張 鑫，王曉華，徐卓鈺

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州 遵義 563006；2.遵義醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院，貴州 遵義 563006；3.遵義醫(yī)科大學(xué)計算機網(wǎng)絡(luò)管理中心，貴州 遵義 563006)

遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine)是指將計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、流媒體技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合開展的一種醫(yī)療服務(wù)形式[1]。它不僅可以提高基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，而且能讓病人在偏遠(yuǎn)的山區(qū)也能享受到大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，最大限度地降低患者的醫(yī)療費用和交通成本。開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是為了解決我國目前“看病難、看病貴”的一項重要舉措，同時也是解決我國醫(yī)療資源地理分布不均衡的一種重要手段[2]。貴州作為西南部省份，為提升基層醫(yī)院服務(wù)能力和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射能力，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在國家《關(guān)于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點工作的通知》的政策支持下，建成覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級公立醫(yī)療機構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系。本研究從應(yīng)用視角出發(fā)對貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)現(xiàn)狀及運營效果進(jìn)行研究，分析遠(yuǎn)程醫(yī)療運營中存在的問題并提出相應(yīng)對策，為構(gòu)建覆蓋“省—市—縣—鄉(xiāng)—村(社區(qū))”的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究采用文獻(xiàn)研究法，查閱《貴州衛(wèi)生和計劃生育年鑒2018》與貴州省2017年、2018年衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計信息報表資料。收集貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療資金投入、運行情況以及政府對醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的政策、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況等資料。

1.2 資料統(tǒng)計分析方法

采用Excel 2010對資料進(jìn)行建庫和統(tǒng)計分析。

2 應(yīng)用視角下貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

2.1 政策支持

貴州省政府相關(guān)部門已出臺《貴州省醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實施管理辦法(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及從業(yè)人員管理辦法(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療分級分類診療規(guī)范(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)激勵機制細(xì)則(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)操作規(guī)程及責(zé)任分擔(dān)辦法(試行)》《貴州省調(diào)整完善公立醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目價格方案》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療試點機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理辦法(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療評估評價管理辦法(試行)》《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)病人信息保護(hù)規(guī)范(試行)》等12項政策[3]，政策內(nèi)容涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、人員管理、機構(gòu)管理、激勵機制、責(zé)任分擔(dān)、服務(wù)價格、評價方法、信息保護(hù)等方面，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展提供了政策保障。

2.2 財政投入

貴州省、市、縣三級財政部門安排財政資金15億元用于建設(shè)省市縣鄉(xiāng)一體化的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，購買建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系所需要的各種硬件軟件設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備和信息化設(shè)備。按照填平補齊的原則，由省級集中招標(biāo)采購，一次性為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置了DR、全自動生化分析儀、彩超、血球計數(shù)器、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、靜態(tài)心電圖機、動態(tài)心電圖機、全科診療系統(tǒng)等9類數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻接入設(shè)備(見表1)，支撐全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展[4]。并對各市縣前期自行建設(shè)給予財政補助資金2.1億元；市縣兩級財政還安排了資金用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院場地標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)規(guī)范化和院內(nèi)信息化建設(shè)[5]。

表1 2017年貴州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)備投入情況

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療開展項目及成效

隨著貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的開展，特別是遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)以來，自下而上的轉(zhuǎn)診率呈下降的趨勢，縣鄉(xiāng)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力和基層首診率得到有效提升。數(shù)據(jù)顯示，2017年、2018年縣級公立醫(yī)院診療分別為2801萬人次、3264萬人次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院診療分別為2999萬人次、3450萬人次。縣級公立醫(yī)院診療人次數(shù)2018年比2017年增加17%，增幅高于同期全省衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)7個百分點；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)2018年比2017年增加15%，增幅高于同期全省衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)5個百分點[6]。遠(yuǎn)程醫(yī)療項目與各醫(yī)院內(nèi)部信息對接，實現(xiàn)省內(nèi)各級公立醫(yī)院電子病歷信息的共享和互聯(lián)。各級醫(yī)療機構(gòu)能夠普遍開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教學(xué)查房、遠(yuǎn)程檢驗質(zhì)控和手術(shù)示教等項目。資料顯示：2017年全省遠(yuǎn)程會診38,421人次、遠(yuǎn)程影像會診176,412人次、遠(yuǎn)程心電診斷59,891人次；2018年遠(yuǎn)程會診42,569人次、遠(yuǎn)程影像會診213,846人次、遠(yuǎn)程心電診斷77,788人次。2018年與2017年相比，遠(yuǎn)程會診人次增加10.80%，遠(yuǎn)程影像診斷人次增加21.22%，遠(yuǎn)程心電診斷人次增加29.88%[7]。通過“鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查、縣級診斷”方式，檢查和診斷質(zhì)量得到有效保證，彌補了基層診斷能力不足的問題。

2.4 建成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系新模式

2016年，按照“一網(wǎng)絡(luò)、一平臺、一樞紐”技術(shù)架構(gòu)，建成遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。該中心為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺，實現(xiàn)省內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和信息的交互，覆蓋全省199家縣級以上公立醫(yī)院。2017年，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系向全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸，實現(xiàn)覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)的四級公立醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系。該運營模式由貴州省人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院3家省級龍頭醫(yī)院牽頭負(fù)責(zé)，為省內(nèi)市、縣級醫(yī)療機構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，再由市、縣級醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，加強對縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院影像診斷、檢驗技術(shù)、心電診斷、B超和信息化技術(shù)人員培訓(xùn)，強化基層操作能力和診斷能力。同時，在省市兩級公立醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療管理機構(gòu)和遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，組建遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)技術(shù)隊伍，提供全天候全覆蓋的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；按照醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療幫扶制度，實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者在影像診斷、心電診斷和檢驗質(zhì)控等方面都能享受到和在縣級公立醫(yī)院同等的就醫(yī)服務(wù)。

2.5 提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的遠(yuǎn)程教育功能可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程講座、遠(yuǎn)程授課以及在線學(xué)習(xí)。2018年全省累計開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)31.55萬余人次[8]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員可直接獲得三甲醫(yī)院專家的授課，培訓(xùn)及時、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)，在有效提升培訓(xùn)效率、覆蓋面的同時，降低了交通、住宿、差旅等成本。借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，引入大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，基層醫(yī)生的能力得到不斷提高。

3 開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中存在的問題

3.1 基層醫(yī)療專業(yè)人才匱乏

貴州醫(yī)學(xué)人才總需求高于總供給，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對臨床專業(yè)人才的需求缺口較大。調(diào)查顯示，截至2018年底，貴州省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷分布主要為“中專及中技”(45.38%)和“大專”(41.89%)，而“大學(xué)本科”(7.98%)和“研究生及以上”(0.01%)人才較為缺乏[9]，貴州省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員職稱分布主要為“士級”(44.32%)和“助理”(40.79%)，而“正高”(0.08%)和“副高”(0.05%)職稱人員較少(見表2)。此外，貴州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏；全省1543個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率達(dá)到26.60%，甚至有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的情況[10]?；鶎有l(wèi)生人力資源的匱乏制約著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的普遍開展和將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)延伸到村級(社區(qū))醫(yī)療機構(gòu)。

3.2 申請遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極性不高

在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中，涉及受邀方、邀請方醫(yī)院的責(zé)任與利益分配，雖然貴州在政策文件中對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收入的分配進(jìn)行了規(guī)定[11](見表3)，但邀請醫(yī)院認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目中的利潤被受邀醫(yī)院拿走，導(dǎo)致基層醫(yī)院對申請遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)缺乏主動性。

表2 2018年貴州省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成情況 %

表3 貴州醫(yī)療機構(gòu)間遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目分配比例表 %

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育效果不佳

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，對基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在一定程度上能提高基層醫(yī)療的服務(wù)水平和質(zhì)量，但是全省在開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育實際過程中卻存在以下問題：一是醫(yī)院相關(guān)部門對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識不足，導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育開展流于形式；二是教學(xué)內(nèi)容不適應(yīng)基層醫(yī)療的實際情況，針對性不強，缺乏實踐性和針對性；三是基層醫(yī)務(wù)人員的工作時間緊、壓力重，對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識不夠，在對時間、精力、金錢進(jìn)行衡量時產(chǎn)生了對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的抵觸心理。

3.4 醫(yī)患雙方對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知度不高

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新型的醫(yī)療手段有著服務(wù)方式的特殊性，它利用高科技為患者提供便捷的診斷服務(wù)，能使患者享受到診斷的便利性、治療的及時性[12]。從醫(yī)護(hù)人員角度而言，他們中有些人相對保守，對新的技術(shù)還處于不愿意主動接受的階段，同時部分基層醫(yī)生覺得向大醫(yī)院專家請教會診丟面子，甚至害怕病人利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)直接去大醫(yī)院找相應(yīng)的專家看病，影響基層醫(yī)院的病人數(shù)量和醫(yī)療收入。從患者視角而言，大多數(shù)患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方式的便捷性還未深入了解，并未清晰地了解到遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢，且患者對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果尚未建立足夠的信賴，還是依賴傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，不敢輕易嘗試遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。同時，患者申請遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)還需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的配合，申請過程繁瑣。醫(yī)患雙方對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識程度和信賴程度不高，在一定程度上也導(dǎo)致了利用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的積極性不高。

4 進(jìn)一步加強遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的策略

4.1 加強基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)

根據(jù)貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療中心平臺提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，2018年各級醫(yī)療機構(gòu)開展的遠(yuǎn)程會診中，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的遠(yuǎn)程診斷占到了86.36%[13]，提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量的匱乏，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步加強對基層醫(yī)療機構(gòu)人才的培養(yǎng)。第一，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)的制度，增加農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模，增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)，為基層醫(yī)生提供更多的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機會，提高基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平；第二，落實醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層工作的政策傾斜。對到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的正高級、醫(yī)學(xué)博士給予適當(dāng)?shù)纳钛a貼，優(yōu)先提供保障性住房。依托貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺牽頭的各級醫(yī)院，指導(dǎo)基層醫(yī)生治療各種疾病，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，為更好的開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供人才保障[14]。

4.2 以補償機制支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

雖然相關(guān)政策已提及遠(yuǎn)程醫(yī)療的利益分配問題，已將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保中，但由于關(guān)系錯綜復(fù)雜，利益分配至今尚未完全落實，給后期的政策落實、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目的開展造成了很大困難。對此，政府部門應(yīng)加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的資金投入，鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)開展和推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，對已經(jīng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)實行優(yōu)惠政策和財政補貼機制[15]，對邀請醫(yī)院利益分配中的不合理情況進(jìn)行補償，以確保基層醫(yī)院申請遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的積極性，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的利用率，讓更多的患者能夠享受到遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)帶來的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[16]。

4.3 完善遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育機制，提升基層醫(yī)療水平

依托遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，保證基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)質(zhì)量和專業(yè)技能的提升，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育資源、制定精準(zhǔn)合理的教學(xué)內(nèi)容，使其對基層醫(yī)療的實際情況更具有全面性、針對性和實踐性，滿足不同基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)需求[17]。在平臺上開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程查房、病例討論、學(xué)術(shù)講座等，提高基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)技能，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，實現(xiàn)依托區(qū)域醫(yī)療中心牽頭，各級醫(yī)院協(xié)作的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系。

4.4 提高社會認(rèn)知度

有研究表明，醫(yī)院宣傳力度、邀請醫(yī)院醫(yī)生重視程度、患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知程度等因素與醫(yī)院年會診數(shù)量存在關(guān)聯(lián)[18]。因此，衛(wèi)生部門應(yīng)加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的宣傳力度，宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢，使廣大醫(yī)護(hù)人員主動接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的新型醫(yī)療模式。同時，向基層醫(yī)院就診的患者宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的作用和優(yōu)勢，提高患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受程度[19]。通過加強宣傳，讓更多的患者了解和選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療，并進(jìn)一步擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療開展的業(yè)務(wù)范圍，提升會診質(zhì)量和效率、降低會診費用，使患者能夠享受到治療的及時性和便利性，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診斷率和保證治療的規(guī)范性，讓遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)得到更多基層患者的認(rèn)可，形成良好的社會效益。

5 結(jié)語

根據(jù)貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺應(yīng)用情況可知，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有利于提高基層醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，給偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾看病帶來了實惠和便捷，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)成本，在一定程度上實現(xiàn)了基層醫(yī)院的屬地首診。但目前遠(yuǎn)程醫(yī)療僅實現(xiàn)了省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋，并未普及到村衛(wèi)生室或社區(qū)醫(yī)院，妥善解決開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，探索將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)延伸到村級(社區(qū))醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)構(gòu)建覆蓋“省-市-縣-鄉(xiāng)-村(社區(qū))”的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系是貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療今后發(fā)展的重點方向。