孟 瑤 李文志 (哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科,哈爾濱 150086)

腦卒中為當前我國中老年人群常見高危疾病，嚴重危害患者生命安全，給家庭和社會帶來沉重負擔。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，缺血性腦卒中更為常見。目前，溶栓和外科手術是治療缺血性腦卒中的常用方法，但溶栓時間窗狹窄，外科介入治療因麻醉和手術導致一系列圍術期并發(fā)癥。因此，尋找有效緩解缺血性腦卒中損傷的方法具有重要臨床意義。

1 缺血性腦卒中后免疫變化

缺血性腦卒中可引起局部炎癥性損傷，損傷后24 h內短暫激活免疫系統(tǒng)，后期隨免疫細胞耗竭及內源性調節(jié)機制活化，急性期的免疫激活轉變?yōu)槊庖咭种芠1，2]。

1.1免疫激活 缺血性腦卒中損傷后6～22 h內周圍免疫系統(tǒng)中的細胞因子、趨化因子如CXCL12及炎癥因子水平升高，機體外周免疫功能增強[3]。腦卒中損傷后，血腦屏障被破壞，腦內膠質細胞和周圍免疫細胞激活，募集至受損區(qū)域，發(fā)揮免疫調節(jié)作用[1]。

1.2免疫抑制 缺血性腦卒中損傷后96 h出現(xiàn)脾臟萎縮、淋巴細胞及炎癥因子數(shù)量減少的免疫抑制現(xiàn)象，抑制機體免疫反應，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受自身免疫反應損傷，但抗菌防御系統(tǒng)崩潰以及神經(jīng)系統(tǒng)缺陷可提高卒中后感染風險，影響患者預后[2，4]。研究表明，約30%卒中患者發(fā)生卒中后感染，最常見的為肺炎和尿路感染，其中75%卒中后感染于住院3 d后被診斷，表明免疫抑制在腦卒中患者中起關鍵作用，是影響腦卒中患者臨床預后的主要并發(fā)癥，也是腦卒中高死亡率的重要原因[5，6]。因此，減緩卒中后免疫抑制是改善缺血性腦卒中預后的重要方向。

缺血性腦卒中通過過度激活應激通路，包括下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic pituitary adrenal,HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)誘導免疫抑制[7]。研究表明，腦卒中后患者兒茶酚胺和皮質醇水平與卒中后感染發(fā)生率呈正相關[8]。Wong等[9]認為，激活免疫反應或阻斷應激通路可恢復免疫功能，防止感染，縮短腦卒中患者恢復期。隨抗生素耐藥性問題日益嚴重，通過免疫調節(jié)治療缺血性腦卒中后免疫抑制具有前景。

1.3免疫系統(tǒng)變化機制 缺血性腦卒中損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過復雜的體液和神經(jīng)通路引發(fā)免疫功能變化，包括SNS、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和HPA軸[10]。缺血性腦卒中引發(fā)炎癥損傷后，腎上腺素能神經(jīng)末梢過度活化，誘導SNS活化，腎上腺髓質和神經(jīng)末梢分泌兒茶酚胺，作用于免疫細胞β-腎上腺素能受體，降低炎癥因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平，提高抗炎因子如IL-10表達[11]。同時，迷走神經(jīng)被刺激，促進去甲腎上腺素釋放，激活膽堿能抗炎途徑，調節(jié)大腦和全身炎癥反應[12]。下丘腦感知促炎癥細胞因子產(chǎn)生，分泌過量糖皮質激素，影響T細胞功能，減少干擾素(interferon，IFN)-γ產(chǎn)生并誘導細胞凋亡，同時影響單核細胞功能，促進IL-10分泌[13]。

2 SIRT1蛋白

沉默信息調節(jié)因子(silent information regulator，SIRT1)是依賴煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)的Ⅲ類組蛋白去乙?；福谌毖阅X卒中損傷中起免疫調節(jié)作用。

2.1SIRT1的免疫調節(jié)作用 SIRT1蛋白通過去乙酰化關鍵轉錄因子直接調控免疫應答，同時通過代謝途徑間接調控免疫應答，在炎癥反應中發(fā)揮免疫調節(jié)作用，減緩免疫抑制。

2.1.1SIRT1的直接免疫調控途徑 SIRT1作用于去乙?；庖邞鹜飞系年P鍵因子，通過免疫通路直接調控免疫應答。SIRT1可負調節(jié)NF-κB轉錄，促進NF-κB家族蛋白RelB表達，誘導IκBα基因表達，抑制NF-κB/p65活化以減少炎癥因子產(chǎn)生[14]。SIRT1可通過去乙酰化酶作用抑制激活蛋白-1(AP-1)轉錄活性，下調其靶基因環(huán)氧合酶-2(COX-2)表達，減少炎癥反應[15]。SIRT1抑制趨化因子受體CCR6表達，進而阻止巨噬細胞浸潤于炎癥組織[16]。

2.1.2SIRT1的間接免疫調控途徑 SIRT1蛋白可作為代謝傳感器，通過作用于免疫細胞的代謝途徑在先天性和適應性免疫應答中發(fā)揮作用[17]。

SIRT1通過缺氧誘導因子(hypoxia inducible factor，HIF)-1α誘導的糖酵解代謝抑制骨髓來源的抑制細胞(marrow derived suppressor cells,MDSCs)的功能和分化，SIRT1缺乏可增強M1型MDSC的糖酵解活性并降低M2型MDSC的糖酵解活性，進而影響先天性免疫細胞的激活，調節(jié)免疫應答[18]。

SIRT1通過依賴mTOR-HIF1α的糖酵解途徑在CD4+T細胞中調節(jié)Th9細胞分化，從而負調控IL-9產(chǎn)生，SIRT1蛋白與B細胞和T細胞的分化和功能密切相關，調節(jié)B細胞和T細胞介導的適應性免疫應答[19]。

2.1.3SIRT1與免疫抑制 SIRT1蛋白對免疫抑制具有調節(jié)作用。SIRT1可介導小鼠Foxp3賴氨酸的乙酰化位點發(fā)生去乙?；?，影響Foxp3蛋白功能和穩(wěn)定性[20]。Foxp3由調節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Treg)表達，機體發(fā)生免疫抑制時，Treg細胞可限制針對自身抗原的免疫應答。

2.2缺血性腦卒中SIRT1的作用機制 腦缺血再灌注損傷中，SIRT1具有神經(jīng)保護作用，通過多種信號通路保護神經(jīng)系統(tǒng)[21]。

SIRT1在缺血性腦卒中損傷中起抗炎、抗凋亡作用。Hernandez-Jimenez等[22]認為抑制SIRT1可加劇腦缺血性損傷，由p53和NF-κB乙酰化介導炎癥損傷和細胞凋亡。Yan等[23]在腦缺血再灌注損傷中發(fā)現(xiàn)高壓氧治療具有神經(jīng)保護作用，與SIRT1抑制細胞凋亡相關，SIRT1使抑制細胞凋亡的B淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，BCL-2)表達提高，細胞凋亡因子caspase3表達降低。

SIRT1在缺血性腦卒中損傷中起抗氧化應激作用，在腦缺血再灌注損傷中產(chǎn)生大量自由基引發(fā)神經(jīng)毒性，誘導氧化應激產(chǎn)生，加劇腦損傷[24]。白藜蘆醇是常見的SIRT1激動劑，Shin等[25]發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇可促進SIRT1、PGC1α表達，誘導下游超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)2等抗氧化酶生成，起抗氧化應激損傷作用。Koronowski等[26]發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇預處理激活SIRT1，下調線粒體解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)表達，上調腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，提高大腦對缺血的耐受性，保護大腦免受損傷。

SIRT1在缺血性腦卒中損傷中起DNA修復作用。Jeong等[27]發(fā)現(xiàn)Ku70作為多功能DNA修復蛋白之一，通過與斷裂的DNA末端結合觸發(fā)DNA修復途徑，而局灶性腦缺血損傷后Ku70蛋白表達降低，修復過程被阻礙，SIRT1可調節(jié)Ku70乙酰化從而調節(jié)DNA修復。

SIRT1在缺血性腦卒中損傷中起維持腦血流、調節(jié)能量代謝及誘導自噬作用。Hattori等[28]發(fā)現(xiàn)SIRT1可使內皮細胞一氧化氮合成酶(eNOS)去乙?；?，激活eNOS-NO系統(tǒng)，介導腦血管保護，在大腦低灌注狀態(tài)下維持腦血流。Guo等[29]發(fā)現(xiàn)上調SIRT1表達，促進AMP依賴的蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)活化，AMPK作為主要的能量代謝調節(jié)因子可進一步調節(jié)機體能量消耗，促進神經(jīng)元存活并減輕大腦缺血性損傷。Wang等[30]發(fā)現(xiàn)在腦缺血期間，由SIRT1介導的煙酰胺磷酸核糖轉移酶(NAMPT)可調節(jié)mTOR-S6K1信號傳導途徑從而誘導自噬，適度的自噬可促進神經(jīng)元存活。

在缺血性腦卒中損傷中，SIRT1作為保護性介質，通過多條信號通路減輕腦卒中損傷，緩解患者預后。Chen等[31]發(fā)現(xiàn)SIRT1通過AMPK-PGC1通路使線粒體活性氧(reactive oxygen species，ROS)產(chǎn)生增加，導致血腦屏障通透性降低，血腦屏障紊亂，引發(fā)腦水腫，導致缺血性腦卒中后神經(jīng)功能障礙和死亡，與既往研究結論相反。因此，SIRT1對缺血性腦卒中的作用仍需進一步研究，尤其是SIRT1對卒中后免疫抑制的作用。

3 小結與展望

缺血性腦卒中損傷后，免疫功能發(fā)生變化，卒中后免疫抑制增加患者感染風險，導致致死率升高。因此，緩解缺血性腦卒中后免疫抑制、恢復患者免疫功能具有臨床應用前景。本課題組近年對缺血性腦卒中損傷神經(jīng)功能保護方面做了一系列相關研究，通過電針(electroacupuncture，EA)干預治療，證實EA可調節(jié)自主神經(jīng)，并進一步說明副交感神經(jīng)活化是EA發(fā)揮神經(jīng)保護作用的重要途徑[32，33]。目前課題組的研究主要集中于EA對缺血性腦卒中后免疫抑制的作用，SIRT1作為免疫調節(jié)治療腦卒中的靶點，在缺血性腦卒中損傷中發(fā)揮神經(jīng)保護作用，但仍需進一步驗證。