宗春光，李 軍，閆妹姝，盧冬梅，趙維川，耿學(xué)麗

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

鮑曼不動(dòng)桿菌( Acinetobacter baumannii，ABA)是一種非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌，普遍存在于自然界當(dāng)中，屬于一種比較常見的醫(yī)院感染致病菌，針對(duì)免疫力不足的患者能夠引發(fā)各種重度感染，如肺炎、腦膜炎及敗血癥[1]。ABA黏附在各類醫(yī)用材料及器械上，容易經(jīng)由已感染患者、醫(yī)護(hù)人員手部以及遭到污染的儀器等擴(kuò)大院內(nèi)傳播[2]。本文對(duì)我院連續(xù)兩年檢出的371株ABA臨床與耐藥狀況開展統(tǒng)計(jì)研究，從而給臨床防控與治療等奠定支持。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2016年1月～2017年12月期間住院患者細(xì)菌學(xué)送檢標(biāo)本。同一患者相同部位的重復(fù)菌株不計(jì)入在內(nèi)。經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書，自愿參加本研究。分離的鮑曼不動(dòng)桿菌-80 ℃保存。質(zhì)控菌株使用的是國家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心培植的銅綠假單胞菌ATCC27853以及大腸埃希菌ATCC25922。

1.2實(shí)驗(yàn)材料：本次研究使用的實(shí)驗(yàn)材料為全自動(dòng)微生物分析儀(VITEK 2 Compact型)以及與之相配套的藥敏卡、鑒定卡。根據(jù)CLSI2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。部分藥物采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行試驗(yàn)，而藥敏紙片則是由Oxoid 公司生產(chǎn)提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：針對(duì)本次研究所收集到的藥敏數(shù)據(jù)應(yīng)用的是Whonet 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌的臨床分布：ABA的科室分布最多的科室是ICU，165株(44.47%)，呼吸內(nèi)科55株(14.82%)，神經(jīng)外科43株(11.59%)，神經(jīng)內(nèi)科37株(9.97%)，其他科室71株(19.15%)。

2.2標(biāo)本來源：在收集到的371例標(biāo)本類型里面，分離率最高的為痰液，327例占88.14%，尿液17例，占4.58%，血液6例，占1.62%，其他21例，占5.66%。

2.3藥敏結(jié)果：本次研究顯示耐藥率超過90%的有三代頭孢曲松(98.5)以及氨曲南(98%)。替加環(huán)素、阿米卡星及多黏菌素B顯示較低的耐藥率，分別是14.1%、7.3%及0.5%。ABA的耐藥率見表1。

表1 371株ABA對(duì)抗菌藥物的耐藥株數(shù)及耐藥率

3 討論

ABA可以長期定植于患者呼吸道、創(chuàng)面等部位，由于其致病力低，容易被忽略。機(jī)體免疫力低下，患者病情重，存在較多的侵入性操作，禁食、創(chuàng)傷以及昏迷等，同時(shí)還會(huì)伴有相對(duì)較重的基礎(chǔ)疾病，需要使用一定劑量的廣譜抗生素，這些都為鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。更易發(fā)生肺部、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等部位鮑曼不動(dòng)桿菌的感染。其中肺炎是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要臨床表現(xiàn)，ABA感染的患者在醫(yī)院中分布最多的科室是ICU病房和呼吸科，分離率分別為44.47%和14.82%，應(yīng)引起臨床的重視。這與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道[3]一致。感染后ABA對(duì)多種抗菌藥物呈高度耐藥，本研究中耐藥率高的有頭孢曲松及氨曲南。相關(guān)報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率高，耐藥率高，多重耐藥及泛耐藥現(xiàn)象明顯[4]，患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中死亡率高達(dá)10%～43%[5]。

ABA的耐藥基因多由質(zhì)粒攜帶，很容易造成細(xì)菌之間的快速傳播。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制具體涉及：滅活酶以及鈍化酶造成抗菌藥物失活；缺失外膜蛋白以及生成細(xì)菌生物膜造成細(xì)胞膜通透性出現(xiàn)變化，進(jìn)而影響到靶位青霉素結(jié)合蛋白；細(xì)菌因促使藥物主動(dòng)外排而削弱細(xì)胞內(nèi)藥物水平等。當(dāng)前階段，碳青霉烯酶一般是以Ambler分子結(jié)構(gòu)分類法里面的B 與D類β-內(nèi)酰胺酶為主，其中D 類酶也可稱作苯唑西林酶(OXA)，為典型的D類酶，存在有絲氨酸活性位點(diǎn)，能夠水解苯唑西林。在催化機(jī)制方面，具體是于絲氨酸催化底物與酶之間產(chǎn)生共價(jià)?；虚g物。其次是脫酰化，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺環(huán)之上的C-N 連接并且水解，進(jìn)而出現(xiàn)藥物失活現(xiàn)象[6]。本研究結(jié)果顯示，在ABA感染治療中，耐藥率較低的有頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、替加環(huán)素及多黏菌素B。一般來說，舒巴坦自身的抗菌活性并不強(qiáng)，其作為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬于競爭并且不可逆類型，借助競爭β-內(nèi)酰胺酶活性中心所形成的絲氨酸能夠?qū)Ζ?內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生抑制性，確保制劑里面的β-內(nèi)酰胺類藥物不會(huì)遭到酶的破壞，于是可以起到抗菌作用[7]。ABA對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要包括外排泵和核糖體保護(hù)蛋白，然而有些機(jī)制不能限制米諾環(huán)素的抗菌活性，因此，米諾環(huán)素在避免ABA耐藥機(jī)制方面有獨(dú)特優(yōu)勢，導(dǎo)致其耐藥率較低[8-9]。

綜上所述，ABA已成為本地區(qū)醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌,給臨床治療帶來新的挑戰(zhàn)。通過本地區(qū)耐藥性分析，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免不必要的侵入性操作等,對(duì)感染控制和經(jīng)驗(yàn)用藥、從而減少交叉和多重耐藥菌株產(chǎn)生， 以避免耐藥菌株的流行，給臨床造成更大的危害具有重要意義[10]。