彭 夢，施長春

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

兒童糖尿病又稱為胰島素依賴性糖尿病，據(jù)不完全統(tǒng)計，兒童糖尿病的發(fā)病數(shù)占全部糖尿病人數(shù)的5%，且每年以10%的幅度上升[1]。糖尿病不僅會對兒童的成長發(fā)育造成嚴(yán)重影響，還很可能影響患兒成年后的健康[2]。由于兒童屬于特殊群體，依從性較差，加上家長對該疾病的認(rèn)知欠佳，極易影響到應(yīng)有的治療效果[3]。因此探索科學(xué)的護(hù)理方式對糖尿病患兒有著重要意義。循證護(hù)理和臨床護(hù)理路徑均是當(dāng)前臨床護(hù)理新型模式。循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，其內(nèi)容包含了應(yīng)用、評價以及實施，而臨床護(hù)理路徑則是一種綜合性護(hù)理模式[4-5]。本文通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，利用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑相比較其他護(hù)理方式對兒童糖尿病的護(hù)理效果，以期為循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在臨床上的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索：采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、維普數(shù)據(jù)庫、Web of Science和ScienceDirect六大數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，從2010年10月～2018年10月公開發(fā)表的關(guān)于循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對兒童糖尿病護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(RCT)文獻(xiàn)。檢索詞為“兒童糖尿病”或“循證護(hù)理”或“臨床護(hù)理”或“循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理”或“綜合護(hù)理”。英文檢索詞為“Childhood diabetes”or “children and adolescents with Type 1 diabetes”and“evidence-based nursing”or“clinical nursing pathway”or “children with Type 1 diabetes”or“evidence-based nursing combined with clinical nursing pathway” or“comprehensive nursing care”。為保證文獻(xiàn)檢索完全，同時對綜述文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年10月～2018年10月國內(nèi)外針對循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在兒童糖尿病應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗(Randomized control trail，RCT)；②語言限定為中文和英文，且數(shù)據(jù)完整；③文獻(xiàn)中干預(yù)組應(yīng)用循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑，對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理或者僅用循證護(hù)理或僅用臨床護(hù)理；④干預(yù)組和對照組患者資料組間均衡性較好，兩組具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為非隨機(jī)對照試驗；②綜述類、會議類、個案報道和與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)內(nèi)容中有明顯的質(zhì)量問題如數(shù)據(jù)錯誤、數(shù)據(jù)不完整等。

1.3結(jié)局評價指標(biāo)：結(jié)局評價指標(biāo)為護(hù)理措施的有效率、不良事件發(fā)生率和家長護(hù)理滿意率。

1.4資料提取和質(zhì)量評價：制定統(tǒng)一表格對檢索納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、方法學(xué)特點、是否采用盲法、是否對失訪或退出案例進(jìn)行解釋、干預(yù)措施等數(shù)據(jù)。此外嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價和風(fēng)險評估，將各項偏倚風(fēng)險的評價結(jié)果輸入RevMan5.3統(tǒng)計軟件，并由軟件生成方法學(xué)質(zhì)量評價匯總圖和偏倚風(fēng)險比例圖。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理：運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Reviewer Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，本評價分析資料均為計數(shù)資料。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇隨機(jī)或固定效應(yīng)模型，優(yōu)勢比(risk ratio，RR)作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計算其95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。若研究間無異質(zhì)性或異質(zhì)性可以接受(P>0.05，I2<50%)，就采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性(P<0.05，I2≥50%)，就采用隨機(jī)效應(yīng)模型，或?qū)ふ耶愘|(zhì)性來源，并根據(jù)其異質(zhì)性產(chǎn)生的原因進(jìn)行亞組分析。對各項評價指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚和敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果：通過檢索上述六大數(shù)據(jù)庫，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)157篇。根據(jù)Cochrane制定的文獻(xiàn)篩選流程，最終納入8篇文獻(xiàn)，7篇為中文文獻(xiàn)，僅1篇為英文文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本特征：納入的8篇文獻(xiàn)共包括453例患者，觀察組228例，對照組225例。8篇文獻(xiàn)都報道了護(hù)理措施不良事件發(fā)生率、家長護(hù)理滿意率，其中6篇文獻(xiàn)報道了護(hù)理措施有效率，5篇文獻(xiàn)還報道了健康教育有效率。各項研究的基本情況見表1。對納入的8項研究按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價和偏倚風(fēng)險評估：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方法：7篇中文文獻(xiàn)都只是提及到了隨機(jī)字樣，均未描述具體的隨機(jī)操作方法，僅有的1篇英文文獻(xiàn)描述為計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)化序列進(jìn)行隨機(jī)分組，故7篇中文文獻(xiàn)均評為高風(fēng)險，1篇英文文獻(xiàn)評為低風(fēng)險。②分配隱藏：納入所有試驗均未提及分配隱藏方案，故均評為高風(fēng)險。③對研究對象、方案實施者采用雙盲法：納入所有試驗均未提及盲法，故均評為高風(fēng)險。④對結(jié)果測量者采用盲法：納入所有試驗均未提及對結(jié)果測量者采用盲法，故均評為高風(fēng)險。⑤不完整資料：納入所有試驗的研究資料均完整，故均評為低風(fēng)險。⑥選擇性報告研究結(jié)果：納入所有試驗均不存在選擇性報告試驗結(jié)果的現(xiàn)象，故均評為低風(fēng)險。⑦其他偏倚：納入所有試驗均評為風(fēng)險未知。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價圖和偏倚風(fēng)險評估圖見圖2～3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 偏倚風(fēng)險比例圖

圖3 方法學(xué)質(zhì)量評價匯總圖

2.3Meta分析

2.3.1護(hù)理措施有效率：納入的8項研究中，有6項研究采用護(hù)理措施有效率評價循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對兒童糖尿病的護(hù)理效果。結(jié)果如圖4所示，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.58，I2=0%，提示各研究間的異質(zhì)性不存在統(tǒng)計學(xué)意義，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：P<0.0001，RR和95%CI為1.29和[1.15，1.44]，提示試驗組和對照組兒童糖尿病護(hù)理措施有效率存在統(tǒng)計學(xué)差異，且各研究的發(fā)表偏倚并不明顯。敏感性分析將各項研究依次剔除，再對剩余的研究重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與未排除前相比基本相同，結(jié)果較為穩(wěn)定，研究間無異質(zhì)性且都具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 基于護(hù)理措施有效率試驗組和對照組比較

2.3.2不良事件發(fā)生率：納入的8項研究中都采用不良事件(本文不良事件包括低血糖發(fā)生、皮膚感染、酮癥酸中毒)發(fā)生率評價循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對兒童糖尿病的護(hù)理效果。結(jié)果如圖5所示，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=84%，提示各研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：P=0.01，RR和95%CI為0.26和[0.09，0.74]，據(jù)此，可以認(rèn)為試驗組和對照組兒童糖尿病護(hù)理措施不良事件發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異。敏感性分析剔除唯一一項質(zhì)量較高且研究人數(shù)最多的研究(Kassai B，2015)，結(jié)果顯示：P<0.000 01,RR和95%CI為0.19和[0.11，0.33]，與未剔除之前結(jié)果比較，顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖5 聯(lián)合護(hù)理路徑試驗組和對照組不良事件發(fā)生率比較

2.3.3家長護(hù)理滿意率：對于護(hù)理滿意率，納入的8項研究都進(jìn)行了評價，結(jié)果如圖6所示，經(jīng)異質(zhì)性檢驗：P=0.009，I2=63%，各項研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型得P=0.005，RR=1.26，95%CI[1.07,1.47]，提示兩組患者護(hù)理滿意率具有統(tǒng)計學(xué)差異，且各項研究存在一定發(fā)表偏倚。敏感性分析將95%CI跨度最大且最不穩(wěn)定(卞雅金，2017年)的一項研究剔除分析得到：P=0.003,RR和95%CI為1.18和[1.06,1.32],與未剔除之前相比，結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖6 聯(lián)合護(hù)理路徑試驗組和對照組家長護(hù)理滿意率比較

3 討論

糖尿病是一種不可根治的疾病，常被人們稱為“不死的癌癥”，傳統(tǒng)的對策就是“五駕馬車”治療，但是這種方法大多停留在理論上，臨床上很難實施[15]。現(xiàn)在糖尿病除了藥物治療之外，非藥物干預(yù)也對糖尿病患兒發(fā)揮著巨大的作用。當(dāng)前糖尿病的管理主要是經(jīng)過專業(yè)人士的指導(dǎo)學(xué)會自我護(hù)理，主動參與疾病的控制，從而較好地控制血糖，最后減輕負(fù)擔(dān)，減少患兒住院時間，改善生活質(zhì)量，所以科學(xué)實用的護(hù)理方式對糖尿病患兒血糖的管理具有重要的意義[16]。

本研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑能夠有效改善兒童糖尿病的護(hù)理效果，顯著提高護(hù)理有效率，減少酮癥酸中毒、低血糖昏迷等不良事件的發(fā)生率，提高家長的護(hù)理滿意率等。究其原因可能是循證護(hù)理強調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，尋找最佳的護(hù)理方案和行為，以患者的需求為導(dǎo)向能從根本上解決患者的問題[17]。臨床護(hù)理路徑則以時間為橫軸，以健康指導(dǎo)、檢查、用藥、治療護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育等手段為縱軸，通過集中授課、個別指導(dǎo)、家庭隨訪等方式進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教以及自我護(hù)理常識的指導(dǎo)，并將心理干預(yù)和健康教育貫穿于護(hù)理的全過程，使患兒與家屬共同參與管理，幫助患兒及其家屬參與疾病的管理[18]。以循證護(hù)理為基礎(chǔ)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑為核心，以現(xiàn)代護(hù)理觀念和循證護(hù)理觀念為指導(dǎo)，能夠結(jié)合糖尿病患兒的具體病情，對患兒的情況分階段進(jìn)行綜合分析，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行修改與補充，進(jìn)而找出一種最適合患兒的綜合護(hù)理模式[19]。

Meta分析是多個同類研究結(jié)果進(jìn)行匯總歸納，并對各項研究的效應(yīng)值進(jìn)行合并的研究過程。本研究共納入8項隨機(jī)對照試驗，但這些研究的質(zhì)量普遍都不高，在方法學(xué)上對隨機(jī)方法的選擇、操作流程、注意事項及療效的判定方面描述很少，且都沒有使用盲法，實施不夠嚴(yán)謹(jǐn)，存在實施偏倚的可能性較大，這些局限性在一定程度上限制了本研究的論證強度。