王梅 蔡幸娟 黃彩妹

[關(guān)鍵詞]早期功能鍛煉;深度燒傷;手部;功能恢復(fù);外觀改善

燒傷為臨床急癥，不僅導(dǎo)致皮膚及黏膜的損傷，且可深達(dá)肌肉骨骼，嚴(yán)重者能夠引起休克、感染等全身改變[1]。其中手部在燒傷時最易受累，加上軟組織較少，缺乏角質(zhì)層的保護(hù)，容易導(dǎo)致深度燒傷，處理不當(dāng)可能引起肌腱黏連及水腫、皮膚瘢痕增生及攣縮等，引起程度不一的畸形及功能障礙，甚者喪失勞動能力[2]。手部是機(jī)體靈敏的器官之一，具有多個關(guān)節(jié)、肌腱和小肌群，能夠完成多種靈巧且細(xì)致的動作。因此手部深度燒傷的治療不僅限于創(chuàng)面愈合，且應(yīng)盡可能地控制瘢痕增生，減輕畸形發(fā)生，保存并恢復(fù)手部功能，恢復(fù)患者自理能力，提高其生活質(zhì)量[3]。另外手部多暴露在外，還需最大程度地改善其外觀。相關(guān)研究報道[4]，早期功能鍛煉對防治手部畸形、恢復(fù)手部功能有重要作用。本研究為進(jìn)一步探討早期功能鍛煉對手部深度燒傷患者功能恢復(fù)和外觀改善的影響，選擇在筆者醫(yī)院接受治療的95例手部深度燒傷患者進(jìn)行如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2016年3月-2019年1月收治的95例手部深度燒傷患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：熱液、火焰等所致熱力傷;均為單手燒傷，燒傷深度為Ⅱ～Ⅲ度;無肌腱及骨骼損傷;患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位的嚴(yán)重?zé)齻?全身狀態(tài)差，無法接受早期削痂或切痂手術(shù);肝腎等功能不全;合并其他皮膚疾病;智力障礙，語言理解及表達(dá);易過敏體質(zhì)。所有患者依據(jù)入院先后順序分為對照組（n =46）和觀察組（n =49）。對照組男29例，女17例;年齡20～60歲，平均（33.19±4.85）歲;燒傷原因：電弧和化學(xué)燒傷7例，火焰15例，熱液燒傷24例;燒傷深度：深Ⅱ度18例，深Ⅲ度28例;受教育年限（10.28±1.33）年;左手26例，右手20例;燒傷位置：手掌12例，手背34例。觀察組男23例，女26例;年齡22～59歲，平均（34.02±4.49）歲;燒傷原因：電弧和化學(xué)燒傷10例，火焰17例，熱液燒傷22例;燒傷深度：深Ⅱ度22例，深Ⅲ度27例;受教育年限（10.49±1.17）年;左手23例，右手26例;燒傷位置：手掌14例，手背35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患者入院后均積極清創(chuàng)，傷后3～5d內(nèi)接受削痂植皮術(shù)治療，在全身麻醉下進(jìn)行，抬高上肢片刻，在上臂上止血帶。取輥軸刀削痂切凈壞死組織，電凝止血。沖洗創(chuàng)面，取大張中厚自體皮移植，間斷縫合固定，并將皮片緊貼創(chuàng)面，加壓包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、防治并發(fā)癥、保持創(chuàng)面干燥、查看創(chuàng)面指端血運和顏色等處理。對照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包含健康宣教、術(shù)后合理體位擺放、彈力手套加壓、溫水浸泡，待創(chuàng)面愈合后告知患者進(jìn)行手部的日常訓(xùn)練。出院時系統(tǒng)評價患者身體狀況，為患者講解相關(guān)注意事項，予以飲食和用藥指導(dǎo)，講解功能鍛煉重要性，并告知患者定期回訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的早期功能鍛煉，術(shù)后4～8d，指導(dǎo)患者輕柔地進(jìn)行各個方向的主動關(guān)節(jié)活動。術(shù)后7～10d進(jìn)行被動鍛煉，以被動活動各關(guān)節(jié)為主，并按摩松弛皮膚，輔助患者進(jìn)行抓握、對掌、對指等功能運動，每天2次，每次30min。作業(yè)療法：①日常生活作業(yè)療法：進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、洗漱和家務(wù)活動等;②娛樂作業(yè)療法：參照患者個人興趣，進(jìn)行牌類、棋類活動等;③器械訓(xùn)練方法：利用握力器、拉力器等器械進(jìn)行手指的握力、屈曲功能鍛煉;④創(chuàng)造價值作業(yè)療法：結(jié)合患者興趣，進(jìn)行刺繡、編織等作業(yè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手部瘢痕評分：于術(shù)后6個月采用溫哥華瘢痕量表進(jìn)行，包含瘢痕血管分布、色澤、厚度及柔軟度4個維度，總分為15分，分?jǐn)?shù)和瘢痕嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。

1.3.2 手功能評分：于入院時及術(shù)后6個月時參照Carroll上肢功能評定法進(jìn)行，依據(jù)手及上肢的旋前及旋后、放置、捏、側(cè)捏、握、抓握功能，共33個項目，每項為0、1、2、3分。全部活動無法完成為0分，只能部分完成為1分，能夠全部完成但不準(zhǔn)確為2分，能夠全部準(zhǔn)確完成為3分。所有分?jǐn)?shù)總和為99分，分?jǐn)?shù)越高表示手功能越好[7]。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動度評定：于術(shù)后6個月時參照總主動活動度（Total active motion，TAM）[7]進(jìn)行，手部活動范圍正常為優(yōu);患側(cè)TAM為健側(cè)的75%～99%為良;患側(cè)TAM為健側(cè)的50%～74%為可;患側(cè)TAM低于健側(cè)50%為差。優(yōu)、良均判定為優(yōu)良。

1.3.4 手部外觀評定：于術(shù)后6個月時依據(jù)創(chuàng)面瘢痕寬度、創(chuàng)緣膚色進(jìn)行，創(chuàng)面和皮片膚色正常為優(yōu)，創(chuàng)緣及皮片膚色接近正常膚色，瘢痕寬度小于0.1cm為良;創(chuàng)面和皮片膚色異常，瘢痕寬度介于1～2cm為可;創(chuàng)面顯示明顯瘢痕增生，瘢痕寬度超過2cm為差。優(yōu)、良判定為優(yōu)良[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計量資料用（x?±s）表示，選用t 檢驗，計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗比較，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手部瘢痕評分比較：觀察組血管分布、色澤、厚度及柔軟度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后手功能評分比較：干預(yù)前，兩組手功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;干預(yù)后，兩組手功能評分均上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較：觀察組關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手部外觀情況比較：觀察組手部外觀優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組植皮均成功，無再次植皮患者，且無感染、創(chuàng)面愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組典型病例見圖1～2。

3 討論

燒傷是由熱力所致的組織損害，手部深度燒傷較常見，組織損傷較嚴(yán)重，未及時修復(fù)者能夠引起嚴(yán)重的功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[9]。有關(guān)研究報道[10]，手部燒傷后早期處理和后期繼發(fā)的功能障礙及畸形有直接關(guān)聯(lián)。早期手術(shù)能夠減輕創(chuàng)面感染，緩解組織水腫對手部形成的影響，封閉創(chuàng)面，減少纖維化和瘢痕增生。因此目前對于手部深度燒傷者應(yīng)盡可能通過早期削痂植皮術(shù)去除壞死組織，減少瘢痕增生及攣縮的生物學(xué)基礎(chǔ)，減少炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)正常創(chuàng)面愈合[11]。

有關(guān)研究報道[12]，手部深度燒傷患者功能的恢復(fù)不僅和傷情及手術(shù)操作有關(guān)，且和患者的早期康復(fù)鍛煉有明顯相關(guān)性。國外研究表示[13]，局部關(guān)節(jié)限制超過3周容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直，從而發(fā)生廢用綜合征。調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)[14]，早期有效的康復(fù)功能鍛煉是避免瘢痕攣縮、畸形的重要因素，可促進(jìn)手部功能的恢復(fù)。早期功能鍛煉能夠降低手部深度燒傷患者的致殘率，最大程度地改善患者生活質(zhì)量，利于生理、心理和功能的恢復(fù)[15]。早期功能鍛煉能夠促進(jìn)手部血液循環(huán)的改善，利于術(shù)后水腫的吸收，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵化，從而有效避免失用性功能障礙[16]。另外早期功能鍛煉對移植的皮片有一定按摩作用，能夠維持植皮片良好活動度和彈性。岳麗青等[17]通過研究表明，堅持彈力壓迫能夠促進(jìn)植皮區(qū)瘢痕的軟化及成熟，預(yù)防瘢痕增生，為手部功能的恢復(fù)提供有利條件。但患者容易受到疼痛、水腫等客觀因素的影響，影響患者鍛煉。早期功能鍛煉重點在掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸及拇指外周和對指活動，手法則以無痛或輕痛為原則。每天查看患者手部功能活動情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，對部分康復(fù)不佳者需對患者進(jìn)行手部按摩、被動活動關(guān)節(jié)，并進(jìn)行相應(yīng)的心理康復(fù)治療，取得患者的積極配合。

瘢痕形成是微組織損傷修復(fù)的正常反應(yīng)，深度燒傷創(chuàng)面愈合后均可遺留一定程度的瘢痕，并出現(xiàn)程度不一的瘢痕增生，過度的瘢痕增生和攣縮畸形不僅影響手部外觀，且可引起嚴(yán)重的功能障礙[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血管分布、色澤、厚度及柔軟度評分相對較低，提示其可減輕燒傷后瘢痕形成，降低功能障礙發(fā)生。另外本研究中，兩組干預(yù)后手功能評分均上升，且觀察組手功能評分及關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率相對較高，提示早期功能鍛煉更能促進(jìn)手功能的恢復(fù)，可能與早期功能鍛煉能夠改善局部血液循環(huán)，減輕腫脹，增加皮膚彈性，從而對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。以上結(jié)果表明，手部深度燒傷患者術(shù)后早期進(jìn)行全面、系統(tǒng)的功能鍛煉能夠減少手部功能障礙。手部深度燒傷不僅影響患者局部功能，且創(chuàng)面愈合后的瘢痕、攣縮又明顯影響手部外觀，從而影響患者心理健康。本研究分析發(fā)現(xiàn)，早期功能鍛煉者手部外觀優(yōu)良率較高，說明其可促進(jìn)手深度燒傷患者外觀改善。本研究中兩組患者植皮均成功，無再次植皮和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明早期切削痂植皮術(shù)的存活率高，考慮早期清理創(chuàng)面能夠抑制細(xì)菌定植，從而提高植皮存活，利于創(chuàng)面愈合。

綜上所述，早期功能鍛煉能夠降低手部深度燒傷患者的瘢痕嚴(yán)重程度，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，并有利于手部外形的改善。但本研究存在樣本量有限、觀察指標(biāo)不夠全面等局限性，有待更大規(guī)模、多中心研究長期分析。