侯丹 余丹 楊國(guó)帥

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（?？?70208）

在我國(guó)，腦卒中是導(dǎo)致患者病死的重要原因，該病發(fā)病率和病死率分別約為250/10萬(wàn)、115/10萬(wàn)[1-2]。此外，大約15%～30%的存活腦卒中患者伴有終身殘疾[2]。視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol-binding protein 4，RBP4）是一種主要由脂肪組織產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是視黃醇在血液中唯一的特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其功能是將視黃醇傳遞到組織[3]。既往研究已經(jīng)表明，RBP4除了與肥胖、胰島素抵抗和糖尿病有關(guān)外，還是代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病的危險(xiǎn)因素[4-6]。也有證據(jù)表明，RBP4水平與老年女性腦血管疾病患病率的增加有關(guān)[7]。然而，RBP4與包括急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）在內(nèi)腦卒中關(guān)系的前瞻性研究數(shù)據(jù)缺乏。本研究收集130例AIS患者的臨床資料，旨在探討RBP4水平與腦梗死體積的關(guān)系以及對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，為早期識(shí)別AIS患者潛在風(fēng)險(xiǎn)提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象前瞻性納入2016年8月至2018年8月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的130例首發(fā)AIS患者以及體檢門診體檢的100例健康人群作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)AIS患者診治符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)存在梗死責(zé)任病灶；（2）無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾??；（3）發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)去3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)維生素 A；（2）惡性腫瘤；（3）存活時(shí)間 ＜ 24 h；（4）腎功能不全；（5）過(guò)去2個(gè)月內(nèi)有外傷及手術(shù)史；（6）嚴(yán)重水腫或發(fā)熱性疾??；（7）自身免疫性疾病；（8）凝血功能障礙及血液??；（9）出血性腦卒中。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓，高血壓、糖尿病等既往病史。根據(jù)病因?qū)W分型，其中不明原因腦卒中50例、大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中30例、心源型腦卒中20例、小動(dòng)脈閉塞型腦卒中28例。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）= 體質(zhì)量（kg）÷ 身高（m）2。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)和腦梗死體積計(jì)算抽取入組患者入院第2天清晨空腹靜脈血5～8 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血清血漿，-80℃保存待測(cè)。應(yīng)用日本奧林巴斯公司AU2700型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸、葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)。血清RBP4水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由RD公司提供，所有步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。RBP4檢測(cè)下限為1.50 mg/L，檢測(cè)范圍為1.50～100 mg/L，批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為6.00%～9.00%和5.50%～8.00%?；颊呷朐? d內(nèi)根據(jù)頭部CT掃描結(jié)果以及Pullicino公式計(jì)算腦梗死體積，腦梗死體積（cm3）=π/6×長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù)。

1.2.3 隨訪AIS患者出院后每隔1～3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，因故未參加門診隨訪者行電話隨訪。采用NIHSS評(píng)分量表評(píng)估入院、出院后6個(gè)月AIS患者病情嚴(yán)重程度[9]，定義NIHSS評(píng)分1～ 4分為輕度腦卒中，5～20分為中度腦卒中，≥21分為重度腦卒中，根據(jù)分值分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，3組及以上組符合正態(tài)分布的比較采用方差分析，3組及以上組不符合正態(tài)分布的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清RBP4在AIS診斷中的價(jià)值。RBP4與相關(guān)臨床資料的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法。影響AIS患者出院6個(gè)月后NIHSS評(píng)分的因素采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較AIS組患者糖尿病、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、RBP4水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.97，P=0.01；t=-20.31，P＜0.001；t=-18.31，P＜0.001；t=-6.04，P＜0.001；t=-9.73，P＜0.001；t=-11.97，P＜0.001；t=-8.42，P＜0.001；t=-8.21，P＜0.001）；對(duì)照組患者HDLC水平高于AIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.34，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 RBP4在AIS患者診斷中的價(jià)值ROC曲線結(jié)果顯示，血清RBP4水平為28.05 mg/L時(shí)，RBP4診斷AIS患者的曲線下面積（AUC）為0.83（95%CI：0.72～ 0.85）（P=0.02），靈敏度為70.32%，特異度為82.46%，約登指數(shù)為0.63。

表1 兩組基線情況比較Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

表1 兩組基線情況比較Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

因素男性[例（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓[例（%）]糖尿病[例（%）]收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）總膽固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）AIS組（n=130）75（57.69）65.26±11.51 24.05±2.65 48（36.92）51（39.23）149.54±13.26 98.52±9.05 4.52±1.22 2.22±0.38 1.34±0.41 3.18±0.84 0.40±0.11 16.54±3.05 5.66±1.02 29.62±7.55對(duì)照組（n=100）60（60.00）66.15±10.68 24.44±2.74 38（38.00）24（24.00）117.62±10.58 79.68±6.55 3.64±0.99 1.75±0.35 1.58±0.42 3.08±0.78 0.25±0.08 13.25±2.85 5.49±1.06 22.05±6.41 χ2/t值0.12 0.61 1.09 0.03 5.97-20.31-18.31-6.04-9.73 4.34-0.93-11.97-8.42-1.23-8.21 P值0.72 0.55 0.28 0.87 0.01＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.35＜0.001＜0.001 0.22＜0.001

2.3 不同亞型AIS患者RBP4水平比較入院時(shí)不明原因腦卒中52例、大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中30例、心源型腦卒中20例、小動(dòng)脈閉塞型腦卒中28例。對(duì)照組、不明原因腦卒中、大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中、心源型腦卒中、小動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者 RBP4水平分別為[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（25.56 ± 6.05）mg/L，n=52]、[（27.85 ±6.38）mg/L，n=30]、[（30.05 ± 6.81）mg/L，n=20]和[（34.44± 6.82）mg/L，n=28]，RBP4水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.02，P=0.01）。

2.4 不同病情嚴(yán)重程度AIS患者RBP4水平比較入院時(shí)輕度腦卒中40例，NIHSS評(píng)分（2.45±0.58）分；中度腦卒中55例，NIHSS評(píng)分（13.59±4.02）分；重度腦卒中35例，NIHSS評(píng)分（24.55±3.45）分。對(duì)照組、輕度腦卒中、中度腦卒中、重度腦卒中患者RBP4水平分別為[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（26.05 ± 6.15）mg/L，n=40]、[（29.58 ± 6.48）mg/L，n=55]和[（33.19 ± 6.42）mg/L，n=35]，RBP4水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.44，P=0.02）。

2.5 AIS患者RBP4水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積及其他臨床資料的相關(guān)性AIS患者RBP4水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積、葡萄糖、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、收縮壓呈正相關(guān)（r=0.32、0.22、0.35、0.29、0.36、0.28、0.19，P=0.01、0.03、0.01、0.02、0.01、0.02、0.04），與 HDL-C 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.19，P=0.04）。

圖1 AIS患者RBP4水平與腦梗死體積的相關(guān)性Fig.1 Correlation between RBP4 level and infarct volume in AIS patients

2.6 AIS患者出院6個(gè)月后NIHSS評(píng)分的影響因素出院6個(gè)月后輕度腦卒中組70例、中度腦卒中組40例、重度腦卒中組20例，3組患者在年齡、收縮壓、hs-CRP、RBP4方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.03，P=0.04；F=2.85，P=0.01；F=8.48，P＜0.001；F=4.41，P＜0.001）。經(jīng)多因素線性回歸分析顯示，年齡、收縮壓、hs-CRP、RBP4為NIHSS評(píng)分的獨(dú)立影響因素（t=2.03、2.85、8.48、4.41，P=0.04、0.01、＜ 0.001、＜ 0.001）。見(jiàn)表2、3。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的AIS存活者伴有失語(yǔ)、癱瘓等殘疾，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。近年來(lái)，伴隨著檢測(cè)設(shè)備的更新?lián)Q代以及診療技術(shù)的不斷提高，AIS患者的診治得到很大提升。然而，AIS患者病死率仍然居高不下。因此，盡早對(duì)AIS患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估并采用合適的個(gè)體化治療方案對(duì)改善患者病情嚴(yán)重程度、提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。脂肪組織作為一個(gè)內(nèi)分泌器官可通過(guò)分泌瘦素、白細(xì)胞介素、脂聯(lián)素等多種脂肪因子調(diào)節(jié)腦卒中病情進(jìn)展[10]。RBP4是在體內(nèi)負(fù)責(zé)結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A視黃醇類活性代謝物的一類脂肪因子，也在脂肪組織中合成。既往研究已經(jīng)證實(shí)，RBP4在糖尿病、心血管疾病等多種疾病的發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中扮演重要角色[11]。然而，RBP4在AIS患者中的前瞻性研究報(bào)道缺乏。

表2 影響AIS患者出院6個(gè)月后NIHSS評(píng)分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

表2 影響AIS患者出院6個(gè)月后NIHSS評(píng)分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

因素男性[例（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓[例（%）]糖尿病[例（%）]收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）總膽固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）NIHSS評(píng)分1～4分組（n=70）42（60.00）63.23±10.23 24.01±2.77 30（42.86）31（44.29）145.51±12.58 98.89±9.02 4.48±1.17 2.19±0.32 1.33±0.38 3.14±0.80 0.31±0.09 16.11±3.08 5.49±1.12 26.15±7.44 NIHSS評(píng)分5～20分組（n=40）20（50.00）65.05±11.05 24.09±2.31 10（25.00）15（37.50）149.05±13.44 97.62±9.11 4.53±1.28 2.24±0.38 1.35±0.44 3.21±0.85 0.42±0.12 16.64±3.04 5.84±1.01 30.17±8.02 NIHSS評(píng)分≥21分組（n=20）13（65.00）66.51±11.62 24.05±2.23 8（40.00）5（25.00）151.22±12.57 98.01±8.54 4.51±1.31 2.21±0.33 1.34±0.41 3.18±0.77 0.47±0.08 16.55±3.11 5.62±1.02 32.11±8.15 χ2/F值0.33 2.03 0.18 2.29 1.63 2.85 0.80 0.23 0.80 0.27 0.48 8.48 0.98 1.87 4.41 P值0.57 0.04 0.86 0.13 0.20 0.01 0.43 0.82 0.42 0.78 0.63＜0.001 0.33 0.06＜0.001

表3 影響AIS患者出院6個(gè)月后NIHSS評(píng)分的多元線性回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge

缺血性卒中的兩個(gè)重要病理生理機(jī)制是氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。有報(bào)道指出，人類RBP4基因表達(dá)與炎癥標(biāo)志物水平相關(guān)[12]。RBP4可通過(guò)介導(dǎo)NADPH氧化酶和NF-κB的活化刺激促炎分子的表達(dá)來(lái)誘導(dǎo)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，RBP4與hs-CRP呈正相關(guān)。此外，一項(xiàng)研究指出較高的RBP4水平可能導(dǎo)致氧化損傷[14]。腦血管系統(tǒng)是氧化應(yīng)激的主要靶點(diǎn)，而氧化應(yīng)激在腦血管病后缺血性腦損傷的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用[15]。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是AIS發(fā)病的主要原因，而RBP4可以誘導(dǎo)血管氧化損傷并加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。許云鶴等[17]的研究指出，血清RBP4與缺血性腦卒中腦損傷及梗死體積呈正相關(guān)，血清RBP4水平可作為患者病情進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。ZHU等[18]的研究證實(shí)，脂肪因子RBP4可作為缺血性腦卒中短期預(yù)后不良標(biāo)志物。本研究證實(shí)，AIS患者血清RBP4水平升高與AIS的發(fā)生及病情進(jìn)展存在密切聯(lián)系。LIU等[19]的研究指出，血清RBP4水平為39.7 mg/L時(shí)對(duì)診斷AIS患者有一定價(jià)值，且RBP4是AIS患者病情嚴(yán)重程度及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究與LIU等[19]的研究結(jié)果存在差異，這或許是由于納入患者臨床病理資料差異導(dǎo)致。降壓治療是預(yù)防心血管疾病和AIS的重要方法。而既往研究[3]也表明，高血壓前期患者血清RBP4水平顯著升高。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)AIS患者RBP4水平與收縮壓呈正相關(guān)，RBP4在AIS患者中的作用機(jī)制或許與通過(guò)升高血壓有關(guān)。此外，本研究檢測(cè)了RBP4在不同類型腦卒中患者血清中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)腦卒中的表達(dá)水平明顯低于其他類型腦卒中，說(shuō)明RBP4可能通過(guò)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用參與腦卒中的發(fā)生發(fā)展，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，抑制巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)[20]。

本研究存在以下局限性：?jiǎn)沃行难芯?，樣本量較少，影響統(tǒng)計(jì)效能；僅檢測(cè)基線RBP4水平，缺乏動(dòng)態(tài)水平研究；兩組患者基線資料不匹配，可能造成兩組患者RBP4水平差異更顯著。本結(jié)論還需大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。