林川，徐波，韓波，代天國(guó)，程進(jìn)強(qiáng)

1.攀枝花市中心醫(yī)院口腔科，四川 攀枝花 617067；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院頭頸腫瘤外科，四川 成都 610041

牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部良性病變，具有無癥狀、無自限性、緩慢長(zhǎng)大的特點(diǎn)。患者因頜骨明顯膨隆、影響面部外形、牙齒松動(dòng)移位、咬合關(guān)系紊亂而就診時(shí)，病變累及范圍往往較大，骨皮質(zhì)已嚴(yán)重吸收變形。目前認(rèn)為頜骨囊腫開窗減壓術(shù)是既能保存頜骨形態(tài)與功能，又能有效控制并發(fā)癥的治療方法，常需制作囊腫塞維持開窗口通暢直至囊腔消失[1-2]。本文介紹的軟管囊腫塞制作簡(jiǎn)便，既有硬質(zhì)的上部結(jié)構(gòu)，能維持開窗口通暢、阻擋食物、恢復(fù)部分咀嚼功能，也有較軟的凸起部分，可以隨囊腔縮小調(diào)改形狀，經(jīng)應(yīng)用于頜骨囊腫開窗減壓術(shù)后能很好地維持囊腔開口通暢，促進(jìn)骨腔愈合，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年2月因“下頜骨腫物”在攀枝花市中心醫(yī)院口腔科就診的患者7例，其中男性4例，女性3例；年齡19～48歲，中位年齡32歲?；颊呔驮\時(shí)頜面外觀不對(duì)稱，患側(cè)腫脹，有5例患者伴有腫痛、皮溫高等癥狀，其中有3例為下頜骨囊腫開窗術(shù)后引流不暢繼發(fā)感染。CT檢查示下頜骨病灶區(qū)膨隆，囊性透射影，骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞。

1.2 軟管囊腫塞的設(shè)計(jì)與制作

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備，多?？茣?huì)診制訂治療方案首先完成患者術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前口內(nèi)專科、修復(fù)專科及正畸?？茣?huì)診，合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案：術(shù)前行潔治術(shù)，并對(duì)預(yù)期可保留的牙齒行根管治療；綜合評(píng)估后設(shè)計(jì)手術(shù)入路、開口大小、受累牙以及頜骨骨質(zhì)間隔處理策略，選擇合適的引流方法；術(shù)前談話，使用宣教資料結(jié)合三維重建模型，使患者可以更加清晰直觀地了解手術(shù)的細(xì)節(jié)、效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)，理解頜骨囊腫開窗術(shù)后口腔護(hù)理、長(zhǎng)期復(fù)診的意義和重要性，接受頜骨囊腫術(shù)前術(shù)后需要多學(xué)科診治；準(zhǔn)備口腔沖洗裝置，囑患者盡早掌握囊腔沖洗的護(hù)理技術(shù)。

1.2.2 根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù) 全麻或局麻下嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程準(zhǔn)備手術(shù)。首選拔除病變區(qū)松動(dòng)2°以上牙齒，擴(kuò)大拔牙窩，形成引流通道；無需要拔除病灶牙時(shí)，在頜骨突起最薄弱部位翻瓣[3]，去除表面殘留骨壁，形成開窗口。刮取開窗口周邊部分囊壁，送病檢。囊腔沖洗，對(duì)多房型囊腫，盡量去除骨質(zhì)間隔使囊腔與開窗口相通。開窗口擴(kuò)大到至少1 cm×2 cm，袋成形縫合開窗口周圍黏膜[4]。予碘仿紗條填塞。

1.2.3 制作軟管囊腫塞，口腔衛(wèi)生宣教 術(shù)后1～2周，患者張口度3指以上，取出部分碘仿紗條，制取藻酸鹽印模，印模材料進(jìn)入囊腔0.5～1 cm。灌制石膏模型。采用0.8～0.9 mm不銹鋼絲彎制固位臂，樹脂基托材料制作囊腫塞上部硬質(zhì)部分。調(diào)磨囊腫塞突起部分，使其能順利進(jìn)入囊腔?？趦?nèi)試戴，調(diào)。用金剛砂車針在囊腫塞突起部分打兩個(gè)孔，使用0.2～0.3 mm不銹鋼絲固定引流管、輸液軟管或采血軟管，寬度略小于囊腔開口，伸入囊腔但不抵骨壁，如圖1所示。告知并要求患者掌握囊腫塞軟管更換方法，囑患者7 d更換。囑患者每日餐后自行囊腔有效沖洗。

1.3 療效評(píng)估 術(shù)后定期采集面相、口內(nèi)相，觀察患者面部外形、頜骨形狀是否對(duì)稱；觀察患者咬合關(guān)系及受累牙位置變化情況；檢查病變有無復(fù)發(fā)、感染；檢查引流是否通暢。術(shù)后復(fù)查行頜面部CT掃描三維重建，檢查骨腔愈合情況。

2 結(jié)果

所有病例隨訪3～20個(gè)月，囊腔開窗口面積逐漸減小但仍保持通暢，囊腔逐漸縮小，囊腫塞軟質(zhì)部分逐漸更換減短，如圖2所示；術(shù)后頜面部CT掃描三維重建顯示：骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，骨缺損面積、體積均縮小，骨腔周邊密度增高，均有新骨形成，如圖3所示。

圖1 軟管囊腫塞剖面示意圖

圖2 術(shù)后復(fù)查口內(nèi)相和調(diào)改囊腫塞

圖3 術(shù)后復(fù)查頜面部CT三維重建

3 討論

頜骨囊腫根據(jù)組織來源和發(fā)病部位分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫，其中牙源性頜骨囊腫約占90%。牙源性頜骨囊腫的發(fā)生來源于上皮增殖、組織團(tuán)塊中央液化囊性變。頜骨囊腫發(fā)展增大機(jī)制的代表性觀點(diǎn)有壓電效應(yīng)學(xué)說(壓力增大，正電荷誘導(dǎo)破骨細(xì)胞促進(jìn)骨吸收)、機(jī)械學(xué)說(擠壓力造成骨吸收)、流體力學(xué)學(xué)說(囊腔內(nèi)滲透壓、流體靜壓增高使骨壁受壓膨脹性生長(zhǎng))、囊壁上皮增生直接擠壓頜骨學(xué)說、囊內(nèi)容物學(xué)說(囊內(nèi)物質(zhì)如前列腺素、IL-1、脂類、酶類等參與骨壁吸收)、厭氧菌感染學(xué)說[3]。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為單房或多房密度減低區(qū)，骨皮質(zhì)連續(xù)性可有中斷。頜骨囊腫常采用手術(shù)治療。較小囊腫常采用刮除術(shù)、類拔牙創(chuàng)愈合形式。對(duì)于大型頜骨囊腫，臨床醫(yī)生傾向于保守治療方式[5]，多采用開窗減壓術(shù)，排出囊液，釋放囊內(nèi)壓力[6]、中斷囊腫膨脹性生長(zhǎng)，減少厭氧菌致感染，囊壁纖維結(jié)締組織呈向心性收縮，誘導(dǎo)修復(fù)性新骨形成，使囊腔縮小，囊壁上皮類口腔黏膜上皮改變。術(shù)后需要長(zhǎng)期維持開窗口通暢，使囊液持續(xù)引流，采用方法有碘仿紗條填塞[7]，制作囊腫塞等。

口腔修復(fù)醫(yī)生常規(guī)制作義齒基托樹脂囊腫塞時(shí)常遇到以下困難：囊腫開窗術(shù)后1～2周制取印模時(shí)患者張口受限，術(shù)區(qū)疼痛，不能配合制取印模；囊腔內(nèi)不規(guī)則倒凹大，有印模材料落入囊腔或取模不全的問題；囊腔開窗口創(chuàng)緣變化快，短期即明顯縮小，留給技師制作囊腫塞的時(shí)間極短；試戴階段，需要醫(yī)生有豐富經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者感受配合尋找壓痛點(diǎn)，判斷磨除進(jìn)入倒凹和摩擦開窗口創(chuàng)緣的樹脂材料的部位和量；囊腔形狀不規(guī)則，開窗口走向常與義齒就位道成角度，樹脂囊腫塞的硬質(zhì)突起部分就位困難，需要患者掌握一定的旋轉(zhuǎn)或側(cè)向取戴手法，可能影響患者依從性；隨囊腔逐漸縮小，骨壁增厚，硬質(zhì)囊腫塞的突起部分會(huì)壓痛囊腔開窗口及腔內(nèi)黏膜，需要多次調(diào)改磨小，增加患者復(fù)診次數(shù)。目前關(guān)于囊腫塞的設(shè)計(jì)制作和材料改良的相關(guān)研究還很少。本研究對(duì)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)的大型頜骨囊腫，尤其是囊腔造瘺通道與囊腫塞就位道不一致、有轉(zhuǎn)角的病例，制作軟管囊腫塞，具有取材便利、可調(diào)改、容易更換、不受囊腔及開窗口復(fù)雜形態(tài)影響、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后長(zhǎng)期復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊腔開窗口面積逐漸縮小，軟管囊腫塞的軟質(zhì)突起能維持引流通暢，頜面部CT檢查顯示囊腔外壁的骨皮質(zhì)連續(xù)，骨腔周圍有新骨沉積，囊腔體積明顯縮小。

綜上所述，大型頜骨囊腫開窗術(shù)后制作軟管囊腫塞維持開窗口通暢，操作便利，臨床效果好，值得推廣。