曹志斌，鐘玲，吳澤兵

2016年6月，伴隨著《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[1]（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見）的出臺(tái)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到了國(guó)家戰(zhàn)略層面，也被寄予了改善醫(yī)患關(guān)系、推進(jìn)分級(jí)診療的厚望。家庭醫(yī)生簽約的目的是為了實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，這體現(xiàn)了政府對(duì)于廣大人民群眾的關(guān)懷。指導(dǎo)意見中提出，到2020年力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋[2]。然而要想實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，必須以堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療信息平臺(tái)為基礎(chǔ)。我國(guó)目前醫(yī)療信息系統(tǒng)覆蓋率較高，但是在已經(jīng)投入使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)中仍然存在著較大的城鄉(xiāng)、地域差異，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[3]；且醫(yī)療信息系統(tǒng)之間信息溝通不暢[4]。筆者作為一名一線全科醫(yī)生，深切地體會(huì)到了信息系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)生和患者雙方的重要性。只有智能且互聯(lián)的醫(yī)療信息系統(tǒng)才能提高醫(yī)護(hù)工作效率，把節(jié)省下來的時(shí)間放在患者身上，從而讓診療服務(wù)回歸看病的本質(zhì)。伴隨著科技的進(jìn)步，人們能越來越多地看到新技術(shù)融入到社區(qū)的信息系統(tǒng)之中，比如語(yǔ)音識(shí)別與電子病歷的結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)與信息系統(tǒng)的結(jié)合、生物特征識(shí)別與信息系統(tǒng)的結(jié)合等[5-10]。本文從一線全科醫(yī)生的視角對(duì)簽約過程中遇到的問題以及自己的思考進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

1 簽約過程中遇到的問題及思考

1.1 非醫(yī)療事務(wù)繁雜 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的健康檔案為例。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)深圳社康中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)雖然足夠靈活，但是缺乏與相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)通?；颊邅砭驮\時(shí)均需要完善健康檔案，其中需要填寫的一部分非醫(yī)療信息比如家庭聯(lián)系人的姓名、手機(jī)號(hào)碼、精確到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籍貫、精確到門牌號(hào)的現(xiàn)住址等均需要醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)提問后手動(dòng)錄入系統(tǒng)，全部完成大約需要5 min。這樣就導(dǎo)致患者在取號(hào)時(shí)需要排一次時(shí)間比較長(zhǎng)的隊(duì)，取到號(hào)之后要第2次排隊(duì)等候就診，醫(yī)生問診后需要做化驗(yàn)檢查的患者在交化驗(yàn)費(fèi)的時(shí)候需要第3次排隊(duì)，抽血化驗(yàn)時(shí)需要第4次排隊(duì)，診療完成后繳費(fèi)取藥需要第5次排隊(duì)。較長(zhǎng)的排隊(duì)時(shí)間和較多的非醫(yī)療事務(wù)極大地降低了患者的就診體驗(yàn)，經(jīng)常會(huì)有患者因此產(chǎn)生不滿，反問道：“如果我不知道這些信息就不給看病了嗎？我是來看病的，不是來被查戶口的”。對(duì)于隱私泄露的擔(dān)憂、對(duì)于信息的重復(fù)錄入已經(jīng)成為了醫(yī)護(hù)人員和患者沉重的負(fù)擔(dān)[11]。

理想情況下如何才能解決這樣的問題呢，例如有些城市的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)是和政府的戶政系統(tǒng)相連的，就診的患者只需要刷身份證取號(hào)排隊(duì)就可以了，不需要在非醫(yī)療問題上花費(fèi)過多時(shí)間[12]，醫(yī)護(hù)人員只需要詢問和醫(yī)療、病情相關(guān)的問題。這樣不但減少了患者排隊(duì)時(shí)間，同時(shí)也為社康中心樹立更加專業(yè)的形象，提高患者的就診體驗(yàn)，改善醫(yī)患關(guān)系。

1.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)碎片化 所謂醫(yī)療數(shù)據(jù)碎片化，是指醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)獲取的過程不順暢，缺乏客觀化的流程，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不通暢，不共享，缺乏反饋機(jī)制[3-4]。在患者就診過程中常存在這樣的現(xiàn)象，患者進(jìn)入診室開始就診，被問到目前的體溫、身高、體質(zhì)量、血壓、脈搏等身體基本情況時(shí)基本只有兩種選擇，第一種是如果沒有明顯異常的情況下大體說一下，雖然節(jié)省時(shí)間，但是數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，有可能會(huì)影響下一步的診斷和診療；另外一種選擇就是醫(yī)生囑咐患者去找護(hù)士測(cè)量自己身體的各項(xiàng)指標(biāo)，這樣做的結(jié)果是會(huì)獲得比較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但是會(huì)增加診療時(shí)間，影響診療秩序，降低患者的就診體驗(yàn)。在深圳地區(qū)社康中心日均約50例以上患者的門診量下，僅是手動(dòng)輸入各項(xiàng)生命體征和化驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間加起來也會(huì)是一個(gè)非?？捎^的數(shù)字，影響了接診效率。

筆者對(duì)于上述過程中醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)獲取的流程的優(yōu)化的想法為：每個(gè)人身體指標(biāo)的變化往往能為疾病的診斷提供很多線索，為了提高效率，最佳辦法是在問診前完成這些數(shù)據(jù)的收集，并錄入系統(tǒng)，當(dāng)然為了提高準(zhǔn)確度，應(yīng)該盡量減少人為參與。得益于我國(guó)物聯(lián)網(wǎng)、工業(yè)和5G技術(shù)的突飛猛進(jìn)，實(shí)現(xiàn)無感式人體數(shù)據(jù)測(cè)量、記錄和傳輸并不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的困難。后文將會(huì)對(duì)可以利用的技術(shù)進(jìn)行介紹。通過對(duì)多種技術(shù)的組合應(yīng)用，患者可以在最短的時(shí)間內(nèi)通過接入物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療設(shè)備精確測(cè)量自己身體的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，這些醫(yī)療設(shè)備通過對(duì)患者的生物特征如指紋進(jìn)行識(shí)別，最后將所測(cè)數(shù)據(jù)存入個(gè)人數(shù)據(jù)庫(kù)并同步更新到社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)生端，從而實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)身體數(shù)據(jù)的一站式無感測(cè)量、記錄和傳輸，最終提高醫(yī)生的效率，提升患者的就診體驗(yàn)。

本文創(chuàng)新點(diǎn)與局限性：

創(chuàng)新點(diǎn)：（1）以一線全科醫(yī)生的視角對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了比較客觀的描述，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問題以及可以優(yōu)化改善的流程進(jìn)行了分析。（2）從醫(yī)護(hù)人員的角度探討了何種新技術(shù)對(duì)提升醫(yī)務(wù)人員工作效率、提升患者就診體驗(yàn)的幫助更大，以及新技術(shù)如何融入社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)之中。

局限性：（1）缺乏數(shù)據(jù)的支持，后續(xù)的研究會(huì)加入患者整個(gè)就診流程中每個(gè)過程所需要的時(shí)間，并與優(yōu)化流程或者融入新技術(shù)后每個(gè)過程所需要的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，從而增強(qiáng)說服力。

1.3 關(guān)于電子病歷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互通

1.3.1 關(guān)于電子病歷 目前臨床上使用電子文字病歷來記錄自己的醫(yī)療行為已經(jīng)非常普遍，但是目前的電子病歷系統(tǒng)仍然存在著很多不足。首先是電子病歷的效率不夠高：醫(yī)生在問診患者的病情后，需要再次手動(dòng)錄入剛才問診的內(nèi)容，并進(jìn)行整理，對(duì)患者的健康教育和一些風(fēng)險(xiǎn)的告知需要重復(fù)手動(dòng)錄入，這就造成了重復(fù)勞動(dòng)和效率低下。其次是電子病歷不夠客觀、缺乏人文關(guān)懷：目前醫(yī)患關(guān)系緊張，很多醫(yī)生不得不通過非常完善的病歷來保護(hù)自己，但是受限于診療量和診療時(shí)間，完美的病歷和完美的診斷治療不可兼得，不管是選擇前者還是選擇后者，均會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方造成傷害。在人文關(guān)懷上以健康教育處方為例，每張SOAP的最后會(huì)有比較長(zhǎng)的一段健康教育處方，然而很多時(shí)候這些健康教育處方只能停留于紙上，而不是變成醫(yī)生富有溫度的關(guān)懷和語(yǔ)言去溫暖患者的心靈，那這樣的健康教育處方有多少實(shí)際的意義呢？全科醫(yī)生區(qū)別于?？漆t(yī)生的重要一點(diǎn)就是全科醫(yī)療的模式是生物-心理-社會(huì)模式[13]，全科醫(yī)生對(duì)于患者本身的關(guān)注應(yīng)該更勝于對(duì)疾病的關(guān)注，而全科醫(yī)生踐行全科理念的重要方式之一就是對(duì)患者的關(guān)懷和傾聽，緩解患者的病痛，減少患者的擔(dān)憂。

那全科醫(yī)生該如何解決這種寫得多、說得少的情況呢？在語(yǔ)音技術(shù)日益成熟的今天，語(yǔ)音病歷或許是一種解決方案[5-6]。醫(yī)生問診的過程將會(huì)被客觀地記錄下來，這其中包括語(yǔ)音及語(yǔ)音所轉(zhuǎn)換的文字。醫(yī)生只需要認(rèn)真地問診，傾聽患者的問題和擔(dān)憂，向患者解釋各種體格檢查和化驗(yàn)指標(biāo)的意義，然后做出診斷并解釋做出該診斷的理由，接著開具處方，解釋處方每種藥物的功效以及服用方法、注意事項(xiàng)，最后對(duì)患者的飲食、生活習(xí)慣、健康理念進(jìn)行指導(dǎo)。一切與患者的交流均是通過富有溫度的語(yǔ)言來進(jìn)行，患者將會(huì)感受到醫(yī)生的關(guān)懷，而不是病歷上冷冰冰的文字，患者的就診體驗(yàn)將會(huì)極大提高。與此同時(shí)，全科醫(yī)生也得到了一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)生優(yōu)秀與否的客觀工具。相比于病歷抽檢情況和論文發(fā)表情況來評(píng)價(jià)醫(yī)生的診療能力是否優(yōu)秀，對(duì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生診療過程錄音的抽檢評(píng)價(jià)將會(huì)更加客觀全面，也將促進(jìn)醫(yī)生朝著一個(gè)能看好病、愿意關(guān)懷患者的方向發(fā)展。當(dāng)然，對(duì)于那些優(yōu)秀的醫(yī)生的診療錄音資料也會(huì)在不侵犯患者隱私的前提下成為年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)的寶貴財(cái)富。令人高興的是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始了這方面的探索[14]，并被證明可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的診療效率。雖然受限于電子簽名、信息安全等原因沒有得到廣泛推廣，但是隨著這些問題逐漸被解決，相信語(yǔ)音病歷將會(huì)成為主流。

1.3.2 關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互通 目前所使用的電子病歷系統(tǒng)存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)信息溝通不暢的問題。以一個(gè)剛來深圳、長(zhǎng)期服用降壓藥物的血壓患者為例。當(dāng)患者來到社康中心以后，其既往資料是空白的，醫(yī)生問診時(shí)需要問到高血壓確診的時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服用過的藥物、正在服用的藥物、血壓控制的情況、既往病史、過敏史、手術(shù)史等，而這些重要的資料均來源于患者自己的記憶，難以確保其準(zhǔn)確性和客觀性。而該患者最初始的資料可能正在某家或某幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電腦硬盤上“沉睡”，并且很有可能永遠(yuǎn)不會(huì)被“激活”。以上情況將會(huì)隨著該患者每次更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)而重復(fù)上演，患者不得不一次又一次地回憶那些自己并不是很確定的病史。因?yàn)獒t(yī)療信息系統(tǒng)的不連通，形成了一座座信息孤島，原本可以創(chuàng)造更大價(jià)值的數(shù)據(jù)卻在硬盤上“沉睡”。

那么有什么辦法解決上述問題呢，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)做出了較好示范，那就是全國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)[15]。不管患者在全國(guó)的任何一家注冊(cè)過的公立或者私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生均能在患者的授權(quán)下獲得患者既往的病史、用藥史、化驗(yàn)檢查結(jié)果等資料。那么患者每一次就診的診斷就成為了客觀的病史、每一次化驗(yàn)結(jié)果均可以準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行前后對(duì)比。這樣就省去了患者不斷回憶各種資料的麻煩，也免去了醫(yī)生對(duì)于資料不準(zhǔn)確的擔(dān)心。當(dāng)然，這樣的系統(tǒng)也會(huì)促使醫(yī)生更加慎重地去對(duì)待自己的診斷，讓自己的診斷和處方更加規(guī)范。對(duì)于科研來說，更加準(zhǔn)確的診斷和處方、更加精確客觀的化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、更加龐大的數(shù)據(jù)量，均會(huì)提升科研的質(zhì)量和可信度。早在2010年天津醫(yī)科大學(xué)就在其附屬的6所醫(yī)院中進(jìn)行了區(qū)域醫(yī)療共享信息平臺(tái)的嘗試，并且實(shí)現(xiàn)了一部分信息的實(shí)時(shí)互通[14]。至今，越來越多的機(jī)構(gòu)和學(xué)者投身到了區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)的研究中，相信很快人們將會(huì)擁有真正信息互通的醫(yī)療信息共享平臺(tái)。

2 解決上述問題所需的技術(shù)

2.1 物聯(lián)網(wǎng)與生物特征識(shí)別 物聯(lián)網(wǎng)模塊加持下的醫(yī)療設(shè)備將會(huì)更加智能和便捷[7-8]。相較于很多智能家居通過手環(huán)識(shí)別用戶身份，筆者認(rèn)為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于用戶身份的識(shí)別應(yīng)該更傾向于使用用戶的生物特征識(shí)別，這主要是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)性較強(qiáng)的患者中老年人和兒童較多。人體生物特征識(shí)別如人臉識(shí)別、指紋識(shí)別、聲紋識(shí)別、虹膜識(shí)別的技術(shù)已經(jīng)十分成熟[9]，各大廠商均有自己的解決方案。生物特征識(shí)別與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備的結(jié)合將會(huì)使患者就診時(shí)實(shí)現(xiàn)無感獲取自己身體的各項(xiàng)指標(biāo)，在不知不覺中建立自己的個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫(kù)，為以后的就醫(yī)創(chuàng)造方便。

2.2 區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái) 目前我國(guó)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的醫(yī)療信息平臺(tái)多種多樣，互不相通，甚至同一家醫(yī)院內(nèi)院本部與下屬社康中心的醫(yī)療信息互不共享。對(duì)于信息孤島這個(gè)問題，不僅我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，其他國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣存在。美國(guó)在2004年提出在10年內(nèi)推行統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，截至2010年，全美國(guó)60%以上的醫(yī)院已經(jīng)在使用這個(gè)系統(tǒng)[16]。目前美國(guó)英特爾、IBM、谷歌、微軟等公司正在研發(fā)新的醫(yī)療信息化技術(shù)。相較于美國(guó)，我國(guó)的情況可能更加復(fù)雜。深圳作為中國(guó)的科創(chuàng)之城，在高新技術(shù)方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，而且伴隨著國(guó)家戰(zhàn)略推動(dòng)粵港澳大灣區(qū)的建設(shè)，提出在2035年大灣區(qū)的醫(yī)療水平要達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，打造智慧城市群。在政策的支持下，或許深圳可以順勢(shì)推動(dòng)大灣區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)[17]，為以后全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)積累經(jīng)驗(yàn)、打下基礎(chǔ)[10，18]?？梢栽O(shè)想，如果一個(gè)14億人口的大國(guó)建成了這樣信息互通的平臺(tái)，將會(huì)有海量的數(shù)據(jù)被記錄下來，在大數(shù)據(jù)的加持下，我國(guó)在醫(yī)療健康領(lǐng)域各種標(biāo)準(zhǔn)的制定上將會(huì)擁有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)擁有世界影響力。同時(shí)在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)療相關(guān)人工智能產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也會(huì)更加蓬勃。

3 總結(jié)與展望

本文以一線全科醫(yī)生的視角論述了家庭醫(yī)生簽約過程中所遇到的各種問題，并探討了可能的解決辦法，總結(jié)起來有以下幾個(gè)重點(diǎn)：（1）醫(yī)療信息平臺(tái)：這其中包括了前文所述的個(gè)人信息獲取、掛號(hào)、語(yǔ)音病歷、收費(fèi)、診療信息共享、個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫(kù)等?？梢钥偨Y(jié)為軟件方面。（2）物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備：這其中包括物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息獲取設(shè)備和人體生物特征識(shí)別設(shè)備。這兩者的結(jié)合可以總結(jié)為硬件方面。

相信未來的某一天在醫(yī)療信息共享平臺(tái)以及新技術(shù)的加持下，醫(yī)療將會(huì)回歸看病和照顧的本質(zhì)；各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和錄入均會(huì)由智能互聯(lián)的醫(yī)療終端完成；醫(yī)護(hù)人員的絕大部分精力均能放到患者的身上，再也不用被和患者無關(guān)的事務(wù)困擾；對(duì)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)指標(biāo)將會(huì)更加客觀；科研數(shù)據(jù)和結(jié)果將會(huì)更加準(zhǔn)確可信。

作者貢獻(xiàn)：曹志斌、鐘玲負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、總體把控；吳澤兵進(jìn)行本文的修訂、質(zhì)量把控；曹志斌對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。