梁靜一,杜珊
(天津美津宜和婦兒醫(yī)院,天津 300191)
自世界上首例“試管嬰兒”誕生至今,人類輔助生殖技術(ART)應用于治療不孕癥已經30 余年了。由于環(huán)境變化、壓力及婚前性行為的增多,同時伴隨著二胎政策的開放,不孕癥的人群也在呈逐年上升趨勢。隨著ART的廣泛應用及患者群體的逐年增多,卵巢儲備功能減退的患者已達5%~24%[1-2]。這些患者通常伴隨著獲卵數(shù)少、胚胎質量差、妊娠結局差、周期取消率高等特點。因此,如何提高卵巢功能減退患者的獲卵數(shù)及卵子和胚胎的質量,改善妊娠結局,是我們面臨的重大問題。通常該類患者的卵巢功能較差,多采用自然周期及微刺激周期,卵泡數(shù)較少,故如何拿到一定數(shù)量的卵子成為第一要務。本文通過比較常規(guī)取卵及卵泡沖洗取卵,為臨床操作提供一定參考,報告如下。
選擇2016年—2018年在我院行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的卵巢功能減退的60 對夫婦,共100 個取卵周期(其中包含多周期),分為常規(guī)取卵組(對照組)50 例和卵泡沖洗取卵組(沖洗組)50 例,女方年齡(38.23±4.52) 歲。
1.2.1 促排方案
選取的研究對象因卵巢功能差,均采用自然周期或微刺激[克羅米芬(CC)]促排,至使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)當日,均只有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育,當卵泡直徑達16~18 mm,且雌二醇(E2)>150 pg/mL,促黃體生成素(LH)>10 mIU/mL且<20 mIU/mL時,給予HCG 1 萬U,注射后32~35 h取卵;LH≤10 mIU/mL時,給予HCG 1 萬U,注射后35h取卵;當LH≥20mIU/mL時,注射HCG后22~24 h取卵。
1.2.2 取卵及胚胎情況
使用ALOKA prosound3500超聲引導,探頭頻率7.5 MHz。直接吸取卵泡液組(對照組)采用wallace 17G取卵針,壓力120~150 kPa。取卵針抽吸卵泡液,待卵泡吸盡后,退出穿刺針,將卵泡液送實驗室。卵泡沖洗組(沖洗組)采用PCC(太平洋康泰)17 G雙腔取卵針。取卵時抽吸卵泡液后,用體外操作緩沖液(quins)常規(guī)行卵泡沖洗,沖洗次數(shù)為1~5次,如獲得卵母細胞,則停止沖洗,如沖洗5 次未獲卵,則停止。獲得的卵子經過洗滌、去除紅細胞后,保存于受精液中,放置于37 ℃,5.5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。注射HCG后39~41 h授精。授精方式根據當日男方精液情況而定。在卵母細胞收集過程中評估卵母細胞的成熟度,取卵后3~5 h授精。按照gardner胚胎評分標準對胚胎進行分級。所有胚胎均冷凍保存,待解凍周期再進行移植。
獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺卵泡數(shù)×100%;卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%;優(yōu)胚率=優(yōu)質胚胎數(shù)/卵裂數(shù)×100%;復蘇率=復蘇胚胎數(shù)/解凍胚胎數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。
沖洗組的獲卵率有明顯升高趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的卵裂率及優(yōu)胚率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。
表1 兩組患者獲卵、受精及胚胎發(fā)育狀況比較
在進行解凍移植時,兩組胚胎復蘇率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),沖洗組臨床妊娠率有增高趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。
表2 兩組復蘇周期復蘇率及臨床妊娠結局的比較 %
目前,伴隨著患者群體的增多及年齡的增長,許多患者存在卵巢功能減退,尤其有些患者的卵巢功能很差。他們經常存在促排卵藥物用藥劑量大、用藥時間長、經濟負擔大而獲卵數(shù)少的問題。因此本文選取的研究對象都選用自然周期或微刺激(CC)促排,以便為患者節(jié)約開支。因選取的研究對象在注射HCG當日均只有一個優(yōu)勢卵泡,故卵子獲得的重要性不言而喻,獲卵數(shù)直接影響該類患者的妊娠結局。因此,是按常規(guī)進行取卵還是進行卵泡沖洗取卵,是我們取卵醫(yī)生所面臨的問題。
從最初的腹腔鏡下取卵,到如今的經陰道取卵,取卵術的安全性有了很大提高,取卵針也有很大改進。為減少卵子在卵泡腔內的滯留,雙腔取卵針也大量應用于術中。但術中是否要進行卵泡沖洗,存在著不同的觀點。2001年Knight等[3]統(tǒng)計顯示,澳大利亞有超過50%的ART診所在取卵時行卵泡沖洗。部分研究認為,卵泡沖洗可提高獲卵率[4-5]。周怡雯等[6]報道,取卵術,尤其是自然周期取卵中,為提高獲卵率進行多次卵泡沖洗是可行的。同時,另一部分研究認為[7-8],卵泡沖洗并不提高獲卵率和臨床妊娠率,同時延長了手術時間,增加了患者不適。
本研究結果顯示,對于卵泡數(shù)少的患者進行卵泡沖洗,可以明顯提高獲卵率(P<0.05),但并不增加卵裂率及優(yōu)胚率。常規(guī)方法取卵時,吸盡卵泡液,一般成熟的卵子已被吸出,而一些未成熟的卵子,由于與卵泡壁黏著牢固,可能需要進行多次沖洗才能獲得,同時卵泡沖洗也可獲得殘留于穿刺針內的卵子。當然獲卵率的差異也受一些因素的影響,如取卵技術、取卵針的類型、沖洗的量和力度以及取卵醫(yī)生的不同等。因此,本研究取卵醫(yī)生均為同一人,排除了組間差別。
兩組的卵裂率、優(yōu)胚率無明顯差異,說明卵泡沖洗并不影響卵子的受精、卵裂及胚胎質量,因獲卵率提高了,患者有可移植胚胎的概率增大,尤其是在自然周期或微刺激周期,具有重大意義。兩組在復蘇周期移植過程中,胚胎復蘇率無明顯差異,雖卵泡沖洗組臨床妊娠率有升高趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義,與Kara等[9]的研究相符。在ART助孕中,尤其是卵巢功能差的患者,能夠獲得好的卵子、好的胚胎至關重要。本研究表明,對卵泡數(shù)少的患者,取卵時進行卵泡沖洗是必要的,可以提高獲卵率。但是由于樣本量相對較少,可能還需要大樣本的臨床實驗來證實,以便為臨床工作做指導。