4 例；術(shù)后所有患者經(jīng)病理檢查確診，其中高分化腺癌20 例，中分化腺癌17 例，低分化腺癌8 例。未減輕黃疸組34 例，其中男21 例，女13 例；年齡47～75 歲；黃疸時(shí)間(15±5) d；入院時(shí)TBil(326±121) μmol/L，其中TBil≥342.0 μmol/L的患者占20.6%(7/34)；ALT為(306±138) U/L；T1期4 例、T2期15 例、T3期10 例、T4期5 例；高分化腺癌16 例，中分化腺癌13 例，低分化腺癌5 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

減輕黃疸組采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)聯(lián)合內(nèi)支架引流的方法減輕黃疸，時(shí)間為(63±13) d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 減輕黃疸治療對(duì)患者肝臟功能的影響

減輕黃疸組患者治療后TBil、結(jié)合膽紅素(DBil)、ALT與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)，表明術(shù)前減輕黃疸可以改善患者的肝功能，進(jìn)而提高手術(shù)的耐受性。

表1 減輕黃疸治療對(duì)患者肝臟功能的影響

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

減輕黃疸組行Whipple手術(shù)R0切除率為86.7%(39/45)，未減輕黃疸組R0切除率為82.4%(28/34)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。減輕黃疸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量?jī)?yōu)于未減輕黃疸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。由此推論術(shù)前減輕黃疸可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

減輕黃疸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.8%(8/45)，未減輕黃疸組為52.9%(18/34)，其中術(shù)后胰漏發(fā)生率分別為13.3%(6/45)和32.3%(11/34)，術(shù)后膽漏發(fā)生率分別為4.4%(2/45)和17.6%(6/34)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后減輕黃疸組無(wú)腸漏發(fā)生，未減輕黃疸組術(shù)后腸漏發(fā)生率為2.9%(1/34)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥均行保守支持治療，無(wú)死亡病例。

3 討 論

壺腹部癌是一種少見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅為0.28%～0.48%[1]，其起源于胰管、腺泡或者膽管，惡性程度較低，手術(shù)切除率約80%，預(yù)后較好，5年生存率為30%～70%[6-8]。目前，手術(shù)切除是治療壺腹部癌最重要的手段，也是唯一有可能使患者獲得無(wú)瘤生存的方法，其手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、壺腹部癌局部切除術(shù)、內(nèi)鏡下壺腹部癌切除術(shù)等。而胰十二指腸切除術(shù)作為治療壺腹部癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是一種高難度的手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下段、部分胃及空腸上段，且需要做膽總管、胰管、胃與空腸的吻合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中胰漏、膽漏對(duì)患者影響較大，是術(shù)后患者早期死亡的主要原因[9-12]。多數(shù)壺腹部癌患者就診時(shí)已伴隨嚴(yán)重黃疸，且進(jìn)展迅速，而黃疸患者往往伴有肝腎功能、胃黏膜、免疫系統(tǒng)損傷，因此術(shù)后易發(fā)生肝腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、腹腔感染、吻合口漏、內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥[13-15]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。改善患者黃疸情況可以改善患者肝功能，進(jìn)而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，但是關(guān)于黃疸患者術(shù)前徹底減輕黃疸是否可真正降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等一直存在較大爭(zhēng)議。部分觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前減輕黃疸可以減輕患者皮膚瘙癢，改善其肝功能，從而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，降低術(shù)后胰漏、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。另一觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前減輕黃疸所帶來(lái)的并發(fā)癥如胰腺炎等足以抵消術(shù)前減輕黃疸能帶來(lái)的預(yù)期益處[18-20]。隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等技術(shù)的發(fā)展，減輕黃疸所帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，所以術(shù)前減輕黃疸所帶來(lái)的利弊權(quán)衡值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，術(shù)前減輕黃疸治療對(duì)壺腹部癌患者有重要意義。但術(shù)前黃疸降至何種程度、減輕黃疸多長(zhǎng)時(shí)間、減輕黃疸適應(yīng)證等至今沒(méi)有確切數(shù)據(jù)，仍需大樣本的臨床研究分析。