方懿 劉松華 李瓊燦

長沙市中心醫(yī)院麻醉科（長沙410006）

鼻竇炎實施鼻內(nèi)鏡者術(shù)中控制性降壓，對減少手術(shù)出血，確保手術(shù)視野的清晰度有重要意義。控制性降壓是通過各種血壓調(diào)控技術(shù)或藥物干預(yù)，人為的降低患者平均動脈血壓的方法[1]。針對老年患者的控制性降壓，并非無限制降低血壓，而是以確保心腦、肝腎等重要臟器血氧供應(yīng)為前提，并在結(jié)束降壓后能迅速回升患者血壓，避免造成不可逆性損傷[2]。老年鼻內(nèi)鏡治療患者術(shù)中降壓要求高，隨之而來可能出現(xiàn)腦血流降低，術(shù)后認知功能障礙等[3]。

既往針對老年患者實施控制性降壓時，多建議盡量提高平均動脈壓、縮短降壓時間、使用改善腦循環(huán)藥物等，但其效果均具有一定局限性[4]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯具有抑制交感神經(jīng)活性，擴張腦血管，改善腦血流的作用，被成功應(yīng)用于血管源性頭痛等頭面部疾病的治療[5]，但目前極少見在控制性降壓患者中的臨床應(yīng)用。本研究則主要探討超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2019年6月本院收治的鼻內(nèi)鏡控制性降壓老年患者80例。納入標準：入組者術(shù)前均明確診斷，需實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，入組前簽署入組同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準、精神狀況正常、認知功能正常、語言聽力等正常；排除標準：穿刺操作部位感染和（或）局部腫塊者、凝血功能障礙者、近1個月內(nèi)使用抗精神藥物者、惡性腫瘤者、血液系統(tǒng)感染者、控制性降壓禁忌證者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。兩組性別、年齡、入組時平均動脈壓、手術(shù)時間、控制性降壓時間、術(shù)前簡易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估北京版（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分、血漿S-100β蛋白（S-100β）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法所有入組者均實施靜脈快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖0.02 mg/kg，順阿曲庫銨 2 mg/kg，舒芬太尼 0.05 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，術(shù)中維持使用丙泊酚、順阿曲庫銨，并根據(jù)患者生命體征及手術(shù)刺激強度調(diào)整麻醉維持深度，誘導(dǎo)成功后行右側(cè)橈動脈穿刺，連接持續(xù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測，其中控制性降壓處理以平靜動脈壓較患者基礎(chǔ)平均動脈壓降低30 mmHg為宜。其中對照組實施常規(guī)麻醉及控制性降壓處理，觀察組與對照組基礎(chǔ)上在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

1.3 超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作方法患者入室后開放靜脈通道，連接持續(xù)心電監(jiān)護，選擇右側(cè)頸部穿刺，操作時患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)肩下稍墊高。使用索諾聲Micro Maxx P17型超聲診斷儀進行引導(dǎo)（探頭頻率8～13 MHz），顯露C6神經(jīng)根及C6橫突基底部、頸長肌、頸靜脈、頸動脈，甲狀腺后，以平面內(nèi)進針法穿刺，穿刺針經(jīng)過椎前筋膜，至頸長肌前方星狀神經(jīng)節(jié)部位，回抽無血和腦脊液后，注射0.2%羅哌卡因5 mL，觀察患者15 min，如出現(xiàn)右側(cè)霍納綜合征、同時以超聲檢查右側(cè)頭面部皮膚血流，如增加≥50%、測定皮溫，如升高超過≥34℃提示穿刺成功。

1.4 觀察指標統(tǒng)計麻醉開始前、控制性降壓實施30 min時及拔管后2 h，兩組收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）變化，比較不同時間點腦氧飽和度變化趨勢，統(tǒng)計拔除氣管導(dǎo)管后2 h兩組患者簡易智力狀況檢查法及蒙特利爾認知評估北京版（Montreal Cognitive Assessment MoCA）評分，分析相關(guān)生化指標：血漿S-100β蛋白（S-100β protein，S-100β，ELISA，＜ 0.5 μg/L），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE，ELISA，＜ 12.5 μg/L）。

1.6 統(tǒng)計學處理使用SPSS 20.0進行，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，兩組間不同觀察時間點SAS（Repeated measures data ANOVA）重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉開始前、控制性降壓實施30min時及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR變化情況 兩組患者麻醉開始前、控制性降壓實施30 min時及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR變化等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉開始前、控制性降壓實施30 min時及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR變化情況Tab.1 Changes of SBP，DBP，MAP and HR before anesthesia，30 min after controlled hypotension and 2 hours after extubation in the two groups ±s

表1 兩組患者麻醉開始前、控制性降壓實施30 min時及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR變化情況Tab.1 Changes of SBP，DBP，MAP and HR before anesthesia，30 min after controlled hypotension and 2 hours after extubation in the two groups ±s

組別觀察組對照組時間點麻醉開始前控制性降壓實施30 min時拔管后2 h麻醉開始前控制性降壓實施30 min時拔管后2 h SBP（mmHg）143.5±4.3 100.2±2.1 137.8±3.2 143.4±4.4 100.1±2.0 137.7±3.3 DBP（mmHg）83.3±2.9 66.5±2.1 82.1±2.5 83.4±2.8 66.6±2.0 82.0±2.6 MAP（mmHg）123.4±11.3 78.3±1.5 120.6±2.9 123.5±11.2 78.2±1.4 120.5±2.8 HR（次/min）87.5±5.5 69.2±1.8 85.5±2.8 87.6±5.6 69.3±1.9 85.6±2.9

2.2 兩組不同時間點腦氧飽和度變化情況比較兩組干預(yù)方法對腦氧飽和度變化存在明顯影響（F＝9.281，P＝0.000）；兩組干預(yù)方法在不同時間點對腦氧飽和度變化有明顯影響，觀察組腦氧飽和度高于對照組（F＝15.675，P＝0.000）；超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯者隨時間變化，腦氧飽和度呈升高趨勢，對照組則呈下降趨勢（F＝12.911，P＝0.000）。見表2。

表2 兩組不同時間點腦氧飽和度變化情況比較Tab.2 Comparison of cerebral oxygen saturation changes at different time ±± s，%

表2 兩組不同時間點腦氧飽和度變化情況比較Tab.2 Comparison of cerebral oxygen saturation changes at different time ±± s，%

組別觀察組對照組麻醉開始前60.6±2.1 60.5±2.1干預(yù)后15 min 73.2±3.1 58.1±1.8控制性降壓時68.3±2.3 51.3±3.1控制性降壓后30 min 66.8±3.5 50.5±2.3控制性降壓結(jié)束時70.7±2.6 53.4±2.6 F值14.215 3.898 P值0.000 0.031

2.3 拔除氣管導(dǎo)管后2h兩組患者MMSE及MoCA評分比較 拔除氣管導(dǎo)管后2 h，觀察組患者MMSE評分及MoCA評分且均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 拔除氣管導(dǎo)管后2 h兩組患者MMSE評分及MoCA評分比較Tab.3 Comparison of MMSE score and MoCA score x ± s，分

2.4 拔管后2h兩組認知功能相關(guān)生化指標比較 拔管后2 h觀察組血漿S-100β及NSE水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 拔管后2 h兩組認知功能相關(guān)生化指標比較Tab.4 Comparison of biochemical indexes related with cognitive function between the two groups 2 hours after extubation ±± s，ng/mL

表4 拔管后2 h兩組認知功能相關(guān)生化指標比較Tab.4 Comparison of biochemical indexes related with cognitive function between the two groups 2 hours after extubation ±± s，ng/mL

組別觀察組對照組t值P值S-100β 0.4±0.1 1.5±0.2 31.113 0.000 NSE 5.7±0.7 13.3±1.2 34.599 0.000

2.5 兩組圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥比較觀察組圍麻醉期發(fā)生心動過速、低血壓、術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)后認知功能障礙的比例均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison of perioperative complications between two groups 例

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是對手術(shù)視野要求較高的一類微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻出血等耳鼻喉相關(guān)疾病[6]。鼻腔黏膜具有血運豐富，不易止血等特點，即使小量的鼻腔內(nèi)出血，亦會嚴重影響鼻內(nèi)鏡操作視野，延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥，對手術(shù)效果造成較大負面影響[7]。尤其對于老年患者，其血管脆性增高，部分患者長期服用抗凝、抑制血小板藥物等，進一步導(dǎo)致術(shù)中出血可能[8]。故術(shù)中有效的調(diào)控患者血壓對減少手術(shù)出血，確保手術(shù)野清晰十分必要?？刂菩越祲耗苡行У慕档推骄鶆用}血壓，從而減少手術(shù)出血，確保視野清晰，屬于耳鼻喉麻醉常用方法[9]。但控制性降壓即使有效把握降壓幅度，但仍有一定并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于老年患者，將增加腦缺氧、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后認知功能障礙等發(fā)生的可能性[10]。

為更好的降低控制性降壓患者術(shù)后并發(fā)癥，本研究針對老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施控制性降壓者，觀察組實施超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，相對于常規(guī)麻醉控制性降壓者，比較兩組不同時間點腦氧飽和度變化情況發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)方法對腦氧飽和度變化存在明顯影響，觀察組腦氧飽和度高于對照組，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯者隨時間變化，腦氧飽和度呈升高趨勢，對照組則呈下降趨勢。證明針對老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施控制性降壓患者，行右側(cè)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可顯著改善患者腦血流，提高腦氧供應(yīng)?？赡芘c本研究觀察組應(yīng)用的超聲引導(dǎo)下注射0.2%羅哌卡因?qū)嵤┬菭钌窠?jīng)節(jié)阻滯，作用于下丘腦神經(jīng)元，有效調(diào)節(jié)機體植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能，有效的抑制星狀神經(jīng)節(jié)功能，降低交感神經(jīng)活性，解除腦血管痙攣[11]，改善局部循環(huán)，改善血管順應(yīng)性，促進腦血流的增加[12]有關(guān)。

另外針對拔除氣管導(dǎo)管后2 h兩組患者MMSE及MoCA評分比較發(fā)現(xiàn)，拔除氣管導(dǎo)管后2 h，觀察組患者MMSE及MoCA評分基本正常，且均高于對照組。提示針對老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施控制性降壓患者，行右側(cè)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，對改善患者術(shù)后認知功能有重要意義。同時針對拔管后2 h兩組認知功能相關(guān)生化指標比較發(fā)現(xiàn)，拔管后2 h觀察組血漿S-100β及NSE水平均顯著低于對照組。進一步客觀證明針對老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施控制性降壓患者，行右側(cè)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，對降低神經(jīng)功能抑制性細胞因子有積極作用?？紤]與觀察組確保有效的控制性降壓效果，在確保術(shù)野清晰，減少手術(shù)出血前提下，達到改善腦血流，從而達到減少術(shù)后認知功能障礙的目的[13]。

最后比較兩組圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組圍麻醉期發(fā)生心動過速、低血壓、術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)后認知功能障礙的比例均顯著低于對照組。說明針對老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施控制性降壓患者，行右側(cè)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可顯著減少控制性降壓常見并發(fā)癥，從而提高手術(shù)、麻醉安全性。可能與觀察組實施超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯顯著降低了交感神經(jīng)活性，避免因控制性降壓導(dǎo)致的心率反射性增快，消除因手術(shù)麻醉導(dǎo)致的植物神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)的腦血管舒縮功能障礙，進一步緩解腦血管痙攣，提高腦氧供應(yīng)，改善腦循環(huán)[14]。

綜上所述：針對老年鼻內(nèi)鏡控制性降壓者，行右側(cè)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能有效的改善患者腦氧供應(yīng)，減少術(shù)后認知功能障礙，且并發(fā)癥少，對提高手術(shù)麻醉安全性有積極意義。