黃勝，歐智，陳琦妮，陳世鴻，梁明鋒

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是開胸手術(shù)中常用的呼吸管理方法，旨在保護(hù)健側(cè)肺組織并減輕患側(cè)肺損傷，防止兩肺間交叉感染；另外，健側(cè)肺通氣、患側(cè)肺萎陷可為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，便于手術(shù)順利進(jìn)行［1-2］。目前食管鏡、胸腔鏡等手術(shù)患者術(shù)中常采用OLV［3］，而臨床常采用雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endotracheal tube，DLT）和支氣管封堵器實(shí)現(xiàn)OLV，其中DLT 操作難度大，導(dǎo)管放置時間和纖維支氣管鏡定位耗時較長，且DLT 管徑較粗并易導(dǎo)致患者支氣管聲帶、咽喉等受損，而術(shù)中應(yīng)用支氣管封堵器能減少上述不良事件的發(fā)生［4］。目前國內(nèi)外關(guān)于單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器實(shí)現(xiàn)OLV 的研究報(bào)道較少，本研究旨在比較單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器與DLT 在開胸手術(shù)患者OLV 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2018 年1 月在梧州市紅十字會醫(yī)院行開胸手術(shù)的患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中行OLV；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腎功能不全者；（2）無法耐受手術(shù)者；（3）術(shù)前存在咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動、口腔潰瘍、氣管黏膜損傷、肺部感染者；（4）治療依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、ASA 分級、疾病類型、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076）3～4 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040300）2 mg/kg+羅庫溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093186）0.62 mg/kg 靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)滿意后，對照組患者采用合適的DLT 插管以實(shí)現(xiàn)OLV，操作方法如下：將DLT 前端彎曲向上插入患者聲門，再向主通氣肺側(cè)旋轉(zhuǎn)并繼續(xù)插入，直至受到阻力后停止插入，最后采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，定位滿意標(biāo)準(zhǔn)：左雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突以下，從支氣管腔開口可清晰觀察到上、下支氣管開口；右雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突以下，從支氣管腔開口可清晰觀察到右中下支氣管開口，而從右支氣管腔側(cè)口可清晰觀察到右中上支氣管開口。試驗(yàn)組患者采用單腔支氣管導(dǎo)管插管聯(lián)合Coopdech 支氣管封堵器以實(shí)現(xiàn)OLV，插入內(nèi)徑為8.0 mm 單腔支氣管導(dǎo)管后，將支氣管封堵器向隔離肺側(cè)彎曲并插入支氣管內(nèi)，最后采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，定位滿意標(biāo)準(zhǔn)：支氣管封堵管套囊位于需封堵的支氣管內(nèi)隆突以下2 cm。兩組患者插管后均給予機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12 次/min，吸呼比為1:2，吸入純氧，氧流量為2 L/min。術(shù)中兩組患者均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5～8 g·kg-1·h-1、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.6 mg·kg-1·次-1維持麻醉。

兩組患者上述操作均由同兩名技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師完成，且所有藥物用法用量相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者插管時間、插管次數(shù)、纖維支氣管鏡定位時間。（2）肺萎縮滿意度：參考CAMPOS 等［5］對肺萎縮的評價標(biāo)準(zhǔn)，以患側(cè)肺完全萎縮為非常滿意；患側(cè)肺基本萎縮，肺內(nèi)殘存部分氣體但無通氣為較滿意；患側(cè)肺未萎縮或部分萎縮為不滿意。（3）分別采用動態(tài)生命體征監(jiān)測儀、床旁通氣監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者動脈血氧分壓（PaO2）、靜脈血氧分壓（PvO2）、肺血分流率（Qs/Qt）、肺動態(tài)順應(yīng)性（CLdyn）。（4）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咽痛、氣管黏膜損傷、聲音嘶啞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、體質(zhì)量、FEV1/FVC、插管時間、插管次數(shù)、纖維支氣管鏡定位時間、PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn）以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、ASA 分級、咽痛發(fā)生率、氣管黏膜損傷發(fā)生率及聲音嘶啞發(fā)生率）分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料（肺萎縮滿意度）分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管時間、插管次數(shù)、纖維支氣管鏡定位時間 試驗(yàn)組患者插管時間、纖維支氣管鏡定位時間短于對照組，插管次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肺萎縮滿意度 兩組患者肺萎縮滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.642，P＞0.05，見表3）。

2.3 PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 試驗(yàn)組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于對照組，CLdyn 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者術(shù)后咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者插管時間、插管次數(shù)、纖維支氣管鏡定位時間比較（x ±s）Table 2 Comparison of intubation time，number of intubation and fibrobronchoscopy positioning time between the two groups

表3 兩組患者肺萎縮滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of degree of satisfaction of pulmonary atrophy between the two groups

表4 兩組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比較（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

表4 兩組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比較（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

注：PaO2=動脈血氧分壓，PvO2=靜脈血氧分壓，Qs/Qt=肺血分流率，CLdyn=肺動態(tài)順應(yīng)性；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù)PaO2（mm Hg）PvO2（mm Hg）Qs/Qt（%）CLdyn（ml/cm H2O）對照組 30 215.83±42.54 69.75±7.34 24.78±5.65 27.83±6.32試驗(yàn)組 30 186.43±43.56 62.01±7.75 20.13±5.13 36.98±6.47 t 值 2.645 3.972 3.337 5.541 P 值 0.011 ＜0.05 0.001 ＜0.05

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

開胸手術(shù)部位特殊，且多數(shù)開胸手術(shù)患者存在多種基礎(chǔ)疾病，因此開胸手術(shù)患者術(shù)中需采取插管技術(shù)實(shí)現(xiàn)OLV，但DLT 易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、咽痛等并發(fā)癥，而支氣管封堵器雖可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但整體效果并不十分理想。本研究比較了單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器與DLT 在開胸手術(shù)患者OLV 中的應(yīng)用效果。

DLT 管徑較粗，增加了術(shù)中插管難度并導(dǎo)致導(dǎo)管放置時間和纖維支氣管鏡定位時間延長，因此DLT 并不適用于喉鏡暴露不良或張口困難患者；DLT 在插管、調(diào)整位置過程中易對患者咽喉、支氣管黏膜、氣管、聲帶等造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞等；此外，DLT管腔內(nèi)徑小，易出現(xiàn)痰液阻塞，不利于實(shí)現(xiàn)OLV［6］。支氣管封堵器的封堵管管徑較小，插入后可直接定位且無需調(diào)整單腔支氣管位置，因此對患者咽喉、支氣管黏膜、氣管、聲帶損傷小，較適用于喉鏡暴露不良、張口輕微困難及DLT 插管失敗者，但單腔支氣管導(dǎo)管插管聯(lián)合支氣管封堵器并不適用于健側(cè)肺感染、咯血、膿胸者［7］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者插管時間、纖維支氣管鏡定位時間短于對照組，插管次數(shù)少于對照組，且術(shù)后咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞發(fā)生率低于對照組，表明與DLT 相比，單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器可有效縮短開胸手術(shù)患者插管時間及纖維支氣管鏡定位時間，減少插管次數(shù)，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?；紓?cè)肺萎縮程度可間接反映患者術(shù)中OLV 情況，肺萎縮程度越大提示OLV 效果越佳。本研究結(jié)果顯示，兩組患者肺萎縮滿意度間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器與DLT 對開胸手術(shù)患者OLV 效果相似。

PaO2是臨床判斷呼吸功能的重要指標(biāo)，主要反映吸入氣體的氧分壓和肺外呼吸功能，PvO2則可反映肺內(nèi)呼吸功能，Qs/Qt＞10%提示肺部血液分流異常，CLdyn 越大表明肺變形能力越強(qiáng)。DLT 管腔橫切面積大于單腔支氣管導(dǎo)管，有研究表明，導(dǎo)管管腔橫切面積越大則血流速度越慢，氣道阻力越低則氣道壓力越小［8］，有利于促進(jìn)患側(cè)肺血流向健側(cè)肺分流［9］并降低肺內(nèi)分流量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于對照組，CLdyn 高于對照組，表明與DLT 相比，單腔支氣管導(dǎo)管插管聯(lián)合支氣管封堵器可有效提高開胸手術(shù)并OLV 患者健側(cè)肺氧利用度及變形能力，降低肺內(nèi)分流量。朱冬雪等［10］、NEERUKONDA 等［11］研究表明，單腔支氣管導(dǎo)管氣道阻力大，可導(dǎo)致每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）下降及殘余尿量增加，促進(jìn)患側(cè)肺血流向健側(cè)肺再分流并使內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）升高，進(jìn)而提高患側(cè)肺氧利用度，本研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，與DLT 相比，單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器可有效縮短開胸手術(shù)患者OLV 插管時間和纖維支氣管鏡定位時間，減少插管次數(shù)，改善患者呼吸力學(xué)，且安全性較高；但本研究樣本量較小，所得結(jié)果可能存在選擇性偏倚，因此研究結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)。