范亞妮，范維亞，林赫，張婷

蒲城縣第二醫(yī)院心腦外科，陜西 渭南 715500

腦梗死等腦血管疾病是老年人群最常見的，以及對健康、生命安全威脅最嚴重的疾病之一[1]。急性腦梗死又稱為急性缺血性腦卒中，指各種原因引起造成腦部血管的狹窄或堵塞，進而引起腦局部的血液供應(yīng)障礙，使腦組織產(chǎn)出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧甚至軟化壞死，患者也相應(yīng)出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀[2]。急性腦梗死具有復雜的發(fā)病原因和發(fā)病機制，近年來國內(nèi)外均有研究指出同型半胱氨酸(Hcy)升高是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素，涉及內(nèi)皮細胞受損、脂質(zhì)過氧化、血管平滑肌細胞增殖等多種機制。此外，Hcy與腦梗死后認知功能損害也存在密切的關(guān)系[3]。葉酸是一種由氨基苯甲酸、L-谷氨酸組成的水溶性維生素，對降低Hcy水平具有確切的效果[4]，但是其對老年腦梗死患者認知功能影響的相關(guān)研究并不多見。本研究探討了葉酸對老年腦梗死患者認知功能及血清Hcy水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月期間蒲城縣第二醫(yī)院收治的80例老年急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關(guān)診斷標準[5]，經(jīng)顱腦影像學(CT/MRI)檢查證實；③發(fā)病時間≤48 h。排除標準：①腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血管畸形者；②院前已接受溶栓、介入等治療的腦梗死者；③肝腎等重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；④正在使用B族維生素等影響Hcy水平的藥物，或者合并嚴重巨幼細胞貧血者；⑤已經(jīng)合并嚴重癡呆、失語影響評價調(diào)查者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組中男性25例，女性15例；年齡62～79歲，平均(67.35±6.54)歲。對照組中男性22例，女性18例；年齡60～78歲，平均(68.18±7.12)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者入院后均給予臥床休息、吸氧、控制血壓、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、應(yīng)用腦保護劑等常規(guī)治療，同時給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂等處理。觀察組患者基礎(chǔ)治療同對照組，并在此上聯(lián)合應(yīng)用葉酸片治療，用法：每次5 mg，口服，1次/d。兩組患者的療程均為4周。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 血清Hcy水平 兩組患者均在治療前及治療后抽取空腹靜脈血3 mL，將其置于EDTA-Na型抗凝管內(nèi)，分離血清，將血清保存于-20℃條件下待測定；血清Hcy水平的測定方法為熒光偏振免疫分析法，其水平＞15 μmol/L為高Hcy血癥(Hhcy)；

1.3.2 神經(jīng)功能缺損情況 兩組患者均在治療前及治療后對神經(jīng)功能缺損程度進行評價，評價工具為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，該量表的評分越低，說明患者的神經(jīng)功能缺損程度越輕。

1.3.3 認知功能情況 兩組患者均在治療前及治療后對認知功能情況進行評價，評價工具為蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[6]及神經(jīng)行為認知狀況測試量表(NCSE)評價兩組患者的認知功能。前者包括語言、記憶、抽象思維、執(zhí)行功能、計算等8個認知領(lǐng)域，后者則包括定向及專注能力、記憶和計算能力等，評分越高則說明患者的認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清Hcy水平及NIHSS評分水平比較 治療前，兩組患者的血清Hcy水平及NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清Hcy水平及NIHSS評分均明顯降低，且觀察組患者降低較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清Hcy水平及NIHSS評分水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的血清Hcy水平及NIHSS評分水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Hcy(μmol/L) NIHSS評分觀察組對照組t值P值40 40治療前25.45±5.79 24.72±4.92 0.608＞0.05治療后14.95±3.28a 17.38±4.07a 2.940＜0.05治療前19.42±3.17 18.27±3.05 0.529＞0.05治療后9.52±2.31a 12.42±3.49a 4.382＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的認知功能水平比較 治療前，兩組患者的MoCA評分、NCSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MoCA評分、NCSE評分均明顯升高，且觀察組升高較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的MoCA評分、NCSE評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的MoCA評分、NCSE評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)MoCA評分 NCSE評分觀察組對照組t值P值40 40治療前16.95±3.21 17.01±3.08 0.085＞0.05治療后24.68±2.96a 21.14±2.17a 6.100＜0.05治療前34.61±9.10 35.27±8.38 0.337＞0.05治療后47.39±11.03a 40.18±10.42a 3.005＜0.05

3 討論

急性腦梗死是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，尤其在老年人群多見，具有起病急驟、進展迅速以及發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點，是危害老年人身體健康、生命安全的主要疾病[7]。急性腦梗死是由于各種原因引起腦部血管狹窄或閉塞而導致腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，進一步出現(xiàn)腦能量代謝失調(diào)，最終致使腦組織缺血、缺氧性壞死，同時表現(xiàn)出一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴重時可危及生命。由于老年患者往往隨著年齡的增加出現(xiàn)機體的退行性改變，如神經(jīng)細胞的萎縮和血管的硬化性病變，因而這部分患者更容易出現(xiàn)腦梗死后的認知功能障礙[8]。研究表明，急性腦梗死發(fā)生后的1周內(nèi)，患者合并認知障礙的比例高達60%以上[9]，合并高血壓、糖尿病或卒中病史的老年患者，認知功能障礙的發(fā)生風險進一步增高。研究認為認知功能障礙對腦梗死患者的遠期影響超過了軀體運動障礙的影響，使患者的生活和適應(yīng)社會能力明顯下降，其對患者的日常生活、生存質(zhì)量均造成嚴重影響。腦梗死后認知功能障礙的影響因素較多，除了傳統(tǒng)的高齡、高血壓、吸煙、酗酒、卒中病史、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作等因素外，而高同型半胱氨酸血癥(Hhcy)與腦梗死后認知功能障礙之間的關(guān)系也越來越受到臨床重視[10-11]。

同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，由于其在正常情況下可被迅速分解，因而健康人群循環(huán)中的濃度較低。但是當機體出現(xiàn)葉酸攝入不足、腎功能障礙等情況時可導致血漿Hcy濃度的升高，出現(xiàn)Hhcy血癥。升高的Hcy可引起一系列的毒性作用，通過損傷血管內(nèi)皮功能、促進血管平滑肌的增殖、促進血小板的粘附和聚集等機制參與腦梗死的發(fā)生與發(fā)展過程[12]。隨著對Hcy損傷機制研究的深入，目前發(fā)現(xiàn)Hhcy血癥與認知功能損害關(guān)系密切，是引起認知功能障礙的獨立危險因素。SACHDEV等[13]以腦梗死患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)腦梗死后3個月時，血漿Hcy水平與患者的認知功能關(guān)系密切，尤其是額葉的注意力和執(zhí)行功能。綜合相關(guān)文獻，目前認為Hcy影響認知功能的機制除與血管損傷機制有關(guān)外，還涉及非血管性機制，如Hhcy對神經(jīng)元有直接或間接毒性作用，其造成的神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變、海馬萎縮等[14]。這也提示對對老年腦梗死患者尤其是合并Hhcy的患者，使用相應(yīng)干預Hcy的藥物治療，可能可以起到防治認知功能障礙目的。葉酸屬B族維生素，是參與蛋氨酸循環(huán)中的重要輔酶，目前葉酸補充是已知的降低Hcy水平的最有效、最安全的方法之一[15]。FACIT研究調(diào)查了補充葉酸對老年人認知功能的影響，該研究設(shè)計嚴謹、樣本量大、隨訪時間長[16]。該研究以818例合并Hhcy血癥的老年受試者為研究對象，使用葉酸或者安慰劑，隨訪時間為3年。結(jié)果證實，服用葉酸的受試者與服用安慰劑組比較，其記憶、信息處理速度和感覺運動速度等方面的改善更加更加明顯，指出補充葉酸治療對改善隨著年齡增長而出現(xiàn)的認知功能下降有明顯的幫助。本研究以老年腦梗死患者為研究對象，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用葉酸治療，結(jié)果顯示治療后，觀察組患者的血清Hcy水平及NIHSS評分的改善程度明顯明顯優(yōu)于對照組，說明葉酸的補充可有效降低Hcy水平，防止其對血管內(nèi)皮細胞的破壞作用，減少血小板的聚集進而改善患者的神經(jīng)功能缺損程度；此外，觀察組患者治療后MoCA和NCSE評分的改善程度均優(yōu)于對照組，說明了葉酸的補充對改善腦梗死患者的認知功能有利。

綜上所述，葉酸應(yīng)用于老年腦梗死患者的治療，可以有效降低血清同型半胱氨酸水平，改善神經(jīng)功能缺損及認知功能，具有較好的臨床應(yīng)用價值。