陳斌偉 廖壯文 黃帥 劉圣曜

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科（廣州510260）

隨著老年化社會(huì)的加劇，伴有骨質(zhì)疏松的腰椎椎管狹窄癥的老年患者容易形成多節(jié)段腰椎管嚴(yán)重狹窄而產(chǎn)生腰痛及雙下肢麻痛乏力、間歇性跛行等癥狀而嚴(yán)重影響生活[1]。目前，單純的椎板椎管減壓和椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)常伴有多發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄患者的手術(shù)治療更具有安全性和可靠性[2-3]，GHOGAWALA等[4]研究表明腰椎減壓聯(lián)合植骨融合在住院時(shí)間、出血量及再手術(shù)率方面較單純減壓內(nèi)固定術(shù)者均無(wú)優(yōu)勢(shì)。但由于老年骨質(zhì)疏松患者椎體骨量丟失抗拔出能力減弱導(dǎo)致椎弓根釘容易出現(xiàn)松動(dòng)、拔出等內(nèi)固定失敗，而傳統(tǒng)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化釘技術(shù)取得滿意療效的同時(shí)也存在操作繁瑣及骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高影響手術(shù)療效[5]。目前可注射高粘度骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘技術(shù)能更好的減少骨水泥滲出的同時(shí)提高螺釘?shù)目拱纬瞿芰Χ€(wěn)定椎體，可達(dá)到更理想的手術(shù)效果[6、7]，因此，本研究針對(duì)多節(jié)段伴骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥的患者采用經(jīng)后路單純腰椎管減壓和可注射骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科診斷為伴有骨質(zhì)疏松的兩個(gè)節(jié)段以上的腰椎管狹窄癥患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者均行腰椎后路單純椎管減壓椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，伴有腰腿疼、下肢放射性疼痛以及間歇性跛行等癥狀病程1年以上，保守治療超過(guò)6個(gè)月無(wú)效；（2）腰椎的X線、CT以及MRI影像檢查結(jié)果顯示2個(gè)及以上多節(jié)段單純腰椎管狹窄，癥狀、體征與影像學(xué)相符合；（3）原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)量腰椎骨密度，T值＜-2.5 SD；（4）本次為腰椎手術(shù)患者首次接受脊柱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變節(jié)段存在失穩(wěn)、滑脫和畸形；（2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或心肺功能不能耐受手術(shù)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者根據(jù)有無(wú)可注射骨水泥椎弓根內(nèi)固定分為兩組，將30例使用可注射骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘設(shè)為觀察組，將30例使用常規(guī)椎弓根釘設(shè)為對(duì)照組，兩組病例手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成，均由副主任醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)生主刀完成。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松癥治療，兩組病例均隨訪2年。本研究所有患者均知情且同意。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理對(duì)照組采用常規(guī)椎弓根釘，俯臥位腰椎后正中切口，術(shù)前C臂X光機(jī)進(jìn)行定位，充分暴露減壓椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣及橫突根部，在椎弓根“人字嵴”標(biāo)準(zhǔn)位置置入常規(guī)實(shí)心椎弓根螺釘，再次透視見椎弓根釘位置可。觀察組采用可注射骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘，在椎弓根“人字嵴”標(biāo)準(zhǔn)位置置入中空多孔椎弓根螺釘，C臂X光機(jī)透視腰椎正側(cè)位見椎弓根螺釘位置均位于椎體內(nèi)，調(diào)制高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥，待骨水泥拉絲期將高粘度骨水泥期通過(guò)螺旋加壓裝置注射入椎體內(nèi)，邊操作邊透視，若出現(xiàn)滲漏的跡象則停止注射（圖1）。兩組病例置釘順利完成后用合適長(zhǎng)度鈦棒按生理曲度裝入螺釘尾部凹槽緊鎖螺母，之后對(duì)患者的兩側(cè)椎板行狹窄區(qū)域的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩充分切除松解減壓，椎板切除范圍應(yīng)包括病椎上、下各一半椎板，兩側(cè)范圍是椎板與關(guān)節(jié)突連接處，使患者的側(cè)隱窩能夠充分減壓，使神經(jīng)根能夠充分顯露出來(lái)，術(shù)中觀察硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛情況，如果硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛、可移動(dòng)范圍達(dá)1 cm左右，減壓結(jié)束，傷口放置負(fù)壓吸引球后縫合傷口[6]。

圖1 可注射骨水泥椎弓根釘手術(shù)流程Fig.1 Surgical procedure of injectable cement pedicle screw

所有病例于術(shù)后第1～2天拔除傷口引流管，第3～4天腰部佩戴腰圍下地活動(dòng)及床上活動(dòng)下肢，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后佩戴腰圍2個(gè)月時(shí)間，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。所有患者術(shù)后常規(guī)行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：基礎(chǔ)補(bǔ)鈣治療（鈣+維生素D）和雙磷酸鹽類藥物（唑來(lái)膦酸注射液5 mg，1次/年靜滴）治療，定期隨訪2年以上。

1.3 臨床隨訪及評(píng)價(jià)記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后出血量及手術(shù)并發(fā)癥情況；記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)行視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)臨床療效；隨訪期間行腰椎正側(cè)位X線片，必要時(shí)行腰椎CT檢查，評(píng)價(jià)椎弓根螺釘松動(dòng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示；各組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組病例中觀察組男14例，女16例，年齡65～80歲，平均（72.0± 3.6）歲，病程2～6年，平均（4.3±1.3）年，骨密度（3.1±0.40）SD。椎管狹窄2個(gè)節(jié)段10例，3個(gè)節(jié)段15例，4節(jié)段5例。對(duì)照組男13例，女17例，年齡65～79歲，平均（71.1±3.6）歲，病程2～7年，平均（4.6±1.5）年，骨密度（3.2±0.3）SD。椎管狹窄2個(gè)節(jié)段9例，3個(gè)節(jié)段14例，4節(jié)段7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 骨水泥滲漏情況及椎弓根松動(dòng)情況所有患者均在氣管插管全麻下順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、切口感染、深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。觀察組患者在骨水泥注入過(guò)程共出現(xiàn)4例發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發(fā)生率為13.3%（4/30），其中椎前滲漏1例、椎間隙滲漏2例、椎旁軟組織滲漏1例，但均未出現(xiàn)骨水泥過(guò)敏、肺栓塞、椎管向后滲漏引起椎管神經(jīng)癥狀等骨水泥相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組隨訪期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動(dòng)，對(duì)照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動(dòng)（圖2）。

表1 兩組病例基本資料Tab.1 Basic datas of two groups±s

表1 兩組病例基本資料Tab.1 Basic datas of two groups±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值性別（例）男14 13 0.27 0.602女16 17年齡（歲）72.0±3.6 71.1±3.6 0.246 0.807病程（年）4.3±1.3 4.6±1.5-0.70 0.48骨密度（SD）3.1±0.4 3.2±0.3-0.56 0.57

圖2 可注射骨水泥釘椎弓根釘與單純椎弓根釘對(duì)比Fig.2 Comparison between injectable cement and traditional pedicle screw

2.3 兩組病例手術(shù)基本情況從表2兩組患者手術(shù)基本情況對(duì)比中可見，觀察組的手術(shù)時(shí)間（205.4±24.7）min大于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（181.6± 23.4）min，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組、對(duì)照組病例術(shù)中出血量（346.6±99.0）、（326.6±82.7）mL，術(shù)后出血量（185.0±41.8）、（189±47.5）mL，兩組出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)兩組患者術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間的在VAS評(píng)分及ODI指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪各時(shí)間點(diǎn)之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 兩組病例手術(shù)基本情況Tab.2 Operation datas of two groups±s

表2 兩組病例手術(shù)基本情況Tab.2 Operation datas of two groups±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）205.4±24.7 181.6±23.4 3.722 0.01術(shù)中出血量（mL）346.6±99.0 326.6±82.7 0.849 0.400術(shù)后出血量（mL）185.0±41.8 189±47.5-0.346 0.731

表3 兩組病例術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評(píng)分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

表3 兩組病例術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評(píng)分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

VAS（分）ODI（%）組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前7.0±6.8 6.8±1.4 0.47 0.638術(shù)后6個(gè)月2.2±0.7 2.2±0.6-0.76 0.44末次隨訪1.57±0.5 1.8±0.4-1.71 0.92術(shù)前54.8±5.1 56.0±4.1-1.12 0.226術(shù)后6個(gè)月21.1±2.1 21.9±2.5-1.22 0.23末次隨訪18.5±2.3 19.3±2.8-1.15 0.25

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外治療腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)方法為腰椎板切除椎管減壓、脊神經(jīng)根探查松解[8]。FORSTH等[9]通過(guò)對(duì)50 ～ 80歲的腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)分為減壓聯(lián)合融合手術(shù)組和單純減壓手術(shù)組的臨床療效觀察后得出：減壓聯(lián)合融合組比單純減壓手術(shù)組出血量大、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，術(shù)后隨訪2～5年臨床效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而有的研究人員認(rèn)為椎管減壓植骨融合術(shù)不再是DLSS的最根本治療手術(shù)方式，行植骨融合對(duì)治療腰椎管狹窄無(wú)明顯可觀效果[10-12]。本課題組病例研究對(duì)象主要為老年伴骨質(zhì)疏松患者，年齡65～78歲，且骨密度T值＜-2.5 SD，伴有多節(jié)腰椎管狹窄，目前此部分患者多合并多種內(nèi)科疾病，為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采用多節(jié)段單純椎板減壓，不采用減壓聯(lián)合融合術(shù)，均無(wú)行植骨融合，評(píng)估術(shù)后療效。但本病例行多節(jié)段后路椎管減壓術(shù)后必然引起脊柱穩(wěn)定性大大減少，全部病例同時(shí)行椎弓根內(nèi)固定術(shù)[13]。

本課題實(shí)驗(yàn)組采用新型空心多孔可注射骨水泥椎弓根釘技術(shù)，術(shù)中結(jié)合使用高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）強(qiáng)化椎弓根釘技術(shù)是一種可靠性增加螺釘穩(wěn)定性的方法。本組患者在骨水泥注入過(guò)程共出現(xiàn)4例發(fā)生骨水泥滲漏，水泥滲漏發(fā)生率為13.3%（4/30），但均未出現(xiàn)骨水泥過(guò)敏、肺栓塞、椎管向后滲漏引起椎管神經(jīng)癥狀等骨水泥相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。比傳統(tǒng)的骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘?shù)兰夹g(shù)[14]，本研究采用的椎弓根釘具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）在椎弓根釘?shù)亩鄠€(gè)側(cè)孔能使骨水泥椎弓根椎體融為一體，加強(qiáng)椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽υ黾臃€(wěn)定性；（2）本組實(shí)驗(yàn)裝置使用的骨水泥推送裝置為螺旋加壓套裝，操作簡(jiǎn)單且能穩(wěn)定勻速控制骨水泥流速，在簡(jiǎn)化操作步驟的同時(shí)從而有效降低椎弓根釘骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[15]；（3）減少目前臨床方面通過(guò)改進(jìn)螺釘螺紋結(jié)構(gòu)、增加椎弓根釘長(zhǎng)度及直徑等改進(jìn)椎弓根釘方法來(lái)增加椎弓根螺釘?shù)目拱殉至Χ菀自斐勺倒鸭皳p傷壓迫損傷神經(jīng)根等風(fēng)險(xiǎn)[16]。本組所有病例均安全完成手術(shù)，無(wú)出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根損傷等神經(jīng)并發(fā)癥。觀察組隨訪2年期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動(dòng)，對(duì)照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動(dòng)。

由表2數(shù)據(jù)可以看到觀察組手術(shù)時(shí)間（205.4±24.7）min長(zhǎng)于對(duì)照組的（181.6±23.4）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組椎弓根置入的是帶有多孔空心可注入骨水泥的螺釘，在X光機(jī)透視釘位置滿意后用螺旋加壓裝置注入高粘度骨水泥，邊透視邊注入而避免骨水泥滲漏，且本組病例為2節(jié)段以上椎管狹窄，所以在手術(shù)操作時(shí)間會(huì)比單純椎弓根釘固定時(shí)間長(zhǎng)。但由于增加操作步驟主要在置釘時(shí)間，隨著手術(shù)操作熟練性提高，在保證安全的前提下能逐漸縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。本組所有患者均為置釘后行椎板減壓術(shù)，考慮主要出血較多的手術(shù)環(huán)節(jié)為椎板減壓階段，所以，根據(jù)表2兩組病例術(shù)中、術(shù)后出血量對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3中可以兩組患者中VAS評(píng)分、ODI指數(shù)術(shù)后半年及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明椎管加壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)療效滿意，但用骨水泥椎弓根釘患者在加強(qiáng)椎弓根釘鉚合力的同時(shí)可以改善術(shù)后骨質(zhì)疏松引起的早期腰痛癥狀，但隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的增加兩者臨床療效無(wú)明顯差別。觀察組隨訪期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動(dòng)，對(duì)照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，主要由于本研究病例均采用單純椎弓根固定椎管減壓且為2節(jié)段以上病例，術(shù)后對(duì)椎弓根把持力要求較大，也說(shuō)明了可注射骨水泥椎弓釘在改善術(shù)后患者短期癥狀的同時(shí)明顯減低椎弓根釘松脫率[17-18]。

綜上所述，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，可注射骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，在改善癥狀的同時(shí)明顯減少椎弓根釘?shù)乃擅撀?，在避免骨水泥外滲而增加透視次數(shù)同時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但不影響出血量及術(shù)后康復(fù)，建議在病情允許時(shí)實(shí)行可注射骨水泥椎弓根釘技術(shù)。本研究也存在不足之處，如能增大多個(gè)臨床療效觀察指標(biāo)及術(shù)后X線的Cobb角、術(shù)后MR檢查了解影像學(xué)改變能更全面論述，且受限于樣本量少，下一步將繼續(xù)隨訪長(zhǎng)期的臨床療效及重新對(duì)椎弓根骨水泥具體量化指標(biāo)的研究。