楊森 ，石建偉 ，金花 ，陳晨 ，王朝昕 ，于德華 *

現(xiàn)代管理之父彼得·德魯克曾如此評價醫(yī)療機構(gòu)管理，“醫(yī)療機構(gòu)或許是人類歷史上最復雜的組織，即便是小型的醫(yī)療機構(gòu)，管理起來也很困難”［1］。這些挑戰(zhàn)需要醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部培養(yǎng)出來卓越的領導者。在我國，隨著醫(yī)療環(huán)境的復雜化，如新技術(shù)演進與醫(yī)療質(zhì)量之間的平衡，醫(yī)療服務可及性、可支付性的持續(xù)難題，執(zhí)醫(yī)環(huán)境惡化與醫(yī)患溝通處理的問題等，提升醫(yī)療機構(gòu)管理者領導能力迫在眉睫。新醫(yī)改以來，隨著國家將醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略重點轉(zhuǎn)移到基層，對全科醫(yī)學管理者提出了更高的要求，全科醫(yī)學管理者面臨來自醫(yī)療政策體制變更及適應、機構(gòu)內(nèi)部人員管理、社區(qū)患者持續(xù)醫(yī)患關(guān)系維護及健康水平保障等方面的諸多難題。在政府政策體制約束下，社區(qū)全科管理者有著較大的自主權(quán)［2］。在這種情況下，全科醫(yī)學管理者就不能從臨床醫(yī)生向管理者簡單切換，而需要有專業(yè)的管理思維，即具備領導力。因此，對國內(nèi)外基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力研究現(xiàn)狀進行總結(jié)和分析勢在必行。

1 基層醫(yī)療機構(gòu)管理者領導力的發(fā)展沿革

“領導力”音譯于英文單詞“Leadership”，近百年來，學術(shù)界對于領導力的概念界定不一，尚未達成統(tǒng)一的認識。但其具有以下2個特征：首先，領導力是一種影響力，其強調(diào)通過對他人施加影響，從而使他人愿意為實現(xiàn)組織的目標而努力；其次，領導力是一個過程，相對于領導的結(jié)果，更加強調(diào)向他人施加影響來達成組織目標的過程［3］。領導力培訓興起于20世紀40年代，隨著領導力行為理論的發(fā)展，學術(shù)界逐漸認識到領導者的素質(zhì)和能力是可以通過后天培養(yǎng)習得的，各類領導力培訓項目與培訓課程也隨之逐漸興起。世界上最早系統(tǒng)地開展領導力培訓的企業(yè)是美國通用電氣公司，1956年美國通用電氣公司建立了全球第一所企業(yè)大學——克勞頓管理學院，這里建起了世界上第一個領導力發(fā)展中心［4］。隨著領導力培訓的普及與發(fā)展，目前很多機構(gòu)、企業(yè)及學校均建立了自己的領導力培訓體系，其領導力培訓的模式也各不相同。根據(jù)其特點大致分為3類：一是各類企業(yè)大學，包括國外知名企業(yè)、國內(nèi)銀行企業(yè)、非銀行國有企業(yè)及其他企業(yè)的培訓機構(gòu)；二是各類培訓公司，如美國DDI咨詢公司、北京智鼎管理咨詢有限公司等；三是各大高校的管理學院和商學院［5］。我國領導力研究概念開始于20世紀90年代，首先在企業(yè)高層管理者中廣泛應用，在醫(yī)療機構(gòu)管理者領域的領導力研究尚處于起步階段［6］，到2010年前后，隨著醫(yī)院外部環(huán)境的不斷變化和醫(yī)院人力資源管理的發(fā)展和要求，新醫(yī)改中已明確提出要規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理者的任職資格，關(guān)于醫(yī)療領域領導力的相關(guān)研究也逐漸出現(xiàn)，但主要集中在護士長領導力或院長領導力研究，對于醫(yī)師、醫(yī)學生領導力培養(yǎng)的研究報道極少，對于基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力的關(guān)注更是微乎其微。

2 基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力研究現(xiàn)狀

2.1 國外基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力研究及實踐進展 在美國，很多醫(yī)院領導者均曾系統(tǒng)學習過醫(yī)療管理碩士（MHA）課程。同樣對全科醫(yī)學管理者而言，管理協(xié)會對其管理領導能力具有實際考核和硬性指標要求，需要機構(gòu)管理者持續(xù)參加高?；蜓芯繀f(xié)會設立的專門的培訓課程［7］。課題組通過梳理近些年文獻，發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)療機構(gòu)管理者領導力相關(guān)研究，特別是全科/家庭醫(yī)生管理者的領導力研究在2010年后開始逐漸增多。主要包括以下領域：

（1）定性領導力建構(gòu)重要性探討研究。發(fā)達國家及不少發(fā)展中國家均探討了基于特定框架的全科醫(yī)學管理者領導力培養(yǎng)的重要性，如加拿大學者通過定性案例研究，證實了領導框架向醫(yī)生提供了領導力的最佳實踐經(jīng)驗［8］。挪威研究者從全科醫(yī)生的視角分析指出在開展社區(qū)基層醫(yī)療工作中目前全科醫(yī)學管理者領導力的不足之處，提出構(gòu)建領導力模型對于提升全科醫(yī)學管理者的管理能力、有效開展基層醫(yī)療服務具有重要作用［9］。

（2）國外基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力組成要素及評價研究。學者斯托勒總結(jié)了6項成功全科醫(yī)學領導者應當具備的能力：技術(shù)知識，即運營、財務、信息技術(shù)與系統(tǒng)、人力資源、戰(zhàn)略計劃制定、醫(yī)療法律和公共政策；醫(yī)療知識，即補償戰(zhàn)略、行政法規(guī)、質(zhì)量評估與管理；解決問題能力，即醫(yī)療組織戰(zhàn)略計劃與項目管理；情商，即在組織內(nèi)部評估自己與他人以便于進行管理的能力；溝通交流，在諸如協(xié)商和沖突解決等情況下引領組織和個人的改變；致力于終身學習［7］。美國醫(yī)療領導力聯(lián)盟（HLA）根據(jù)美國醫(yī)生管理學會、美國醫(yī)療管理者學會等的研究，管理能力發(fā)展模式分析及對醫(yī)療人員職業(yè)分析，制定了HLA領導力目錄，將領導者應當具備的能力分為5個方面：溝通交流與關(guān)系管理、專業(yè)操守與職業(yè)精神、醫(yī)療環(huán)境與政策知識、商業(yè)運營知識與技巧、領導力［10］。PIHLAINEN等［11］通過系統(tǒng)分析13篇關(guān)于醫(yī)生領導力特征的文章后得出，醫(yī)生的領導力分為3大類：①醫(yī)療保健相關(guān)的能力，具體又細分為社會、組織、商業(yè)和財務能力4類；②運營管理和領導能力，具體細分為流程、操作、臨床和開發(fā)能力；③一般的管理和領導能力，包括時間管理、人際關(guān)系技巧、戰(zhàn)略思維方式、思維和應用技能及人力資源管理。MASH等［12］研究了全科醫(yī)學管理者應該具備的領導力，具體包括兩方面：一是臨床診治能力，具體包含指南的制定和修訂、促進臨床指南的實施、改善醫(yī)療護理質(zhì)量、對常規(guī)數(shù)據(jù)的采集分析和反思、積極培訓來提高醫(yī)療質(zhì)量、反思重大不良事件和分析管理風險來改善患者安全；二是參與醫(yī)院管理的能力，具體包括全科醫(yī)學管理者與醫(yī)院管理者進行充分的溝通和接觸，及時獲取醫(yī)院管理、決策和計劃的相關(guān)信息，還包括創(chuàng)建從臨床角度提供建議和倡導的機會，與管理者進行有效的溝通提升醫(yī)療質(zhì)量。

（3）基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力提升研究。近年來國外不同學術(shù)團體及機構(gòu)正關(guān)注開發(fā)醫(yī)生管理能力，包括研究生教育課程設置、在崗培訓課程設置等。例如美國克里夫蘭醫(yī)學中心（Cleveland Clinic）于2002年成立了領導力研究院（Leadership Academy），根據(jù)多年管理研究成果，從14個方面（情商、專業(yè)性、變化管理、溝通、終身學習的能力、及時提供觀察結(jié)果、掌握財務、熟識監(jiān)管環(huán)境、招聘和雇傭、過程評估和管理、拓展和加強慈善服務、醫(yī)學法律問題、管理醫(yī)師、醫(yī)院經(jīng)營意識）設置了相應培訓課程［13］。加拿大也十分重視醫(yī)學生領導力的培養(yǎng)，加拿大皇家醫(yī)生和外科醫(yī)生學院及多倫多大學醫(yī)學院主辦了多倫多醫(yī)生領導教育問題國際首腦會議（TISLEP），該會議致力于國際利益相關(guān)方通過明確的工作組積極和建設性地參與，為培養(yǎng)醫(yī)生領導才能開發(fā)一套與全球相關(guān)的、以能力為基礎的課程［14］。伊朗學者根據(jù)Kern課程安排，獲得本科醫(yī)學生管理課程、目標和教育策略必要性的經(jīng)驗和觀點，構(gòu)建全科醫(yī)生領導力培養(yǎng)的相關(guān)課程［15］。加拿大學者從女性全科醫(yī)生視角分析了其對醫(yī)生領導力的看法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響女性全科醫(yī)生從事領導崗位的主要原因是下班后的精力和時間不足，以及缺乏自信。積極鼓勵女性全科醫(yī)生參與管理工作，同時減輕女性全科醫(yī)生下班后的家務活動可能是提升女性全科醫(yī)生領導力的有效方式［16］。

2.2 國內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力研究現(xiàn)狀及瓶頸 國內(nèi)關(guān)于全科醫(yī)學管理者領導力的研究鮮有報道，既往的研究主要集中在全科醫(yī)學管理者崗位勝任力研究領域，如蔡雨陽等［17］通過訪談問卷建立了“上海市社區(qū)衛(wèi)生管理人才崗位勝任力模型”，包括1個理論模型和4個應用模型。張愈等［18］引用國內(nèi)和國外有關(guān)研究的勝任力研究方法構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任勝任力模型，為加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理人才的能力建設提供科學依據(jù)和應用模型體系。雖然領導力與勝任力在能力項上有很多相似之處，但是也有一些區(qū)別，領導力主要研究領導者與被領導者相互關(guān)系的影響，而勝任力研究組織中人員與崗位績效和業(yè)績的關(guān)系［19］。新醫(yī)改以來，國家政策文件（《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》等）屢次提出，推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化和專業(yè)化建設。從現(xiàn)有研究來看，研究均圍繞綜合性醫(yī)療機構(gòu)管理者的領導力提升，主要包括：

（1）醫(yī)療機構(gòu)管理者領導力現(xiàn)況、重要性及困境分析。主要圍繞領導力的分類及從如何促進個體、組織目標實現(xiàn)之間的關(guān)系，闡述醫(yī)院領導力的重要性。如時秋香［20］探討了醫(yī)院領導方式包括權(quán)威型領導、變革型領導、人格魅力型領導及仆人型領導。羅林枝等［21］調(diào)查了北京協(xié)和醫(yī)學院臨床專業(yè)醫(yī)學生領導力課程的設置狀況，并強調(diào)了課程設置的重要性。高超［22］分析探討了護理管理者領導力測評存在的局限性，發(fā)現(xiàn)目前研制的測評工具使用對象局限，缺乏科學的領導力理論做指導，針對性不強，缺少針對護理部主任的領導力評價指標和模型。孫超［23］分析了醫(yī)療領域的領導力晚于工商企業(yè)領域領導力的原因主要是：醫(yī)院的靈敏度不如企業(yè)、院長職業(yè)化程度較低、醫(yī)院管理理論尚未健全、院長的自由度受限。

（2）醫(yī)療機構(gòu)管理者領導力測評研究多為護理領導角度。從定量測評來看，我國鮮有對醫(yī)院管理者領導力的定量測評研究，現(xiàn)有研究僅集中在對護士長領導力的測評，如黃春美等［24］采用自行研制的護士長領導力測評問卷對護士長領導力進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)浙江省二級、三級醫(yī)院護士長領導力各維度得分中決斷力水平較高，前瞻力水平偏低。程彥伶等［25］采用一般情況調(diào)查問卷、護理管理者領導力問卷對某三級甲等醫(yī)院87名護士長進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士長在創(chuàng)新能力、控制力和決斷力方面需要進一步加強。童丹［26］選擇浙江省2 426名護士進行調(diào)研，結(jié)果顯示護士長領導力與護士工作滿意度呈正相關(guān)，與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)。孫超［23］進行了醫(yī)院院長領導力與醫(yī)院管理績效關(guān)聯(lián)度的研究，結(jié)果顯示醫(yī)院院長領導力與醫(yī)院管理績效之間呈正相關(guān)。

（3）醫(yī)療機構(gòu)管理者領導力影響因素的定量分析。宋林子等［27］探索北京市公立醫(yī)院集體領導力的內(nèi)部影響因素發(fā)現(xiàn)，員工激勵、員工危機感、自豪感、忠誠度、工作負擔、公平性（包括薪酬、晉升、績效、獎懲）等均是公立醫(yī)院集體領導力的正向影響因素。賈建芳［28］對某地區(qū)綜合性醫(yī)院護士領導力及其影響因素進行了研究發(fā)現(xiàn)，個人因素、組織因素、社會因素和教育因素是主要因素，各影響因素與護士領導力呈明顯正相關(guān)，相關(guān)強度依次遞減，在所有影響因素中，品質(zhì)特征對護士領導力影響最大，其次是組織適應、性別、外貌特征、用工性質(zhì)、教育因素、職業(yè)價值觀、程序規(guī)則。陸駿等［29］對浙江省210名護理管理者進行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護士長的領導力與角色認知、自我效能感、職業(yè)倦怠及是否分層培訓均相關(guān)，其中管理者的分層培訓有利于領導力的培養(yǎng)和提升，明確角色定位、降低職業(yè)倦怠和提高自我效能感同樣可以提升護士長的領導力。但是總體來說，相關(guān)定量研究較為缺乏。

（4）領導力提升措施的定性討論。從現(xiàn)有研究來看，領導力提升研究也停留在定性探討階段，護理領域略有涉及但是研究并不深，如褚梁梁等［30］探討了護士長領導力培訓體系如何建構(gòu)，但是仍舊缺乏具體培訓課程設置等相關(guān)研究，針對全科醫(yī)學管理者的領導力提升課程更是鮮有。張憲增［31］基于精神科患者的特殊性，雖然提出了精神科醫(yī)生應該加強領導力的培養(yǎng)，但是僅停留在理論水平，缺少實質(zhì)性的領導力培訓內(nèi)容。

總結(jié)理論研究及實踐不難發(fā)現(xiàn)，相比較國外研究及實踐，我國醫(yī)務人員管理者領導力研究起步較晚，研究并不成體系。雖然現(xiàn)階段我國醫(yī)院、醫(yī)生領導力相關(guān)研究有所增加，但是，全科醫(yī)學管理者的領導力研究處于“零”的狀態(tài)。而國外全科醫(yī)學管理者領導力研究的成功經(jīng)驗在于，從全科醫(yī)學管理者領導力評價到提升領導力的干預課程設置，有著全面的研究體系。但是，我國相關(guān)領導力模型理論支撐、領導力現(xiàn)況如何并不清晰，未來如何提升，也缺乏著力點。

3 全科醫(yī)學管理者領導力研究的必要性

隨著我國醫(yī)療改革進入關(guān)鍵階段，全科醫(yī)學進入了深化改革的階段，而這些改革均是沒有先例可以遵循的。課題組通過系統(tǒng)的文獻綜述發(fā)現(xiàn)［32-33］，擺在眼前的急劇問題在于：研究層面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全科醫(yī)學管理者領導力研究極為匱乏，與臨床能力、教學能力和科研能力培養(yǎng)研究數(shù)量相比，差距極大。實踐層面，全科醫(yī)學管理者領導力提升客觀需求極大、實際狀態(tài)較差，具體表現(xiàn)為：（1）客觀迫切需求：社區(qū)衛(wèi)生服務工作的綜合性及復雜性對全科醫(yī)學管理者領導力提出較高要求。與大醫(yī)院?？乒芾硐啾?，全科服務模塊同時承擔醫(yī)療及人群健康管理職責，全科工作復雜，面臨患者（人群健康管理）、機構(gòu)內(nèi)部、政府，對管理者管理綜合能力要求極高。（2）現(xiàn)有匹配極為不足：現(xiàn)有全科醫(yī)生培養(yǎng)課程未涉及領導力培訓，在崗培訓也是側(cè)重臨床能力提升，即使是在管理崗位的全科醫(yī)生，也未獲得正統(tǒng)的領導能力提升培訓?；诖?，對于提升全科醫(yī)學管理者的領導力提出迫切需求。

4 建議與展望

4.1 建立全科醫(yī)學管理者領導力模型，以領導力模型為依據(jù)科學選拔全科醫(yī)學人才 在選拔全科醫(yī)學管理者過程中，不能局限于對專業(yè)技能與知識的考察，而應對其態(tài)度、個性、價值觀、管理協(xié)作能力等方面進行綜合考量，選拔出最具有潛質(zhì)的人才，把好人才隊伍建設的關(guān)卡。建議構(gòu)建全科醫(yī)學管理者領導力模型，以領導力模型為依據(jù)制定崗位要求，對崗位的任職資格進行嚴格界定，并在此基礎上，確定錄用應聘人員的基礎標準，全面考察應聘者是否具備招聘崗位所需要的素質(zhì)，以及素質(zhì)水平的高低。

4.2 加強全科醫(yī)學管理者人才的培養(yǎng) 形成“院校醫(yī)學教育-住院醫(yī)師培訓-繼續(xù)醫(yī)學教育”的連續(xù)統(tǒng)一體。在學習階段，加強醫(yī)教協(xié)同工作，推進院校醫(yī)學教育與衛(wèi)生計生行業(yè)需求的緊密銜接，加強人才培養(yǎng)的針對性和適應性；在執(zhí)業(yè)階段，以崗位職責為依據(jù)，以領導力為核心，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，健全在崗、轉(zhuǎn)崗等培訓制度，保證繼續(xù)醫(yī)學教育的制度化和規(guī)范化，利用信息化系統(tǒng)開展全科醫(yī)學管理者領導力網(wǎng)絡授課、專題培訓。建議每年開展兩次集中授課形式的領導力培訓課程，上半年和下半年各一場，基于需求合理安排培訓內(nèi)容、方式，及時評價培訓效果，調(diào)整培訓方案。

4.3 健全全科醫(yī)學管理者評價機制 在評價機制方面，相關(guān)領域研究者應系統(tǒng)梳理全科醫(yī)學管理者領導力核心要素并構(gòu)建符合全科醫(yī)學管理者領導力特點的指標體系，評價全科醫(yī)學管理者領導力現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)薄弱點，明晰在社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中，全科機構(gòu)管理者領導力應具備哪些能力，并有針對性地構(gòu)建相應的提升路徑。

綜上，全科醫(yī)學管理者應該強化主動學習意識，重視并積極參與領導力提升培訓，在社區(qū)實踐工作中加以應用，切實提升自身在復雜醫(yī)療環(huán)境中處理問題的應變能力，最終實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)學管理者的現(xiàn)代領導能力，更好推動全科人才隊伍建設及全科醫(yī)學發(fā)展。

作者貢獻:楊森進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；石建偉、金花、陳晨、王朝昕進行研究實施、評估、資料收集；于德華進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。