湯少梁，斯穎航

(南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023)

李克強總理曾說：“醫(yī)聯(lián)體是一項重大民生改革舉措，中醫(yī)講‘通則不痛’，我們就是要通過醫(yī)聯(lián)體讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，破解群眾看病之‘痛’”[1]。醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是指將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，目的是為了解決百姓看病難的問題[2]。通過醫(yī)聯(lián)體，患者可以實現(xiàn)就近就醫(yī)、便捷看病、獲得全面服務(wù)、節(jié)省醫(yī)藥費用等服務(wù)，提升患者的就醫(yī)體驗。因此，我國政府陸續(xù)頒布了一系列促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策。本文利用政策工具，深入研究目前我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策對于各個利益相關(guān)者的側(cè)重點，為今后我國制定醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策提供一些建議。

1 政策工具理論

政策工具是達成政策目標的手段和途徑，是政府治理的核心內(nèi)容。自20世紀80年代以來政策工具逐漸成為西方公共管理和政策科學研究的一個焦點主題[3]。其中政策工具主要包括X維度和Y維度兩方面的內(nèi)容。

1.1 X維度

根據(jù)Rothwell和Zegveld[4]的經(jīng)典分類，供給、環(huán)境和需求這三種基本政策工具構(gòu)成了醫(yī)聯(lián)體政策二維分析框架的X維度。其中：需求型政策工具是指政府通過采取為醫(yī)聯(lián)體采購、外包等措施，減少外部因素的干擾和影響，進而拉動醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展；供給型政策工具是指政府通過對醫(yī)聯(lián)體給予人才、資金、技術(shù)等方面支持，不斷推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展；環(huán)境型政策工具是指政府通過目標規(guī)劃、應(yīng)對性措施等政策影響醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的宏觀環(huán)境[3]。

1.2 Y維度

醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)維度一定意義上來說，單一的基本政策工具維度并不能完全描述醫(yī)聯(lián)體政策的所有特征。因此，本文將醫(yī)聯(lián)體政策的直接利益相關(guān)者作為Y維度進行分析，包括：政府、基層醫(yī)院、二級及以上醫(yī)院、醫(yī)生、患者。在分析醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策前，需要明確利益相關(guān)者之間的聯(lián)系和各自擔負的責任，見圖1。

圖1 利益相關(guān)者參與醫(yī)聯(lián)體的機制框架

在醫(yī)聯(lián)體中，政府是主導(dǎo)者，是醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的制定者，政府通過制定相關(guān)政策來管理醫(yī)聯(lián)體，并直接影響著其他利益相關(guān)者的行動；基層醫(yī)院和二級及以上的醫(yī)院是實施醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，各級醫(yī)院和院內(nèi)的醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮著中流砥柱的作用。在進行醫(yī)聯(lián)體時，它們必須要遵守政府相關(guān)政策，在此基礎(chǔ)上再進行相關(guān)合作，為患者提供醫(yī)聯(lián)體相關(guān)服務(wù)；患者是醫(yī)聯(lián)體政策的直接受益者，通過醫(yī)聯(lián)體，可以享受到有效率的醫(yī)療服務(wù)。又由于患者的醫(yī)聯(lián)體體驗是政府制定相關(guān)政策的出發(fā)點和落腳點，因此患者影響著政府制定醫(yī)聯(lián)體政策的制定。

一個政策的實施和落實必然需要通過多方利益者之間的相互協(xié)作，以達成目標任務(wù)。而政策文件作為醫(yī)聯(lián)體實施的基石，應(yīng)聚焦于對政府、各級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者的側(cè)重點，而側(cè)重點則需要通過政策工具進行分析解釋。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 資料與方法

本研究主要基于政策工具理論，通過登錄“國家衛(wèi)生健康委員會”官網(wǎng)，以“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞，收集2014-2018年的13份政策文件，見表1。將收集到的文件進行內(nèi)容分析并進行編碼(按“政策編號—具體條款/章節(jié)”進行編碼)，見表2。編碼結(jié)束后，錄入SPSS 24軟件進行統(tǒng)計分析，見表3、表4。

表1 2014-2018年醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件

表2 政策編碼表

表3 政策統(tǒng)計(X維度)

表4 政策統(tǒng)計(Y維度)

2.2 統(tǒng)計分析

2.2.1 X維度

由表3可知，從3種基本政策工具使用頻率看：環(huán)境型政策工具占比最高，為55.8%；供給型政策工具占了34.9%；需求型政策占比最低，僅為9.3%，反映我國醫(yī)聯(lián)體政策體系中存在需求型政策工具嚴重不足，供給型政策工具適中，環(huán)境型政策工具稍過溢的現(xiàn)狀[5]。從同類型政策工具的內(nèi)部構(gòu)成看：環(huán)境型政策工具中，目標規(guī)劃、政策法規(guī)、應(yīng)對性措施使用頻率非常高，合計占了環(huán)境型政策工具的91.8%。而稅收法規(guī)與醫(yī)保支持使用較少，僅占8.2%；供給型政策工具中，內(nèi)部構(gòu)成比例較為均衡；需求型政策工具中，內(nèi)部各構(gòu)成比例均偏少，其中示范項目工具使用較多，而公共采購和服務(wù)外包工具從未使用。

2.2.2 Y維度

在X維度分析的基礎(chǔ)上，引入利益相關(guān)者的Y維度，由表4可知：醫(yī)聯(lián)體政策針對各級醫(yī)院的比重較高，其中基層醫(yī)院為30.3%，二級及以上醫(yī)院為31.1%；針對醫(yī)生、患者比重相差不大，分別為14.3%、13.4%；針對政府的比重最少，為10.9%。

3 討論及建議

3.1 基本政策工具維度

3.1.1 提高需求型政策工具的拉動作用

需求型政策工具對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)起拉動作用，然而其占比卻不到總的十分之一，說明目前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)動力尚淺，建設(shè)力度還不夠大，政府在政策制定時需根據(jù)社會上各種需求，從而制定相應(yīng)的政策來不斷拉動醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中，公共采購和服務(wù)外包是需求型政策工具的主要部分，這對于推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)來講是必要的。因為公共采購和服務(wù)外包的政策支持可以減輕醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院的建設(shè)壓力，有利于提高各級醫(yī)院的積極性。然而在現(xiàn)已發(fā)布的政策中并未提及這些方面的內(nèi)容，表明政府部門對醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)需求不足，在一定程度上抑制了醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)[5]，因此政府在制定相關(guān)政策時應(yīng)著重加大這方面的支持力度。同時在價格補貼方面我國目前的政策只提及一次，這對于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展來說是極其不利的。政府應(yīng)加大相關(guān)財政投入來拉動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以幫助各級醫(yī)院擴大經(jīng)濟來源，穩(wěn)定醫(yī)生的經(jīng)濟收入，減輕患者經(jīng)濟負擔，從而保障醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的穩(wěn)定發(fā)展。

3.1.2 繼續(xù)加大供給型政策工具的推動作用

供給型政策工具是推動我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一大抓手。分析顯示，在我國醫(yī)聯(lián)體政策工具中，供給型政策工具較為充足，占了三分之一，說明我國政府對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持仍有提高空間。醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮離不開任何一項供給型的支持，人才支持是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基石，只有強壯的人才隊伍，醫(yī)聯(lián)體才能建設(shè)起來；增加科技信息支持有利于進行海量數(shù)據(jù)和應(yīng)用請求的處理，保障區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的聯(lián)動應(yīng)用，極大地提高資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了保障，可以為醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)造出良好的建設(shè)環(huán)境；資源分配是醫(yī)聯(lián)體的重點，通過合理的資源分配可以有效整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院的醫(yī)療資源，以滿足患者的醫(yī)療需求，促進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。但值得注意的是在公共服務(wù)方面的供給型政策相對較少，公共服務(wù)對于提高患者的醫(yī)聯(lián)體體驗至關(guān)重要，政府在這方面應(yīng)進行政策傾斜，利用公共服務(wù)提高各級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的輻射面，尤其是基層醫(yī)院的公共服務(wù)，可以增加患者社區(qū)基層首診的意愿。

3.1.3 適當降低環(huán)境型政策工具的影響力

我國在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，運用最多的就是環(huán)境型政策工具，其中應(yīng)對性措施和目標規(guī)劃最為顯著。通過應(yīng)對性措施和目標規(guī)劃，為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供了指路燈，但值得注意的是過多的行政干預(yù)，會導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體參與者們的責任心不強、積極性較低，他們不是為了建醫(yī)聯(lián)體而參與，而是以為了完成某項任務(wù)的心態(tài)參加，那么結(jié)果將事倍功半[7]。因此，政府在環(huán)境型政策制定時需謹慎，切忌量多質(zhì)低，并適當“簡政放權(quán)”，給予醫(yī)聯(lián)體自助管理權(quán)[8]。在日本，政府推行教學醫(yī)院負責制，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位與衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系不變，但將經(jīng)營權(quán)完全下放給醫(yī)聯(lián)體，讓核心教學醫(yī)院承擔起辦醫(yī)角色，對人、財、物等資源實現(xiàn)一體化管理，達到資源配置最優(yōu)化[9]。另外，醫(yī)保支持只提到過兩次，這是遠遠不夠的，因為醫(yī)保支持的力度與患者的利益直接關(guān)聯(lián)，并直接影響患者是否參與到醫(yī)聯(lián)體中。政策的制定應(yīng)著眼于拉開基層醫(yī)院和二級及以上醫(yī)院間報銷水平差距，發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)患者合理參與醫(yī)聯(lián)體的作用。稅收優(yōu)惠在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體政策中從未提及，而稅收優(yōu)惠政策可以體現(xiàn)政府對醫(yī)聯(lián)體事業(yè)的支持和鼓勵，促進我國醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)對不同模式的醫(yī)聯(lián)體制定相應(yīng)的稅收抵扣和稅收優(yōu)惠政策，最大限度的激勵其他利益相關(guān)者參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來。

3.2 利益相關(guān)者維度

3.2.1 平衡醫(yī)聯(lián)體各利益相關(guān)者的政策關(guān)注力度

通過Y維度的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策在利益主體之間的應(yīng)用存在分布不均衡的現(xiàn)象。由于各利益主體在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中起到不同程度的作用，因此，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中，不能過分關(guān)注某一利益主體，必須要兼顧各利益主體的利益。但目前我國醫(yī)聯(lián)體政策工具超過一半關(guān)注的是各級醫(yī)院，對醫(yī)生、患者、政府的關(guān)注明顯不足。值得注意的是，雖然基層醫(yī)院和二級及以上醫(yī)院的相關(guān)政策比例差不多，但基層醫(yī)院比例仍比二級及以上醫(yī)院少，政府應(yīng)改革調(diào)整當前政策，對基層醫(yī)院進行政策傾斜。此外，應(yīng)加快建立醫(yī)生管理制度，制定著眼于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)的具體制度安排和相應(yīng)的激勵機制，從而加快醫(yī)生的合理流動。同時，建議在財政方面給予政策傾斜，支持全科醫(yī)師培養(yǎng)，造就適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體的全科醫(yī)學人才隊伍。在患者方面，應(yīng)著眼于其利益需求，加強相關(guān)政策支持，讓患者們在醫(yī)聯(lián)體中可以享受到便捷轉(zhuǎn)診和醫(yī)保優(yōu)惠。

3.2.2 明確醫(yī)聯(lián)體各利益相關(guān)者的側(cè)重點

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須要做好內(nèi)部分工協(xié)作，使大的醫(yī)院能夠舍得放，基層機構(gòu)能夠接得住，百姓能夠愿意到基層去看病[10]。因此在推進建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的過程中，需要明確各利益相關(guān)者所擔負的責任，然后依照各利益相關(guān)者的責任進行相應(yīng)的政策支持和鼓勵。在醫(yī)聯(lián)體中，政府起主導(dǎo)作用，可以通過制定相關(guān)政策加強政府對醫(yī)聯(lián)體的宏觀管理，通過運行模式、管理機制、人事制度及財政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯(lián)系的利益共同體[11]；基層醫(yī)院和二級及以上醫(yī)院在進行合作的同時，應(yīng)注意協(xié)調(diào)彼此之間的利益，實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方醫(yī)院之間健康長遠的合作；醫(yī)生作為各級醫(yī)院實行醫(yī)聯(lián)體的具體實踐者，應(yīng)提高自身的責任意識，自覺投身于服務(wù)患者的工作中，加強上下級醫(yī)生之間的合作，實現(xiàn)資源信息共享；同時，患者是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的直接受益者，患者應(yīng)提高醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的學習，積極參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來，并督促醫(yī)聯(lián)體其他利益相關(guān)者的行動，維護好自身權(quán)益。通過明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益相關(guān)者各自的責任，增強利益相關(guān)者的凝聚力，促使醫(yī)聯(lián)體成為一個榮辱與共的利益共同體和責任共同體[12]。