柯 飛，鐘 錠，沈瑋瑋，湛 歡，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

醫(yī)療消費(Medical Consumption)指為了滿足個人生理、心理的保健需要購買醫(yī)療產(chǎn)品的行為和活動，其價值表現(xiàn)為醫(yī)療的總花費。十九大報告指出，中國特色社會主義已經(jīng)進入了新時代，“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[1]。新時代的背景下，居民對“美好生活的追求”直接體現(xiàn)在對“健康”的訴求，其消費行為模式的改變導致我國醫(yī)療消費的格局和內(nèi)涵也在發(fā)生著巨大的變化。同時，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“不平衡不充分”也對衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提出了更高的要求。

所謂中醫(yī)醫(yī)療消費指發(fā)生在中醫(yī)醫(yī)院的治療花費(不包含公共衛(wèi)生部分)，是一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指1 年)，全社會用于中醫(yī)治療方面的貨幣總和[2]，用來評價一個國家或地區(qū)中醫(yī)治療所消耗的醫(yī)療資源，同時反映中醫(yī)療法在疾病治療過程中帶來的個人、社會經(jīng)濟負擔。湖南省作為國家級功能法衛(wèi)生總費用核算監(jiān)測地區(qū)，利用“SHA2011衛(wèi)生費用核算體系”[3]，完成了省內(nèi)2017年功能法衛(wèi)生總費用核算工作。本研究立足于衛(wèi)生總費用核算工作，在此基礎(chǔ)上解析出湖南省衛(wèi)生總費用中的中醫(yī)醫(yī)院治療費用模塊，以此分析中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療消費在不同地區(qū)、不同層級、不同人群分布情況，通過多維度、針對性的數(shù)據(jù)核算，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、促進中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、制定衛(wèi)生政策提供數(shù)據(jù)資料和理論建議。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

總量數(shù)據(jù)來源于2017年“湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計”“湖南省衛(wèi)生財務(wù)年報”“湖南省衛(wèi)生投入檢測系統(tǒng)”等；分攤數(shù)據(jù)來源于樣本地區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)個案庫、醫(yī)院抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)等。

1.2 樣本確定

樣本機構(gòu)的選取按照統(tǒng)計學方法，依據(jù)整群分層隨機抽樣原則，即先確定樣本地區(qū)(地市級與區(qū)縣)，再確定樣本機構(gòu)。以湖南省所轄地市為抽樣單位，所選地市數(shù)不低于本地區(qū)地市數(shù)的1/3。再根據(jù)人均地區(qū)生產(chǎn)總值水平排序，將地市相應(yīng)分組，每組選擇一個地市。同時，抽樣中考慮地理位置分布和地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供能力的差異。

1.3 抽取結(jié)果

經(jīng)國家衛(wèi)健委研究，根據(jù)湖南省監(jiān)測地區(qū)實際情況，抽取5個市級樣本(經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)：長沙、株洲；經(jīng)濟發(fā)展中地區(qū)：衡陽、岳陽；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)：永州)，最終得到湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為代表的23家中醫(yī)機構(gòu)。其中包括三級中醫(yī)機構(gòu)14家，二級8家，一級1家。

1.4 核算方法

運用“SHA2011衛(wèi)生費用核算體系”確定2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療消費總量，根據(jù)所選樣本數(shù)據(jù)得到分攤比例，運用Stata和SPSS等數(shù)據(jù)核算工具，將總量數(shù)據(jù)分攤至人群、層級、功能、區(qū)域等單維度版塊，同時將單維度數(shù)據(jù)進行多維度交叉分析。

2 核算結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)院治療消費總量及構(gòu)成

2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費總量為156.88億元，占全省治療總費用的11.61%(2017年全省治療總費用為1,351.18億元)，占2017年湖南省經(jīng)常性衛(wèi)生費用8.35%(2017年全省經(jīng)常性衛(wèi)生費用1,878.82億元)，較之2016年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費129.90億元，增長量為26.98億元，增長率為20.77%，費用具體情況見表1。

表1 2016年、2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費情況 億元

2.2 中醫(yī)醫(yī)院治療消費年齡層分布

2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費年齡層分布總體上呈“M”型分布。以功能劃分，住院費用年齡層曲線貼合全省中醫(yī)醫(yī)院治療總量曲線，也呈小“M”型，有明顯峰值；中醫(yī)醫(yī)院門診費用年齡層曲線較為平緩。總體水平，湖南省內(nèi)2017年中醫(yī)醫(yī)院治療消費水平高于2016年，其中50～54歲、60～70歲年齡階段增量最為顯著。具體來看，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療消費各群體中，老年人(≥60歲)占比較大，同2016年省內(nèi)情況保持一致。10～54歲的治療消費隨年齡增加而逐漸遞增，60歲及以后逐年遞減。50～54歲、60～64歲為中醫(yī)醫(yī)院治療消費峰值，分別為16.77億元(10.69%)、17.26億元(11.00%)。兩峰值間，55～59歲為波谷，花費為11.87億元(7.57%)。對比2016和2017年數(shù)據(jù)，5～9歲(-0.50%)、10～14歲(-0.13%)為負增長，表明該年齡段群體兩年間醫(yī)療費用降低。綜合來看，2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院住院費用對2017年全年治療消費有較大影響，決定其消費走勢；門診消費影響相對較小，見圖1。

2.3 中醫(yī)醫(yī)院治療消費疾病分布

衛(wèi)生費用核算體系 2011 版(SHA 2011)在核算過程中，通過不同維度的費用分攤，2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院疾病治療消費，在總量156.88億元的基礎(chǔ)上，按照疾病產(chǎn)生過程中實際花費，從520余種門診、住院疾病中各抽取衛(wèi)生費用前10位疾病進行順位對比分析，具體費用見表2。

總體分析2017年省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院治療消費，門診類前10位疾病主要以炎癥類為主。按照ICD-10作為分類標準，以常見呼吸系統(tǒng)疾病為主要費用來源，約為6.92億元，占門診總量的17.25%；住院類疾病以心臟病和常見慢性病為主，其中心臟病治療費用最高，為6.32億元，占住院總費用的5.41%，遠高于其他類慢性疾病。同時，綜合門診、住院費用來看，中醫(yī)醫(yī)院乳腺類疾病治療費用較之往年變化尤為突出，費用在門診、住院費用前10位中均有產(chǎn)生，合計2.65億元，較之2016年有明顯提升。

圖1 2016年、2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費年齡層分布

表2 2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院疾病醫(yī)療消費(前10位)分布 億元

2.4 中醫(yī)醫(yī)院治療消費層級分布

為了更好地了解醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域配置，在功能法衛(wèi)生費用測算過程中，對各層級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療消費進行了實際分攤。表3顯示，2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費中，經(jīng)常性門診費用主要集中于省級醫(yī)院和縣級醫(yī)院。其中，省級醫(yī)院門診費用為19.95億元(12.71%)，縣級醫(yī)院費用為17.95億元(11.44%)，市級與區(qū)級醫(yī)院占比均不足2%。經(jīng)常性住院費用中縣級醫(yī)院居于首位，費用為60.65億元(38.66%)，其次為省級醫(yī)院，費用為47.80億元(30.47%)，市級、區(qū)級醫(yī)院約占2.5%。較之2016年，省級醫(yī)院門診、住院費用均有所上升，其中住院治療消費上升幅度較大，由2016年11.42%上升至30.47%；市級醫(yī)院經(jīng)常性門診治療費用有所降低，由2016年7.05%降低至不足1%；區(qū)縣級醫(yī)院兩年間門診、住院醫(yī)療消費平穩(wěn)增長。由此可見，分級診療工作雖取得一定成效，但是省級醫(yī)院依舊承擔較重醫(yī)療壓力，兩年間住院消費增幅超過200%，超過同期湖南省內(nèi)衛(wèi)生總費用水平。

2.5 中醫(yī)醫(yī)院治療消費籌資分布

從籌資分布來看，湖南省2017年中醫(yī)醫(yī)院治療消費籌資總量為156.88億元，其中公共籌資方案92.01億元(58.65%)超半數(shù)，自愿醫(yī)療保險7.69億元(4.90%)，家庭衛(wèi)生支出57.18億元(36.45%)，籌資仍以公共方案為主。較之2016年省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院治療消費籌資水平，兩年間籌資總量增加15.36億元，增長率15.36%。其中，政府籌資方案、非營利機構(gòu)籌資方案、企業(yè)籌資方案為負增長；社會醫(yī)療保險平穩(wěn)增長，增加3.34億元；家庭衛(wèi)生支出(OOP)增幅達60.03%，增長21.45億元。但2016年OOP總體水平低于2017年湖南省功能法衛(wèi)生總費用籌資水平(46.88%)，表明中醫(yī)院疾病治療消費中，患者自付比例較低，家庭負擔較輕，災(zāi)難性醫(yī)療支出隱患較低，患者選取中醫(yī)醫(yī)院治療在衛(wèi)生費用方面有明顯優(yōu)勢，見表4。

表4 2016年、2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療消費籌資分布 億元

3 討論與建議

3.1 多因素導致中醫(yī)醫(yī)療消費過快增長

2017年湖南省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院治療消費總量為156.88億元，總體基數(shù)大，占比高，增速(15.36%)高于2017年湖南省GDP(7.28%)與人均GDP(6.85%)增速?？刂漆t(yī)療消費的過快增長不是說不能增長或?qū)⒃鲩L控制在10%內(nèi)，而是指增長速度不能明顯高于國民經(jīng)濟、物價以及城鄉(xiāng)居民收入增長速度。由此判斷，2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療消費存在增速過快的隱患。

從消費的直接影響因素來看，居民健康保健意識的提高帶來醫(yī)療服務(wù)利用迅速上漲[4]。2017年湖南省中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)總診療人次為1,714.67萬，較2016年(1,682.59萬)增長32.08萬人。就醫(yī)人次的增加帶來醫(yī)療消費的絕對增長，在一定時期內(nèi)將會成為費用增長的主要因素。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，主要因素為住院消費增速過快。由于現(xiàn)行醫(yī)保制度的影響，門診、住院疾病報銷比例存在巨大差異，醫(yī)患雙方潛在的醫(yī)療道德風險讓原本應(yīng)在門診產(chǎn)生的醫(yī)療消費轉(zhuǎn)移至住院[5]。就患者個體而言，“及時性”就醫(yī)負擔降低；就醫(yī)院而言，住院患者增加帶來業(yè)務(wù)收入的提高。但是從醫(yī)療衛(wèi)生資源配置來看，長此以往加大了醫(yī)保資金“虧空”的隱患，造成醫(yī)療消費的非合理性增長。另一方面，老年群體就醫(yī)需求大幅度加重醫(yī)療消費負擔。核算結(jié)果顯示，年齡≥60歲患者為醫(yī)療消費主要增長群體。從人口學角度分析，湖南省老年人口占比不斷攀升，遠超國際標準，老齡化程度不斷加重，與人口老齡化相對應(yīng)的是衛(wèi)生消費的增加。據(jù)測算，老年人消費的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3～5倍，尤其在老年病、慢性病的治療上尤為突出。根據(jù)衛(wèi)生費用測算結(jié)果預(yù)測，2020年湖南省衛(wèi)生總費用中，預(yù)計60歲及以上人口治療消費將達到500億，其中，中醫(yī)醫(yī)院老年人治療消費將突破60億。

控制醫(yī)療費用增長是一個社會性工程，涉及多部門、多主體共同協(xié)調(diào)。首先，理性認識中醫(yī)醫(yī)療消費增長問題?，F(xiàn)階段，經(jīng)濟增長提高人民總體收入水平，收入水平的提高一方面使人們更加關(guān)注生活品質(zhì)，也增加了對中醫(yī)服務(wù)的需求。另一方面，支付能力的提高進一步刺激中醫(yī)服務(wù)投資規(guī)模的擴大[6]，導致費用上漲是一定時期內(nèi)的必然趨勢。其次，推進完善醫(yī)療保障制度與醫(yī)院行政管理制度，在頂層設(shè)計層面把握門診患者的次均收費、住院患者的日均住院費用等核心考核指標，不盲目以業(yè)務(wù)量增長作為醫(yī)院考核絕對標準，規(guī)避醫(yī)患雙方逆向選擇行為[7]，保障合理性醫(yī)療消費結(jié)構(gòu)。同時，關(guān)注疾病重點群體，設(shè)立老年人專項醫(yī)療救濟。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度外，由政府部門單獨設(shè)立老年人專項醫(yī)療救濟基金[8]，開辟特定年齡群救濟“綠色通道”，多方協(xié)作，控制中醫(yī)醫(yī)療消費過快增長。

3.2 優(yōu)化結(jié)構(gòu)，進一步落實分級診療政策

2016年，湖南省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，并提出在長沙市、株洲市開展試點工作。醫(yī)療消費的層級分布在衛(wèi)生費用層面反映了分級診療制度的現(xiàn)行結(jié)果。目前，湖南省中醫(yī)醫(yī)療消費部分，仍然存在消費結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，具體表現(xiàn)在：省級中醫(yī)機構(gòu)消費顯著提升，門診和住院消費占比從2016年的6.56%、11.42%上升為2017年的12.71%、30.47%；市級機構(gòu)醫(yī)療消費大幅度降低，門診和住院消費占比從2016年的7.05%、20.75%下降為2017年的0.51%、2.56%；區(qū)縣級中醫(yī)類機構(gòu)費用總量略有提升，無明顯變化。總體來看省、市、區(qū)、縣醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)配置未達到分級診療預(yù)期結(jié)果。

省級中醫(yī)機構(gòu)業(yè)務(wù)“虹吸效應(yīng)”一方面與醫(yī)院自身承載能力有關(guān)；另一方面，居民的就醫(yī)意向也產(chǎn)生直接影響。由于信息不對稱，居民患病后很難判斷是大病或小病、有無生命危險，因此都希望得到最好的服務(wù)，不希望病情被耽誤，就醫(yī)更愿意選擇醫(yī)療水平更高的大醫(yī)院，就醫(yī)趨高是患者和家屬的理性選擇[9]。近年來，湖南省市級中醫(yī)機構(gòu)存在重點?？撇煌晟疲厣珒?yōu)勢不顯著的隱患，在沒有制度約束與政府干預(yù)的前提下，市級居民就其就醫(yī)的便捷性與可及性而言，理性化第一選擇為省級重點機構(gòu)，從而導致市級中醫(yī)機構(gòu)就醫(yī)群體大幅引流。就基層而言，就醫(yī)的趨高性與資源配置的不均性，導致區(qū)縣級中醫(yī)機構(gòu)存在“無人就醫(yī)”與“患病難治”并存的局面，在分級診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)未達到預(yù)期效果。從國際經(jīng)驗來看，政府干預(yù)有助于醫(yī)療市場的優(yōu)質(zhì)化運營，其干預(yù)手段包括制度的設(shè)計與市場的監(jiān)管。同時，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確角色定位，省級中醫(yī)機構(gòu)應(yīng)集中醫(yī)療核心能力處理疾病發(fā)生過程中的疑難雜癥，危急重癥[10]；市級機構(gòu)要加強特色?？平ㄔO(shè)，提高下級業(yè)務(wù)承接能力與上級業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)診能力；區(qū)縣級基層中醫(yī)機構(gòu)應(yīng)提高常見病、多發(fā)病的救治與預(yù)防能力，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以承擔大部分基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中應(yīng)體現(xiàn)出差異性，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理就醫(yī)秩序，從而真正落實分級診療政策。

3.3 多元籌資，發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢

衛(wèi)生費用籌資結(jié)構(gòu)反映了各方資本的參與程度。就社會而言，核心指標為家庭衛(wèi)生支出，代表個人就醫(yī)直接經(jīng)濟負擔。研究結(jié)果顯示：公共籌資方案總體上略有降低(-1.00%)；自愿醫(yī)療保險較2016年增長5.05%，主要增長點為商業(yè)醫(yī)保；家庭衛(wèi)生支出總量雖有增長，但總體水平低于2017年湖南省功能法衛(wèi)生總費用籌資水平(48.66%)。總體來看，2017年湖南省中醫(yī)醫(yī)院消費籌資分布中，政府參與力度不足，應(yīng)加大政府投入。經(jīng)濟的發(fā)展帶來居民醫(yī)療支付能力的提高與醫(yī)療保障意識的增強，應(yīng)進一步引導居民參加社會醫(yī)療保險，讓居民積極主動地購買商業(yè)醫(yī)療保險。

合理的衛(wèi)生費用籌資結(jié)構(gòu)，應(yīng)以政府為主體，政府的主體性作用表現(xiàn)在大力發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟，加大財政投入力度。社會保障具有公平性和風險公擔的重要特征，它是社會財富的再分配，盡管它能在一定程度上通過某種形式對特殊群體進行保護，但是它本身并不能直接創(chuàng)造財富[11]，因此，應(yīng)完善醫(yī)保制度，提升其覆蓋范圍與報銷比例，逐步提高公共籌資水平，彌補其他籌資不足的缺陷[12]。另外，本次調(diào)查顯示，自愿醫(yī)療保險其本身消費總量相對較小，其費用增長主體為商業(yè)醫(yī)療保險。因此，積極發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用，靈活參保，做好不同類型保險的轉(zhuǎn)移支付，擴大基金池，提高抗風險能力。中醫(yī)醫(yī)院作為優(yōu)勢主體，要明確自身定位，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的重要作用，進一步完善醫(yī)療服務(wù)定價機制，減少不必要就醫(yī)環(huán)節(jié)，深化中醫(yī)優(yōu)勢病種收費方式改革，不斷增加改革病種[13]，因“病”制宜，發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢。