吳清武，陳杰，岳軍艷，竇文廣

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，河南 新鄉(xiāng) 453100

慢性完全閉塞型病變(chronic total occlusion，CTO)是冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的一項(xiàng)難題。在冠心病的臨床診斷中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary CT angiography，CTA)檢查可見約30%的患者存在有至少1支冠脈為CTO[1-3]。由于CTO介入治療的成功率較低，臨床上僅8%～15%的患者愿意接受介入治療[4-6]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，其對于CTO的治療成功率也在提高。于介入術(shù)對CTO患者的具體情況給予全面準(zhǔn)確的評估，有助于具體介入治療與后續(xù)治療方案的制定，從而提高介入術(shù)的率。因此，術(shù)前預(yù)測性評估對于提高CTO患者生活質(zhì)量、延長生存周期具有重要的促進(jìn)作用。冠脈CTA在CTO的診斷與病情評估等方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。CTA能夠詳細(xì)觀察CTO患者病變血管的近端、遠(yuǎn)端形狀，血管的扭曲程度、鈣化程度及完全閉塞長度等具體情況，從而對介入治療CTO的成功率作出較為準(zhǔn)確的預(yù)測性評估。本文旨在分析冠脈CTA對CTO介入治療結(jié)果的預(yù)測價(jià)值，為介入治療及介入術(shù)前預(yù)測性評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年1月至2018年1月間接受介入術(shù)治療的98例CTO患者介入術(shù)前CTA資料，將其中49例介入治療成功的患者納入成功組，49例介入治療失敗的患者納入失敗組。成功組中男性38例，女性11例；年齡51～82歲，平均(66.78±6.32)歲；冠心病史1～9年，平均(5.32±1.49)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23～31 kg/m2，平均(26.49±2.17)kg/m2；合并高血壓34例，糖尿病17例；有吸煙史21例；CTO位于左前降支(LAD)20例，左回旋支(LCX)8例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)21例。失敗組患者中男性37例，女性12例；年齡50～83歲，平均(66.82±6.39)歲；冠心病史1～10年，平均(5.36±1.51)年；BMI 23～32 kg/m2，平均(26.51±2.19)kg/m2；合并高血壓35例，糖尿病19例；有吸煙史22例；CTO位于LAD 13例，LCX 12例，RCA24例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為冠心病并準(zhǔn)備接受介入治療者；②經(jīng)冠脈CTA檢查后明確至少有1支血管為完全閉塞，前向TIMI血流分級為0級，閉塞時(shí)間＞3個(gè)月者；③介入術(shù)前在本院接受冠脈CTA檢查且資料完整者；④冠脈CTA檢查前均向患者說明檢查、技術(shù)特點(diǎn)以及碘對比劑等相關(guān)內(nèi)容后患者自愿接受并簽署知情同意文件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有三級運(yùn)動(dòng)偽影冠脈CTA圖像者；②CTA資料不全者；③閉塞血管有冠脈旁路移植治療史者，支架處有血栓形成者；⑤頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)心房顫動(dòng)等相關(guān)重癥心律失常者；⑥對碘對比劑有過敏史者；⑦血肌酸酐＞132 μmol/L的腎功能嚴(yán)重不全者；⑧有活動(dòng)性出血或出血傾向及凝血功能障礙者。

1.3 冠脈CTA方法 全部入選患者均于介入治療前7 d內(nèi)在本院接受冠脈CTA檢查，并留存完整資料。CTA檢查使用Toshiba牌Aquilion型64層螺旋CT掃描儀，對患者冠狀動(dòng)脈、病變血管進(jìn)行詳細(xì)觀察獲取相應(yīng)圖像；于肘靜脈處快速推注60～100 mL的非離子碘型對比劑，掃描范圍為：氣管分叉下緣至左膈肌下緣2 cm處，掃描管電流為900 mAs，螺距為0.2，層厚為0.75 mm，管電壓為120 kV、準(zhǔn)直為64×0.625 mm，掃描時(shí)間為10～12 s，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s/周，重建間隔為0.4 mm。采集模式為64層×0.5 mm/層；囑患者憋氣后，行延遲掃描。獲取冠脈逐層圖像，使用配套軟件對獲取的圖像進(jìn)行后期重建、分析，包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等，并于最佳時(shí)相完成全部數(shù)據(jù)的重建及相關(guān)測量評估。

1.4 介入療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)冠脈CTA檢查、患者的臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)資料由主管醫(yī)師確定具體介入術(shù)式；術(shù)中于30 min內(nèi)完成導(dǎo)絲完全導(dǎo)入病變血管閉塞段。介入治療后患者病變血管的前向TIMI血流達(dá)Ⅲ級，殘余狹窄低于25%為病變閉塞段成功再通，作為介入術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。介入術(shù)中經(jīng)反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲均無法完全導(dǎo)入病變血管的閉塞段，冠脈出現(xiàn)夾層或者穿孔等癥狀，血流動(dòng)力學(xué)無法穩(wěn)定，患者無法耐受手術(shù)等情況下，于未能完成病變血管完全閉塞段開通而終止手術(shù)的為介入術(shù)治療失敗。介入術(shù)均由5年及以上冠脈介入術(shù)經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科主治及以上年資的醫(yī)師操作。

1.5 研究方法 以日本CTO評分(Japan CTO score，J-CTO)及電子計(jì)算機(jī)x射線斷層掃描技術(shù)CTO評分(Computerized tomography-CTO，CT-CTO)標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前CTA資料進(jìn)行評估[7-8]。具體評分標(biāo)準(zhǔn)，①CT-CTO：觀察閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽的形態(tài)清晰度、閉塞段近端的分叉情況、閉塞段的總長度，分別計(jì)1～4分，得分越高表示該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重。②J-CTO評分，觀察觀察閉塞段近端纖維帽的平齊程度、鈣化程度、閉塞段的總長度、閉塞段血管的扭曲程度，分別計(jì)1～4分，得分越高表示該項(xiàng)癥狀越差；附加患者既往有閉塞段開通失敗史計(jì)1分、無計(jì)0分。比較兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段總長度、鈣化程度等指標(biāo)。根據(jù)J-CTO、CT-CTO評估結(jié)果作出介入治療結(jié)果預(yù)測，以介入術(shù)實(shí)際療效為金標(biāo)準(zhǔn)。分析術(shù)前CTA預(yù)測結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，計(jì)算各項(xiàng)CTA預(yù)測效能指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；一致性以Kappa檢驗(yàn)，評估標(biāo)準(zhǔn)：高度一致0.8＜Kappa≤1.0，較高一致0.6＜Kappa≤0.8，中度一致 0.4≤Kappa≤0.6，基本不一致Kappa＜0.4。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的冠脈CTA指標(biāo)比較 兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段總長度、鈣化程度比較，成功組明顯少于或短于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的冠脈CTA指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的冠脈CTA指標(biāo)比較(±s)

組別成功組失敗組t值P值例數(shù)49 49 J-CTO(分)11.86±2.15 15.31±1.4 9.403＜0.05 CT-CTO(分)8.43±2.35 10.78±1.05 6.398＜0.05閉塞長度(mm)16.73±4.97 26.96±6.04 9.155＜0.05鈣化程度(°)126.02±50.29 153.27±43.61 2.865＜0.05

2.2 一致性分析 冠脈CTA預(yù)測CTO患者介入術(shù)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間具有高度一致性，0.8＜Kappa≤1.0，P＜0.05，見表2。

2.3 預(yù)測效能 冠脈CTA預(yù)測CTO患者介入術(shù)結(jié)果準(zhǔn)確率為93.88%，單純以CT-CTO預(yù)測準(zhǔn)確率為85.71%，單純以J-CTO預(yù)測準(zhǔn)確率為89.80%；見表3。

表2 預(yù)測結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性(例)

表3 預(yù)測效能結(jié)果(%)

3 討論

冠狀動(dòng)脈阻塞性病變是臨床上十分常見的心血管系統(tǒng)疾病。隨著我國人民生活水平的提高，日常糖、脂類飲食攝入量驟增，加之遺傳因素、環(huán)境因素等的共同作用下，使我國冠脈病變的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢。CTO是指冠脈狹窄程度接近或達(dá)到100%的冠脈病變。冠脈介入治療是治療冠脈阻塞性疾病的主要手段，但其對于CTO的治療難度較高，成功率較低。臨床上對于非CTO患者的介入治療成功率可達(dá)90%以上，而CTO患者的介入治療成功率則僅為55%～80%[9-11]。隨著介入技術(shù)、介入術(shù)器材的不斷完善與發(fā)展，CTO介入治療的成功率也在不斷提高，操作水平高的術(shù)者可將CTO介入治療的成功率提高至80%以上。但這一療效顯然依賴于術(shù)者的個(gè)人操作水平，難以在臨床介入治療中推廣。并且CTO患者進(jìn)行介入治療過程中醫(yī)師與患者所接受到的射線曝光時(shí)間均更長，對于醫(yī)師與患者的安全性均有不利影響，對比劑的應(yīng)用量也會(huì)上升，導(dǎo)致對比劑性腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大[12-13]。

近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)取得長足進(jìn)展，冠脈CTA的圖像質(zhì)量、后處理水平與診斷成功率均取得重大進(jìn)展。因此，于介入術(shù)前對CTO患者進(jìn)行冠脈CTA檢查，詳細(xì)了解患者病變血管的具體情況，對于具體介入術(shù)式的選擇、術(shù)中難點(diǎn)處理、術(shù)后后續(xù)治療方案的制定等均具有重要的指導(dǎo)作用。64層、128層螺旋CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用能夠獲取更為精準(zhǔn)的冠脈信息[14-15]。其具有更高的分辨率，能夠降低心律不齊對于掃描的干擾，更好的避免非螺旋掃描所產(chǎn)生的階梯偽影與帶狀偽影。術(shù)前冠脈CTA檢查能夠詳細(xì)的觀察患者閉塞段近端與遠(yuǎn)端的纖維帽形態(tài)清晰度、近端的分叉情況、鈣化的程度，可精準(zhǔn)測量閉塞段的總長度。閉塞段的近、遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)如模糊不清，可使介入術(shù)中導(dǎo)絲難以判斷血管走向，從而加大導(dǎo)絲通過閉塞段的用時(shí)，是導(dǎo)致介入術(shù)失敗的一項(xiàng)重要因素。閉塞段的鈣化程度過高時(shí)可導(dǎo)致導(dǎo)絲難以通過，或在通過的過程中發(fā)生冠脈壁穿孔等并發(fā)癥而迫使手術(shù)終止。閉塞段過長可增加導(dǎo)絲通過的時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間是介入術(shù)成功與否的關(guān)鍵，時(shí)間過長則可使患者難以耐受而終止手術(shù)，或者因閉塞段過長而使導(dǎo)絲難以完全通過直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。CT-CTO、J-CTO是綜合了冠脈CTA各項(xiàng)指標(biāo)的前提下，以量化標(biāo)準(zhǔn)對各項(xiàng)指標(biāo)做出精準(zhǔn)評估，其中J-CTO還考慮了既往閉塞段疏通失敗史因素，評估范圍全面，兩種評估相結(jié)合可極大提高冠脈CTA對于CTO患者介入術(shù)療效的預(yù)測準(zhǔn)確性。

本研究對比了兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段長度和鈣化程度，結(jié)果表明，介入術(shù)成功組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于失敗組，為冠脈CTA預(yù)測CTO介入治療的療效提供了可行性支持。通過回顧本組資料發(fā)現(xiàn)，冠脈CTA對于CTO介入治療結(jié)果的預(yù)測與金標(biāo)準(zhǔn)間具有高度一致性，其預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)93.88%，靈敏度為95.92%，特異度為91.84%。并且分析數(shù)據(jù)表明，J-CTO預(yù)測一致性與CT-CTO預(yù)測一致性均低于冠脈CTA，提示兩種評估方法聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測水平。

綜上所述，冠脈CTA及J-CTO、CT-CTO聯(lián)合評估可對慢性完全閉塞型病變患者的介入治療療效作為較為準(zhǔn)確的預(yù)測，具有較高的預(yù)測價(jià)值。對于CTO于介入術(shù)前經(jīng)冠脈CTA檢測分析可提高介入術(shù)的應(yīng)用范圍，并可對術(shù)中難點(diǎn)、介入治療具體術(shù)式的選擇、介入術(shù)后治療方案及應(yīng)急預(yù)案的制定等提供較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)。