高飛艷，張逢香，單玉珍，劉明暉

西安航天總醫(yī)院婦科，陜西 西安 710100

對避孕失敗和高風險的孕婦而言，人工流產(chǎn)術(shù)是主要的補救措施[1]，但傳統(tǒng)人流術(shù)多憑借臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和手感行宮內(nèi)操作，且因患者多懼怕疼痛而多采用無痛人流，導致臨床醫(yī)師無法通過患者感受而了解宮內(nèi)情況，其盲目性大。近年來超導可視技術(shù)的應(yīng)用[2]可幫助臨床醫(yī)師很好的觀察宮內(nèi)情況進而行有效的刮宮。但在可視操作下，是否應(yīng)該進行無痛操作及無痛操作是否會影響臨床效果的研究較少。此外，無論哪一種人流術(shù)都不可避免的損害子宮內(nèi)膜基底層細胞，進而引發(fā)宮腔黏連[3]，而明晰術(shù)后宮腔黏連的危險因素則有助于臨床提前預(yù)防。本文旨在觀察可視無痛人流與可視普通人流術(shù)的臨床效果，并分析術(shù)后發(fā)生宮腔黏連的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年2月至2019年2月在西安航天總醫(yī)院門診行人流術(shù)的284例女性作為研究對象，所有女性均行可視超導人流術(shù)。根據(jù)女性手術(shù)方式分為兩組，其中可視普通人流組174例，平均年齡(27.77±3.21)歲，平均孕周(7.93±1.92)周，平均孕次(2.37±0.4)次?？梢暉o痛人流組110例，平均年齡(28.75±3.30)歲，平均孕周(8.63±1.71)周，平均孕次(2.75±0.4)次。納入標準：(1)選入者臨床資料完整，且依從性高，配合手術(shù)；(2)術(shù)前均經(jīng)婦科檢查、實驗室檢查，適應(yīng)行人流術(shù)；(3)自愿終止妊娠；(4)意識清醒，且無認知、溝通障礙。排除標準：(1)合并宮頸瘢痕、子宮曲度過大等不適宜行人流術(shù)；(2)近期感染，或生殖系統(tǒng)炎癥者；(3)心、腎、肝等重大器官功能障礙者；(4)精神疾病患者。兩組患者的孕周、孕次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)后根據(jù)是否發(fā)生宮腔黏連分為黏連組和未黏連組，其中黏連組34例，未黏連組250例。

1.2 方法 所有入試者先收集臨床資料。術(shù)前均排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，嚴格按照無菌規(guī)范操作進行，雙合診明確子宮位置，負壓吸引根據(jù)患者孕周選擇吸管及負壓(負壓≤500 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，將干凈避孕套套在可視儀探頭上，探頭固定在以配置好的窺陰器上并送入陰道后穹窿部，調(diào)整探頭尋找最佳成像位置，并在超聲影像的引導下行手術(shù)；需先觀察子宮大小、位置及胚囊著床部位、大小等信息，隨后在超聲引導下吸管緩慢送入宮腔，對準孕囊著床部位常規(guī)負壓吸引孕囊、蛻膜組織，第二次降壓吸引，在行負壓吸引過程中，借助顯示屏配合移動可視探頭，并以宮腔線清晰、均勻而為宮內(nèi)無殘留組織。超導可視無痛人工流產(chǎn)術(shù)即在普通人流的基礎(chǔ)上術(shù)前4～6 h禁食水，術(shù)前給予心電監(jiān)護，建立靜脈通路，并給予鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物進行靜脈復合麻醉處理，余處理同上。

1.3 觀察指標 (1)臨床效果：比較兩組患者的臨床效果，包括臨床手術(shù)指標及并發(fā)癥，手術(shù)指標細分為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間，并發(fā)癥包括宮腔黏連(經(jīng)血滯留、宮腔積血并有腹痛等)、流產(chǎn)不全、月經(jīng)失調(diào)等。(2)臨床資料：收集整理患者臨床資料，以是否黏連為依據(jù)，比較兩組患者的年齡、受教育年限、孕周、初潮年齡、孕次、吸宮負壓、吸宮時間、是否節(jié)育環(huán)、盆腔炎、子宮內(nèi)膜息肉切除史等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，獨立因素采用二元Logistic回歸分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床效果比較 兩組孕婦均行術(shù)后隨訪，隨訪時間3～9個月，平均(6.92±1.32)個月。兩種手術(shù)方式的手術(shù)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；可視普通人流組的各并發(fā)癥發(fā)生率略高于可視無痛人流組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 是否宮腔黏連孕婦的臨床資料比較 黏連組孕婦的孕次、吸宮負壓、吸宮時間以及盆腔炎發(fā)生率明顯高于未黏連組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦的臨床效果比較

表2 兩組宮腔黏連孕婦的臨床資料比較(±s)

表2 兩組宮腔黏連孕婦的臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù) 孕周 孕次黏連組未黏連組t/χ2值P值34 250年齡(歲)28.70±3.50 28.40±3.00 0.533 0.594受教育年限10.56±1.50 11.33±1.50 1.618 0.107 8.50±2.00 8.00±2.50 1.118 0.265初潮年齡(歲)15.67±2.00 15.50±2.50 1.409 0.16 3.50±0.50 1.50±0.50 19.915＜0.01吸宮負壓(mmHg)465.50±15.50 429.50±19.50 10.325＜0.01吸宮時間(min)4.21±0.54 3.50±0.50 21.883＜0.01宮腔操作次數(shù)2.50±0.50 1.50±0.50 6.27＜0.01盆腔炎[例(%)]6(17.65)10(4.00)10.485＜0.01子宮內(nèi)膜息肉切除史[例(%)]4(11.76)11(4.40)3.245 0.072

2.3 宮腔黏連危險因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕次、吸宮負壓、吸宮時間、宮腔操作次數(shù)及盆腔炎偏回歸系數(shù)B=1.995、0.093、0.932、1.169、1.638，OR=7.353、0.911、0.394、0.311、5.143，提示系數(shù)均有統(tǒng)計學意義，即孕次、吸宮負壓、吸宮時間、宮腔操作次數(shù)及盆腔炎均為術(shù)后宮腔黏連的獨立危險因素，見表3。

表3 宮腔黏連危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

我國是世界上避孕率最高的國家之一，雖在2015年降至86%，但因我國人口基數(shù)大、長效避孕措施使用率降低、政策的放寬等，每年仍有近千萬女性行人工流產(chǎn)[4]；自20世紀人工流產(chǎn)技術(shù)發(fā)展以來，該項技術(shù)趨于成熟，其在臨床的應(yīng)用日益廣泛。目前就人工流產(chǎn)而言，主要為普通人流和無痛人流術(shù)，常規(guī)普通刮宮則致使女性感受到劇烈疼痛，表現(xiàn)為手術(shù)期間較難配合，其手術(shù)時間較長且加重了女性心理負擔；無痛人流是在手術(shù)前給予麻醉藥物，以達到在行手術(shù)過程中減少疼痛程度或避免疼痛發(fā)生，但麻醉藥物將使得患者子宮、韌帶等較為松弛，因此在操作過程中更容易出現(xiàn)子宮穿孔、宮內(nèi)吸收不全等情況[5-6]：總之都需要臨床醫(yī)師憑借經(jīng)驗操作。而結(jié)合超導可視一定程度的確保手術(shù)的安全性，超導可視通過顯示屏可提供良好的解剖學關(guān)系，對孕囊精準定位[7]，從而進行精細操作。借助可視儀就是否鎮(zhèn)痛的術(shù)式行比較，兩組患者手術(shù)指標及并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義，但無痛人流組其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、出血時間略少于普通人流組；分析其原因主要是無痛人流可減輕患者身心痛苦。此外，無論是采用哪種術(shù)式，都發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，并以宮腔黏連發(fā)生率最高。

宮腔黏連為宮內(nèi)損傷而致血管分布、血流灌注等發(fā)生改變，降低子宮內(nèi)容膜受性下降，宮頸內(nèi)形成黏連組織和宮頸形態(tài)改變[8]，患者多表現(xiàn)為經(jīng)量減少或閉經(jīng)。更為主要的是，國內(nèi)外多個研究表明，宮腔黏連的發(fā)生將導致育齡女性更多的流產(chǎn)或不孕發(fā)生風險[9-10]，為家庭帶來了嚴重困擾。在本組案例中宮腔黏連發(fā)生率也處于較高水平，為11.97%(34/284)，而掌握宮腔黏連的危險因素則有助于育齡期女性通過預(yù)防、控制手段減少其宮腔黏連帶來的不利影響。就黏連組、未黏連組臨床資料比較，以孕次、吸宮負壓、吸宮時間、宮腔操作次數(shù)及盆腔炎均顯著差異，且行Logistic回歸分析均為風險因子，而這些因子大多與宮腔操作相關(guān)，且大數(shù)據(jù)顯示，90%以上的宮腔黏連都與宮腔操作相關(guān)[11]。在黃倩羽[12]的研究中也指出孕次、宮腔操作次數(shù)、吸宮負壓、吸宮時間為宮腔黏連的危險因子，孕次增加可能為患者子宮耐受性較低或既往更多的接受人流術(shù)，宮腔操作則是增大了操作者對子宮基底細胞層的直接傷害，而吸宮負壓過大則造成宮腔內(nèi)膜損傷更為嚴重，吸宮時間過長則使得宮腔內(nèi)操作時間延長加大內(nèi)膜損傷風險，而加大內(nèi)膜損傷則導致內(nèi)膜上皮細胞、間質(zhì)細胞發(fā)生增生性修復，其炎性因子分泌增加導致內(nèi)膜發(fā)生纖維化，最終發(fā)生宮腔黏連。此外，盆腔炎的存在導致炎性因子分泌增多，促進內(nèi)膜纖維化并誘發(fā)宮腔黏連。宮腔黏連影響因子眾多，而該并發(fā)癥致育齡女性不孕、流產(chǎn)等，需引起臨床關(guān)注；臨床對該病因以預(yù)防為主，需在行人流術(shù)前做好各基礎(chǔ)疾病的控制，并在手術(shù)期間嚴格操作，避免吸刮頻繁。

綜上所述，超導可視無痛人工流產(chǎn)不僅安全可行性與普通人工流產(chǎn)療效相當，且能減輕患者疼痛，臨床效果較好，值得廣泛應(yīng)用；人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔黏連的危險因素包括孕次、吸宮負壓、吸宮時間、宮腔操作次數(shù)及盆腔炎等，手術(shù)時應(yīng)嚴謹操作，以降低術(shù)后宮腔黏連發(fā)生風險。