天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要：高鉀血癥是由于鉀離子濃度過高而導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，如果病情嚴(yán)重將會危及患者的生命安全。大量臨床實(shí)踐表明對高鉀血癥本著早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，可以有效改善治療效果。近些年隨著心電圖技術(shù)的不斷成熟和完善，其在高鉀血癥臨床診斷中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，一方面其可以準(zhǔn)確反映患者血清鉀離子濃度的變化，可以對患者的病情進(jìn)展進(jìn)行有效分析；另一方面心電圖檢查操作簡單方便，無創(chuàng)，便于其推廣應(yīng)用。因此，近些年很多學(xué)者關(guān)于心電圖診斷高鉀血癥開展了大量研究，本文對研究新進(jìn)展和新認(rèn)識進(jìn)行綜述，以期為高鉀血癥臨床診治工作開展提供借鑒。

鉀離子是人體細(xì)胞內(nèi)液中含量最為豐富的陽離子，可以直接影響細(xì)胞的代謝活動。鉀離子在細(xì)胞膜兩側(cè)保持合理的濃度比值，對于電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)具有重要意義，同時在機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)中也具有重要作用[1]。但是如果機(jī)體內(nèi)鉀離子濃度過高，將會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，影響患者的身體健康。通常來說機(jī)體內(nèi)鉀離子濃度大于5.5mmol/L便可診斷為高鉀血癥。高鉀血癥的危害與心臟效應(yīng)存在密切關(guān)系，鉀離子濃度過高會嚴(yán)重降低心肌傳導(dǎo)速度，進(jìn)而會在心電圖上產(chǎn)生一系列變化[2]。高鉀血癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為四肢麻木以及肌肉酸痛等，情況嚴(yán)重的還會導(dǎo)致心搏驟停甚至死亡。目前學(xué)術(shù)界關(guān)于高鉀血癥產(chǎn)生的原因尚未形成統(tǒng)一明確認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高鉀血癥產(chǎn)生與腎功能衰竭以及藥物服用存在密切關(guān)系。高鉀血癥臨床特異性表現(xiàn)不顯著，主要表現(xiàn)為低血壓以及休克等，在診斷中高鉀血癥通常被誤診為基礎(chǔ)疾病惡化，進(jìn)而延誤高鉀血癥最佳治療時機(jī)[3]。因此，如何有效提升高鉀血癥的臨床診斷準(zhǔn)確性是眾多專家學(xué)者關(guān)注的問題。心電圖在臨床高鉀血癥診斷中具有顯著的優(yōu)勢，受到專家學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

1.高鉀血癥心電圖表現(xiàn)分析

應(yīng)用心電圖對高鉀血癥患者進(jìn)行檢查，其中最常見也是最主要的特征便是T波發(fā)生改變?；颊哐邂洕舛仍?.5～6.5mmol/L時，便會在心電圖上表現(xiàn)為高尖T波特征，導(dǎo)致該現(xiàn)象的可能機(jī)制為細(xì)胞外鉀離子濃度升高之后，心室肌細(xì)胞在復(fù)極化末期整合鉀電流顯著增大，進(jìn)而導(dǎo)致T波電壓增加[4]。通常情況下，單純T波高尖不會對患者的生命安全產(chǎn)生有效威脅?；颊哐邂洕舛仍?.6～8.0mmol/L時，患者心電圖表現(xiàn)除了高尖T波外，還會存在PR間期時間延長、QT間期時間縮短及寬大QRS波等，這些現(xiàn)象產(chǎn)生的原因主要是由于心房心肌跨膜電位降低導(dǎo)致患者心臟鈉離子通道失去活性，動作電位相應(yīng)下降所致。相對來說，心房組織比心室組織對于鉀離子濃度變化更為敏感，所以隨著鉀離子濃度的升高，心房P波和PR間期時間延長相比寬大QRS波會更早出現(xiàn)。如果患者血清鉀濃度大于8.0mmol/L，P波將會在心電圖上消失，產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯以及竇房傳導(dǎo)等心臟傳導(dǎo)障礙，同時QRS波進(jìn)一步增寬，心律搏動更加復(fù)雜，最終出現(xiàn)正弦波或者心臟驟停，根本原因?yàn)樵谶^高血鉀濃度下會引發(fā)房室結(jié)沖動，同時抑制竇房傳導(dǎo)。近些年，隨著人們研究的不斷深入，對高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)認(rèn)知越來越深刻，相比于實(shí)驗(yàn)室血清鉀水平的測量，通過患者心電圖改變來分析鉀離子濃度具有更好的臨床預(yù)測價值[5]。通過分析心電圖表現(xiàn)，可以有效反映血清鉀水平變化情況，同時還可以分析患者是否存在心臟驟停的風(fēng)險。

2.特殊高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)分析

除了上述較為常見的高鉀血癥心電圖表現(xiàn)特征，還會存在一些較為特殊的心電圖表現(xiàn)特征，但是這些特殊的心電圖表現(xiàn)特征對于患者高鉀血癥的病情診斷同樣具有重要意義。

2.1 ST段心梗樣改變及Brugada綜合征

在部分高鉀血癥患者中會出現(xiàn)ST段抬高的心電圖表現(xiàn)特征，與急性心肌梗死以及Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)特征類似，有學(xué)者將這種心電圖特征稱之為Brugada擬表型。這種心電圖表現(xiàn)特征主要出現(xiàn)在較為嚴(yán)重的高鉀血癥患者中，患者血鉀濃度水平通常大于6.5mmol/L，并且研究表明Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)與患者性別、年齡之間沒有顯著關(guān)系[6]。高鉀血癥患者Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)主要為過性血清電解質(zhì)發(fā)生變化所引起的，這種心電圖特征在電解質(zhì)糾正之后是可以恢復(fù)的，并且具有這種心電圖特征的高鉀血癥患者在短時間內(nèi)往往不會出現(xiàn)惡性心律失常以及心臟猝死等惡性時間。也有學(xué)者關(guān)于遺傳因素、感染因素、代謝因素以及電解質(zhì)紊亂等對Brugada擬表型發(fā)生的影響開展了相關(guān)研究，但是尚未得到明確認(rèn)識。Shama[7]在個案研究中發(fā)現(xiàn)，一例高鉀血癥患者心率從87次/min提高到125次/min時，其心電圖呈現(xiàn)T波高尖以及QRS波變寬等典型的高鉀血癥特征。同時由1型Brugada表現(xiàn)，在患者電解質(zhì)紊亂得到糾正之后，其心電圖恢復(fù)正常，基于此他認(rèn)為Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)特征具有一定的心率依賴性。

2.2 自行轉(zhuǎn)變的傳導(dǎo)異常以及心律失常

一是自行轉(zhuǎn)變的房顫。已有大量研究表明高鉀血癥患者存在明顯的心動過緩以及竇性心律房顫，具體來說心電圖特征是由房顫f波逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性P波，該過程被稱之為短暫性心房頓抑，這在很多病例報(bào)告中經(jīng)常被提及，心房頓抑會顯著影響患者抗凝治療的持續(xù)時間，同時還可以誘導(dǎo)動脈血栓栓塞事件，對患者的身體健康產(chǎn)生不利影響[8]。目前關(guān)于竇性心律自行轉(zhuǎn)變在高鉀血癥患者治療過程中出現(xiàn)的持續(xù)時間會隨著治療進(jìn)程的發(fā)展而發(fā)生相應(yīng)變化，但是尚未形成明確認(rèn)識。在一例竇性轉(zhuǎn)換高鉀血癥患者治療中，患者血清鉀離子濃度恢復(fù)正常后竇性心律持續(xù)了三個月時間。在另一例永久性房顫伴高鉀血癥患者治療中，竇性轉(zhuǎn)換后只持續(xù)了16min便恢復(fù)正常。因此在臨床高鉀血癥治療過程中，需要通過分析患者的心電圖表現(xiàn)和既往病史，判斷患者是否有被掩蓋的房顫，如果存在應(yīng)該及時采取相應(yīng)的抗凝治療措施，有效避免血栓發(fā)生。

二是自行轉(zhuǎn)變的房室阻滯以及束支阻滯。已有研究顯示高鉀血癥患者可能引發(fā)房室阻滯以及束支阻滯，但是在患者血清鉀離子濃度恢復(fù)正常后，心電圖房室阻滯以及束支阻滯會自行消失。Fransen[9]報(bào)道了一例高鉀血癥患者，其存在明顯的心率依賴性介導(dǎo)的左束支阻滯，在患者心率水平較低的情況下，患者心電圖上左束支阻滯現(xiàn)象消失，由此推斷心率水平會對高鉀血癥患者束支阻滯產(chǎn)生顯著影響。

2.3 心電圖計(jì)數(shù)軟件對心率的雙倍計(jì)數(shù)

對于高鉀血癥患者來說，心電圖顯示心率是真實(shí)心率兩倍的情況非常罕見，如果發(fā)生這種情況往往表示患者病情較為危重，需要及時采取有效的搶救措施。目前關(guān)于心電圖計(jì)數(shù)軟件雙倍計(jì)數(shù)的原因尚不明確，很多專家認(rèn)為雙重計(jì)數(shù)很可能是因?yàn)樾碾妶D計(jì)數(shù)軟件將T波錯誤判斷為QRS波所導(dǎo)致的。對于中度高鉀血癥患者來說，T波變窄，QRS波增寬，但是隨著患者血清鉀濃度不斷升高，T波與QRS波會逐漸融合，最終形成T-QRS波復(fù)合體，在這種情況下心電圖計(jì)數(shù)軟件對T波和QRS波群難以進(jìn)行有效區(qū)分，故可能導(dǎo)致雙倍計(jì)數(shù)的發(fā)生。

3.危急高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)及高鉀血癥心電圖影響因素

3.1 危急高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)

如果高鉀血癥患者心電圖存在如下特征便表明患者病情較為危急，急需采取有效的搶救治療措施。一是患者急性QRS增寬并且存在QRS波群軸移位；二是患者QRS波群增寬并且存在明顯的導(dǎo)聯(lián)V1和V2的ST段抬高；三是心電圖計(jì)數(shù)軟件出現(xiàn)心率的雙倍計(jì)數(shù)現(xiàn)象；四是存在寬QRS波群無脈電活動；五是存在無脈搏性廣泛性心動過速。此外，對于雙下肢癱瘓或者四肢癱瘓的高鉀血癥患者來說，如果心電圖存在明顯異常，也表明患者病情較為危急，急需進(jìn)行治療。

3.2 高鉀血癥心電圖影響因素

高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)特征與患者血清鉀離子濃度之間存在密切關(guān)系，已有研究表明隨著患者血清鉀離子濃度不斷升高，患者心電圖表現(xiàn)特征越清晰，診斷吻合率越高，但是在患者血清鉀離子濃度大于一定程度時，患者血清鉀離子濃度不再顯著影響心電圖特征的變化。高鉀血癥發(fā)病原因不同，其心電圖特征也可能存在明顯的不同。除此之外，電解質(zhì)紊亂、氧飽和度以及藥物等因素也會對高鉀血癥患者的心電圖特征產(chǎn)生影響。比如高鉀血癥患者在酸中毒、低血鈉以及低血鈣情況下，其心電圖特征表現(xiàn)更為清晰；反之在堿中毒、高血鈉和高血鈣情況下，其心電圖特征表現(xiàn)不典型。

4.高鉀血癥心電圖診斷工具發(fā)展

隨著高鉀血癥診療中心電圖應(yīng)用的不斷深入，計(jì)算機(jī)輔助圖像處理技術(shù)也得到了快速發(fā)展。Venu等[10]應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)對T波振幅以及斜率等心電圖圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行定量處理，可以計(jì)算得到較為準(zhǔn)確的血清鉀離子濃度。Dillon等[11]通過計(jì)算機(jī)分析心電圖數(shù)據(jù)的微量變化來分析患者血清鉀離子濃度變化情況，其最小可以檢測到0.2mmol/L的血清鉀濃度變化。Attia等[12]研發(fā)了一套系統(tǒng)完善的計(jì)算機(jī)算法，可以基于單導(dǎo)聯(lián)T波數(shù)據(jù)計(jì)算得到較為準(zhǔn)確的血清鉀離子濃度數(shù)據(jù)，能夠有效反映患者血清鉀離子濃度的變化趨勢，該算法較為穩(wěn)定，適用于對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測。Yasin[13]應(yīng)用智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)了對單導(dǎo)聯(lián)心電圖數(shù)據(jù)的回歸分析，其血清鉀離子濃度計(jì)算準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，可以應(yīng)用于患者家庭監(jiān)測，有助于及早發(fā)現(xiàn)高鉀血癥患者早期異常。

5.結(jié)束語

綜上所述，隨著心電圖技術(shù)的不斷成熟和完善，其在高鉀血癥患者診療中應(yīng)用越來越廣泛。相比常規(guī)的高鉀血癥檢測技術(shù)，心電圖檢測具有其顯著的優(yōu)勢。通過分析患者心電圖表現(xiàn)特征，可以準(zhǔn)確反映患者的病情進(jìn)展，有助于為患者的診療提供可靠依據(jù)。同時目前隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，高鉀血癥心電圖定量診斷分析工具越來越成熟，這為高鉀血癥患者病情診斷和監(jiān)測提供了便利。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心電圖在高鉀血癥臨床診療中將會發(fā)揮更大的作用。