孫大勇，藍復(fù)莉，薛雅瑜

(深圳市龍崗中心醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518116)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是重癥監(jiān)護室住院患者主要的并發(fā)癥之一。我國ICU病房患者AKI的發(fā)生率為30.3%[1]，發(fā)生急性腎損傷的危重患者死亡率、總住院時間均較非急性腎損傷患者明顯增加[2]。盡管急性腎損傷研究有了一定進展，但血肌酐、尿量等診斷方法明顯存在滯后性且缺乏特異性，進而導(dǎo)致診治拖延，重癥患者合并AKI的病死率仍高達50%以上[3-4]。尋找能早期識別AKI的生物標(biāo)志物是降低患者死亡率的關(guān)鍵。本研究通過前瞻性研究，評價尿NAG酶(N-Acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)聯(lián)合血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)在急性腎損傷ICU患者不良預(yù)后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月——2018年7月，前瞻性入選有明確“嚴重急性打擊”進入深圳市龍崗中心醫(yī)院急診ICU和綜合ICU的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住前有腎功能異常病史并定期接受治療、正在懷孕狀態(tài)、年齡<18歲、住院時間<36 h和未簽知情同意書者。

1.2 臨床資料收集

收集患者基本生活資料(年齡等)、病史、用藥史、血肌酐基線值、急性創(chuàng)傷因素、APACHEII評分，并追蹤患者總住院時間、CRRT治療需求、院內(nèi)死亡率。

1.3 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年版《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 樣本收集及檢測方法

待所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入科后，要馬上收集他們的血液、尿液樣本，以進行血清CysC和尿NAG酶檢測。CysC采用乳膠增強免疫比濁法在全自動生化分析儀上進行檢測。尿NAG采用比色法檢測，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供，應(yīng)按照說明書操作程序進行測定，要每日監(jiān)測血肌酐及每小時的尿量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 收集數(shù)據(jù)情況

共372例重癥患者入選，111例發(fā)生AKI(28.1%)，其中輕癥AKI(定義為KDIGO1期)52例(17.8%)。急性腎損傷組與非急性腎損傷組患者在基礎(chǔ)因素等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。膿毒癥和嚴重創(chuàng)傷休克患者AKI發(fā)生率分別為43.5%和36.7%，高于其他打擊因素患者(大手術(shù)18.9%、心跳驟停25%、其他內(nèi)科因素21%)。

2.2 入ICU時組間腎功能及生物標(biāo)志物水平比較

與非急性腎損傷組患者相比，急性腎損傷組患者入ICU時血肌酐等指標(biāo)水平更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。輕癥AKI患者CysC水平高于非AKI組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。重癥急性腎損傷組血清膀胱素水平明顯高于其他組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 uNAG、sCysC單獨及聯(lián)合預(yù)測AKI和重癥AKI的效能

uNAG、sCysC單獨預(yù)測AKI的AUC為0.781(95%CI：0.742～0.820) 和0.769(95%CI：0.729～0.809)，兩者聯(lián)合預(yù)測AKI的AUC可提高到0.817(95%CI：0.780～0.854)。uNAG、sCysC單獨預(yù)測重癥AKI的AUC為0.872(95%CI：0.819～0.924) 和0.843(95%CI：0.781～0.906)，兩者聯(lián)合后AUC可提高到0.916(95%CI：0.875～0.958)。

2.4 臨床結(jié)局指標(biāo)比較

并發(fā)急性腎損傷患者住院時間更長，需CRRT治療和死亡率更高(均P<0.05)，而且急性腎損傷患者病情越重死亡率越高(均P<0.05)。

3 討論

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是危重癥患者主要的并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)ICU中的AKI發(fā)生率高達28.1%，急性腎損傷患者的住院時間和死亡率明顯增高。輕癥AKI患者較非AKI患者住ICU的時間和需腎臟替代治療無明顯差異(均P>0.05)，但住院病死率更高(P<0.05)。因此，早期發(fā)現(xiàn)和識別AKI(尤其是重癥AKI)具有重要的臨床價值。然而，目前臨床上以血肌酐、尿量等為AKI診斷金標(biāo)準(zhǔn)，這種傳統(tǒng)方法具有明顯的滯后性且易受到腎外因素的影響，不能及時、早期、準(zhǔn)確地反映出腎臟損傷情況[6]，最后發(fā)展至不可逆性腎功能損傷。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)了一系列具有潛在臨床價值的AKI生物標(biāo)志物。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷(NAG 酶)能夠直接反映出近曲腎小管受損狀況。多項研究支持將尿NAG酶作為AKI的早期診斷和預(yù)后指標(biāo)。胱抑素C(Cys C)是反映腎小球功能的敏感指標(biāo)。多項臨床研究及薈萃分析表明，血清膀胱素是腎小球濾過率的內(nèi)源性標(biāo)志物，會使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確。

本研究中，重癥AKI患者尿NAG酶和血清胱抑素C的水平均顯著高于其他患者，說明尿NAG酶和血清胱抑素C的上升水平與腎損傷有密切關(guān)系。然而，利用單一某種標(biāo)志物對重癥AKI患者早期診斷和預(yù)后預(yù)測的效能并不理想。例如，在對一個綜合性ICU重癥患者進行研究的過程中發(fā)現(xiàn)，NGAL對診斷AKI的AUC只有0.66。META分析研究也發(fā)現(xiàn)，不同研究中，即使同一種生物標(biāo)志物對AKI的早期診斷準(zhǔn)確性存在很大差異，不同人群和不同類型AKI(腎毒性、缺血性、膿毒癥和移植術(shù)后AKI)生物標(biāo)志物的預(yù)測能力也各不相同，其主要原因是重癥患者人群具有非同質(zhì)性、不均一性的特點。重癥監(jiān)護患者出現(xiàn)的急性腎損傷是一種高變異度的臨床綜合征，這可能是單一種生物標(biāo)志物預(yù)測重癥患者AKI效能差的原因之一。

結(jié)果顯示，uNAG和sCysC單獨預(yù)測AKI的AUC為0.781和0.769，uNAG和sCysC單獨預(yù)測重癥AKI的AUC為0.872和0.843，具有中度以上預(yù)測能力。將兩者聯(lián)合后預(yù)測AKI和重癥AKI的AUC可分別提高到0.817和0.916，高于uNAG和sCysC的單獨預(yù)測能力。與單一指標(biāo)相比，尿NAG聯(lián)合血清CysC對重癥患者早期診斷AKI和預(yù)測不良預(yù)后具有更高的效能，有助于重癥患者AKI早診斷、早處理，從而改善預(yù)后。