劉 玥，龐 茉，郭宇萌，石 磊，魏苗苗，金藝鵬

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

眼瞼是一種特殊的被皮組織，特殊之處在于其具有特化的眼部結(jié)構(gòu)，例如睫毛、瞼板腺、結(jié)膜等。眼瞼最重要的功能是保護(hù)眼球。當(dāng)眼瞼出現(xiàn)病變時(shí)，一方面可能會(huì)引起皮膚病相似的病理反應(yīng)，另一方面可能會(huì)對(duì)眼部造成損傷，甚至是嚴(yán)重疼痛、致盲的疾病。眼瞼內(nèi)翻是犬貓常見(jiàn)的一種眼瞼疾病，病因通常是原發(fā)性結(jié)構(gòu)異常，或疼痛繼發(fā)眼瞼痙攣，也可能與眼球位置或大小的變化有關(guān)。貓的眼瞼內(nèi)翻相對(duì)較少，筆者曾參與1例貓雙側(cè)下眼瞼內(nèi)翻病例診療，介紹如下。

1 基本信息

折耳貓，2歲，雄性已去勢(shì)，體重6.5 kg。

2 病史

因患貓近日左眼分泌物增多、羞明，主人帶其來(lái)本院就診。主人曾自行使用抗生素眼藥(泰樂(lè)菌素)及抗病毒眼藥(更昔洛韋)，未見(jiàn)明顯改善?；钾埦駹顟B(tài)、飲食、大小便未見(jiàn)明顯異常。

3 診斷及治療方案

初次眼科檢查提示患貓左下眼瞼輕度內(nèi)翻，使用眼表局麻藥后眼瞼形態(tài)自行恢復(fù)正常。熒光素染色可見(jiàn)左眼淺層角膜潰瘍。其他檢查項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常。因此，懷疑角膜潰瘍疼痛繼發(fā)眼瞼痙攣，導(dǎo)致眼瞼內(nèi)翻。使用抗生素眼藥(鹽酸土霉素、硫酸多黏菌素B、泰樂(lè)菌素)及抗病毒眼藥(更昔洛韋)治療1周。

1周后復(fù)查時(shí)，患貓雙眼下眼瞼重度內(nèi)翻(見(jiàn)中插彩版圖1)，使用眼表局麻藥后眼瞼仍舊內(nèi)翻(見(jiàn)中插彩版圖2)。熒光素染色可見(jiàn)雙眼淺層角膜潰瘍，左眼壞死性角膜炎伴新生血管(見(jiàn)中插彩版圖3)。其他檢查項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常。因此，懷疑眼瞼內(nèi)翻繼發(fā)角膜潰瘍。準(zhǔn)備手術(shù)治療，即雙側(cè)眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，左眼角膜板層切除術(shù)，左眼第三眼瞼遮蓋。同時(shí)配合眼表抗生素藥物治療。

4 手術(shù)治療

在未給予任何全身性鎮(zhèn)靜、麻醉藥物，同時(shí)僅對(duì)患貓輕度保定的情況下，使用眼表局麻藥后，評(píng)估雙側(cè)眼瞼需要切除的范圍，并使用標(biāo)記筆記錄(見(jiàn)中插彩版圖4)?；钾埪樽砗笫褂妹藓炃宄p側(cè)角膜潰瘍周?chē)氖杷缮掀そM織。進(jìn)行常規(guī)眼部外科準(zhǔn)備。采用Celsus-Hotz技術(shù)矯正雙側(cè)下眼瞼內(nèi)翻(見(jiàn)中插彩版圖5)。左眼角膜壞死病灶在眼科顯微鏡下進(jìn)行板層切除術(shù)(見(jiàn)中插彩版圖6)，并使用第三眼瞼遮蓋保護(hù)角膜(見(jiàn)中插彩版圖7)。

5 后續(xù)回訪

術(shù)后第1周，雙眼下眼瞼形態(tài)正常。拆除左眼第三眼瞼遮蓋，熒光素染色陰性，潰瘍完全愈合。

術(shù)后第2周，雙眼下眼瞼形態(tài)正常。拆除眼瞼縫線。見(jiàn)中插彩版圖8。

術(shù)后第5周，雙眼下眼瞼形態(tài)正常。

6 討論

眼瞼是保護(hù)眼球的重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)襯的瞼結(jié)膜平滑的貼合于眼球前部的角膜及球結(jié)膜上。眼瞼內(nèi)翻是犬貓最常見(jiàn)的眼瞼疾病之一，它是指眼瞼向內(nèi)卷曲，導(dǎo)致眼瞼外側(cè)的皮膚、毛發(fā)朝向眼表，刺激角膜、結(jié)膜，引起動(dòng)物眼部疼痛、角膜結(jié)膜炎，甚至角膜潰瘍等疾病。眼瞼內(nèi)翻通常是由于原發(fā)性眼瞼結(jié)構(gòu)異常，有一定品種遺傳性，常見(jiàn)于幼齡動(dòng)物和青年動(dòng)物，稱(chēng)為原發(fā)性或結(jié)構(gòu)性眼瞼內(nèi)翻[1-3]。該病也可能是繼發(fā)性的，由于眼部疼痛，導(dǎo)致眼瞼眼輪匝肌痙攣，繼發(fā)眼瞼內(nèi)翻；或手術(shù)、損傷后形成的眼瞼瘢痕，導(dǎo)致眼瞼形態(tài)變化；也可能與眼球大小、位置，頰面部組織形態(tài)異常有關(guān)[1-2]。繼發(fā)性眼瞼內(nèi)翻也稱(chēng)獲得性眼瞼內(nèi)翻，其中疼痛繼發(fā)性眼瞼內(nèi)翻相對(duì)常見(jiàn)。按內(nèi)翻的程度也可分為輕度、中度、重度。不同類(lèi)型、程度的眼瞼內(nèi)翻，其治療原則不盡相同。檢查診斷時(shí)務(wù)必鑒別診斷眼瞼內(nèi)翻的病因或類(lèi)型，以便合理的制定最佳治療方案。

6.1 眼瞼內(nèi)翻的診斷 通過(guò)常規(guī)眼科檢查，臨床醫(yī)生通常可以通過(guò)眼瞼形態(tài)的改變很容易診斷出眼瞼內(nèi)翻，并且可發(fā)現(xiàn)其他眼部異常，如角膜潰瘍、結(jié)膜炎等。但在臨床診療中更重要也相對(duì)較為困難的是了解該病的病理過(guò)程，進(jìn)而區(qū)分眼瞼內(nèi)翻的病因和類(lèi)型。原發(fā)結(jié)構(gòu)性眼瞼內(nèi)翻通常會(huì)因倒睫引起眼表疼痛，導(dǎo)致眼瞼內(nèi)翻加重；而疼痛繼發(fā)性眼瞼內(nèi)翻通常不會(huì)導(dǎo)致永久性眼瞼結(jié)構(gòu)異常。那么當(dāng)在沒(méi)有鎮(zhèn)靜、麻醉，僅輕度保定的情況下，使用眼部局部麻醉劑時(shí)，并不會(huì)改變眼周肌肉張力所形成的自然眼瞼形態(tài)，但可消除眼部疼痛。此時(shí)，原發(fā)結(jié)構(gòu)性眼瞼內(nèi)翻會(huì)隨著疼痛解除，眼瞼內(nèi)翻緩解，但仍舊有內(nèi)翻表現(xiàn)；而疼痛繼發(fā)性眼瞼內(nèi)翻會(huì)隨著疼痛解除，眼瞼內(nèi)翻自行恢復(fù)為正常眼瞼形態(tài)。

該病例先后進(jìn)行了2次眼科檢查，依據(jù)上述原理，做出了2種不同的診斷。推測(cè)可能導(dǎo)致這樣結(jié)果的原因如下：患貓的病程可能處于發(fā)展初期，患貓的眼瞼內(nèi)翻處于間歇性狀態(tài)。因此在初次眼科檢查時(shí)，若貓?jiān)跈z查時(shí)情緒緊張，可能眼瞼內(nèi)翻不明顯或較容易恢復(fù)。那么，臨床醫(yī)生可以通過(guò) “人為內(nèi)翻”試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證：人為牽拉皮膚形成眼瞼內(nèi)翻，觀察動(dòng)物，若在一次眨眼后眼瞼自行恢復(fù)正常，則為正常；若仍舊內(nèi)翻，則提示眼瞼內(nèi)翻[1]。第2次眼科檢查時(shí)，患貓的眼瞼內(nèi)翻已經(jīng)穩(wěn)定持續(xù)，便可通過(guò)常規(guī)眼科檢查做出診斷，推測(cè)患貓眼瞼內(nèi)翻的病因可能與肥胖、頰面部組織過(guò)多相關(guān)。

6.2 眼瞼內(nèi)翻的治療 制定治療方案時(shí)，首先要考慮的因素是眼瞼內(nèi)翻的程度是否還會(huì)發(fā)生變化。對(duì)于疼痛繼發(fā)痙攣性眼瞼內(nèi)翻的病例，當(dāng)疼痛的病因解除后，眼瞼內(nèi)翻可能隨之消失；原發(fā)結(jié)構(gòu)性眼瞼內(nèi)翻的病例，當(dāng)動(dòng)物頭面部未發(fā)育完全時(shí)，動(dòng)物眼瞼內(nèi)翻的程度通常隨時(shí)間改變。而原發(fā)結(jié)構(gòu)性眼瞼內(nèi)翻的病例，當(dāng)動(dòng)物頭面部已發(fā)育完全時(shí)(通常為動(dòng)物1.5～2歲時(shí))，眼瞼內(nèi)翻的程度通常不再變化。對(duì)于仍可能變化的眼瞼內(nèi)翻病例，可以考慮暫時(shí)性眼瞼內(nèi)翻矯正，配合眼表局部藥物治療，同時(shí)積極治療原發(fā)疼痛性眼病[4-5]。若眼瞼內(nèi)翻程度已穩(wěn)定，輕度內(nèi)翻時(shí)可考慮局部CO2激光切除[6]、皮下注射透明質(zhì)酸等方法[7]；但若眼瞼內(nèi)翻程度已穩(wěn)定，重度內(nèi)翻時(shí)則可考慮切除式手術(shù)，例如Celsus-Hotz技術(shù)，并配合眼表局部藥物治療。

對(duì)于切除式手術(shù)，需要強(qiáng)調(diào)的一些治療原則如下：(1)務(wù)必在沒(méi)有鎮(zhèn)靜、麻醉，同時(shí)輕度保定的情況下使用眼表局麻藥，消除疼痛導(dǎo)致的內(nèi)翻加重，以便準(zhǔn)確評(píng)估切除范圍；(2)矯正不足優(yōu)于矯正過(guò)度，因?yàn)槌C正不足時(shí)二次手術(shù)與原手術(shù)類(lèi)似，但矯正過(guò)度造成眼瞼外翻的整復(fù)技術(shù)難度大；(3)術(shù)后5～7 d，通常組織水腫會(huì)逐漸消除，可在此時(shí)初步評(píng)估矯正后的眼瞼形態(tài)；(4)若考慮二次手術(shù)，最好等到術(shù)后4～6周，此時(shí)組織完全收縮、瘢痕形成，可進(jìn)行最終評(píng)估。

該病例第2次眼科檢查時(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)檢查流程及治療原則執(zhí)行，疾病轉(zhuǎn)歸良好。綜上所述，對(duì)于眼瞼內(nèi)翻的病例，當(dāng)我們明確眼瞼內(nèi)翻的類(lèi)型，制定出最優(yōu)的治療方案，嚴(yán)格遵循治療原則，通常預(yù)后良好。